腦梗死的CISS分型與臨床特點研究

河北聯(lián)合大學碩士學位論文選題報告腦梗死CISS分型與臨床特點研究學號：×××××××××姓名：×××指導教師：×××副教授協(xié)助導師：×××高級工程師學科名稱：×××××××××研究方向：××××××××××××學院年月日

THESTUDYOFTHECHINESEISCHEMICSTROKESUBCLASSIFICATONANDTHECLINICALFEATURESOFACUTECEREBRALINFARCTIONCandidate:MACROBUTTONNoMacro點擊輸入英文姓名Supervisor:MACROBUTTONNoMacro點擊輸入英文姓名Major:MACROBUTTONMACROBUTTONMACROBUTTONMACROBUTTONGOTOBUTTONMACROBUTTONAcceptAllChangesShown點擊輸入專業(yè)英文名稱CollegeofMACROBUTTONAcceptAllChangesShown學院英文名稱HebeiUnitedUniversity46WestXinhuaRoad,Tangshan063009，P.R.CHINA河北聯(lián)合大學碩士學位論文選題報告評議書論文題目研究生姓名專業(yè)入學時間開題時間地點是否合格評議人姓名（職稱）：對選題報告的評語：對選題報告的修改意見：評審組長：年月日注：請評審小組詳細填寫“評語”和“修改意見”兩欄。

河北聯(lián)合大學碩士學位論文選題報告要求根據(jù)《河北聯(lián)合大學授予碩士學位工作條例》和《河北聯(lián)合大學攻讀碩士學位培養(yǎng)工作規(guī)定》文件精神，我校碩士學位論文選題報告要求如下：1.碩士研究生以書面（8000-10000字）和講述方式，對其論文選題作報告。2.碩士研究生選題報告中應包括以下內容：1）課題來源和選題依據(jù)。對研究領域內近10～20年的國內外30～60篇（外文文獻不少于1/3、近5年內文獻不少于1/3）相關文獻進行閱讀、分析和總結，基本掌握本擬研究課題領域國內外發(fā)展動態(tài)和研究水平，了解該領域存在問題和進一步開展科研工作的必要性和可行性；2）課題的研究內容、預期達到的目標及主要預期創(chuàng)新點；3）課題研究擬采用的總體方案、具體的研究方法、技術路線和試驗手段、完成課題研究所需的工作條件；4）課題研究的工作計劃和具體時間安排，研究過程中可能遇到的困難和問題及可能的解決辦法和措施。3.開題報告評審小組應至少由5名具有副教授以上職稱或博士學位獲得者組成，評審小組應就研究生所選課題的選題依據(jù)、研究目標、研究內容、研究方案、工作量、論文題目等問題進行評審，考察選題報告是否合格，并對其中存在的問題提出明確的指導性意見或建議。4.研究生及其導師必須參加開題報告，如有特殊情況無法參加，應提前到研究生學院培養(yǎng)管理辦公室說明情況，擇期另外舉行。5.研究生開題報告應于第三學期的11周之前完成，具體時間由各學院自行安排，評審結束后，評審小組應形成決議并將對選題報告提出的意見或建議填入“河北聯(lián)合大學研究生開題報告評議書”，連同修改后的論文選題報告（正文部分正反面打?。﹫笱芯可鷮W院培養(yǎng)管理辦公室。6.評審結果不合格者，可在2個月內重作1次開題報告，仍不合格者，不得繼續(xù)進行論文研究工作，按肄業(yè)處理。河北聯(lián)合大學碩士學位論文選題報告目次-PAGEI-本頁的目錄為自動更新，請在本頁的目錄為自動更新，請在每次打印前在目錄中任何位置點右鍵選“更新域”“更新整個目錄”來自動更新此目錄，不用此信息時，刪除此框。TOC\o"1-3"\h\z引言 1第1章文獻綜述 31.1 腦梗死分型及其臨床特點的研究意義 31.1.1腦梗死的分型 31.1.2腦梗死分型的研究意義…………………41.2 國內外研究現(xiàn)狀 51.2.1TOAST分型系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀……………51.2.2OCSP分型系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀……………51.2.3CISS分型系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀………………51.3未來的研究發(fā)展………………61.3.1腦梗死分型的研究發(fā)展…………………61.3.2腦梗死病因的研究發(fā)展…………………62.1研究目標 62.2研究內容 62.3關鍵問題與預期創(chuàng)新點 62.4技術路線和實驗方案 7第3章研究工作計劃及時間安排 7參考文獻 9河北聯(lián)合大學碩士學位論文選題報告引言-PAGE1-引言腦梗死(AcuteCerebralInfarction,ACI)又被稱為缺血性腦卒中,是腦部組織因局部血液循環(huán)障礙導致的缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死性病變,該病具有高發(fā)病率、高死亡率以及高致殘率這一“三高”特點,嚴重危害人類的身體健康以及生命安全【1】。目前腦梗死在全世界范圍內具有較高的發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計，全世界范圍內每6個人中就有1個人因腦梗而致殘，而我國腦卒中發(fā)病率為120~180/10萬,其中有70%左右的患者是急性腦梗死，每年死于腦梗的患者大約為60-120/10萬【2】，成為老年人致殘率以及導致老年人認知障礙最重要的原因，但是腦梗死的病因較為復雜、危險因素眾多、臨床表現(xiàn)以及預后的個體差異較大,因此根據(jù)腦梗死的疾病進展程度以及起因等對其進行分型、分級，并根據(jù)疾病的分型、分級對其進行有針對性的、系統(tǒng)性的二級預防非常必要【3】。在與腦梗死疾病有關的眾多研究之中，腦梗死的病因分型一直是研究中的重點，腦梗死的不同病因分型是腦梗死診斷與治療的基礎，并且與腦梗死患者的危險分層、治療方案的選擇、疾病的預后以及復發(fā)率具有密切的相關性，也是臨床實驗以及流行病學、基因學等研究的基礎【4】。在腦梗死分型的研究中，對其進行的分型分級在臨床上具有較多的標準，其中得到最為廣泛的認可的就是1993年公布的TOAST分型標準【4】以及牛津郡社區(qū)卒中計劃(OxfordshireCommunityStrokeProject,OCSP)分型。但是無論是那種分型都有其自身的弊端以及不合理之處，并且由于研究樣本的地域差異，這兩種分型方式使用起來均具有一定的局限性【5】。由于分型依據(jù)的標準不一樣，有的分型是根據(jù)患者的臨床癥狀，有的分型是根據(jù)患者的發(fā)病因素，而有的的分型是根據(jù)患者的臨床檢查結果。但是無論哪種分型方式，患者的臨床癥狀與發(fā)病因素不同，患者的愈后也存在較大的差異，所以對腦梗死的患者進行正確的分型，然后運用循證醫(yī)學的理論對腦梗死的患者進行疾病的治療，同時對其預后可能的并發(fā)癥及早的進行護理干預，可以降低腦梗死的患者的死亡率以及致殘率【6】。在對腦梗死的患者進行疾病分型的時候一個主要的客觀依據(jù)，就是腦梗死的發(fā)病因素。大量的臨床實踐研究與事實顯示，導致腦梗死發(fā)病的因素具有多樣性，包括年齡、吸煙史、性別、飲酒史、糖尿病、高血壓病、心臟病以及脂代謝紊亂等【7】，以上因素都可以導致患者的的血液形態(tài)、內環(huán)境或是血液動力學發(fā)生變化，是眾所周知腦梗死的危險因素，而近幾年的大量研究證明，腦梗死的發(fā)病還與高型半胱氨酸、高尿酸血癥以及高纖維蛋白血癥等因素有關【8】，這三種因素同樣會使患者的血液形態(tài)發(fā)生變化，因此會使患者發(fā)生腦梗死。腦梗死的治療基本上是根據(jù)患者的病情在適當?shù)臅r機進行溶栓抗凝治療，以及脫離生命危險后的康復治療，盡管經(jīng)過精心的治療與護理，但是腦梗死的發(fā)病率以及致殘率均較高，在國內外眾多的有關腦梗死的臨床研究中，對腦梗死的分型以及發(fā)病因素的研究一直是人們研究的焦點【9】，因為明確腦梗死的分型與發(fā)病因素可以通過及早的對發(fā)病因素進行干預，進而降低腦梗死的發(fā)病率，同時，對不同分型的腦梗死的預后進行前瞻性護理，進而降低腦梗死患者的死亡率以及致殘率【10】。本研究基于此進行設計，將CISS、TOAST、OCSP三種分型方式聯(lián)合應用到腦梗死患者的治療與觀察之中，分析腦梗死患者的發(fā)病因素、臨床特點、預后等情況。河北聯(lián)合大學碩士學位論文選題報告第3章研究工作計劃及時間安排第1章文獻綜述腦梗死分型及其臨床特點的研究意義1.1.1腦梗死的分型隨著腦梗死的發(fā)病率逐年的升高，人們對腦梗死的研究也越來越多，其中大多數(shù)研究將方向放在腦梗死的臨床癥狀以及治療方式上，旨在針對腦梗死的癥狀來采取相應的治療措施。目前國內外對腦梗死的分型還有多種方式，在腦梗死疾病這一領域中具有一定的被認可度的還有:哈佛卒中登記(HarvardCooperativeStrokeRegistry,HCSR)、洛桑卒中登記(LausanneStrokeRegistry,LSR)、美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院卒中分型系統(tǒng)(NationalInstituteofNeurologicalandCommunicativeDisordersandStroke,NINCDS)、牛津郡社區(qū)卒中計劃(OxfordshireCommunityStrokeProject,OCSP)分型、英國南倫敦改良TOAST分型、急性卒中Org10172治療試驗(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment,TOAST)分型卒中蹄查技術與預后研宄(ScreeningTechnologyandOutcomeProjectinStrokeStudy,SSS-TOAST)分型、卒中成因分類系統(tǒng)(CausativeClassificationSystem,CCS-TOAST)、韓國改良TOAST分型以及缺血性卒中病因表現(xiàn)型(Atherosclerosis-Smallvesseldisease-Cardiacdisease-Othercauses,A-S-C-O)等【11】。但是，每種分型標準都有其自身的弊端，并且由于中間存在地域與人文的差異，并實施每種分型在全世界范圍之內都適用的。ChiakiIsobe【12】等人經(jīng)過對腦梗死多年的研究并總結國內外的臨床研究資料再次證明了腦梗死的臨床癥狀以及預后與腦梗死的發(fā)病原因具有直接關系，持有此觀點的學者在世界范圍內也是大有人在。所以多年來人們嘗試根據(jù)腦梗死的病因對腦梗死進行分型，關于腦梗死分型的研究，在近年國內外的文獻中屢見不鮮，通過不同的研究方法得到的腦梗死的分型也不盡相同。其中被使用的最為廣泛的就是TOAST分型【13】，TOAST分型是從患者血管的病理改變的角度來對患者進行分型的，其分型的標準影像學檢查的血管的阻塞部位以及阻塞程度，TOAST分型根據(jù)影像學檢查的結果將腦梗死分為大動脈粥樣硬化性(LAA)、心源性栓塞(CE)、小動脈閉塞(SAA)、其他病因(SOE)和病因不明(SUE)五中類型，雖然這一分型方式得到世界上較為廣泛的認可，但是真正將其運用到臨床實踐中的時候，人們發(fā)現(xiàn)，腦梗死的疾病形態(tài)千變萬化，在這一分型模式下，僅能明確的分出大動脈粥樣硬化(LAA)、心源性栓塞（CE）、小動脈閉塞（SAA）三種類型，而對其他原因所致的腦梗死在分型上均被歸為SOE或SUE,所以，因此，這種分型模式僅能將腦梗死中的一小部分的分型，而腦梗死中的大部分都不能明確分型，對腦梗死的診斷以及治療的特殊意義不大。并且TOAST分型方式有其自身的矛盾之處，例如心房顫動的患者同側大動脈有50%以上的狹窄，同時有小動脈閉塞或是同側頸動脈有50%以上的狹窄，則分型矛盾。目前國內外對腦梗死的分型比較認同的還有OCSP分型法【14】，這一分型方法是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)作為分型的依據(jù)，將急性腦梗死分為以下幾個亞型：以患者的臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù),將急性缺血性腦卒中分為4個臨床亞型:完全前循環(huán)梗死(TotalAnteriorCirculationInfarct,TACI)、部分前循環(huán)梗死(PartialAnteriorCirculationInfarct,PACI)、后循環(huán)梗死(PosteriorCirculationInfarct,POCI)和腔隙性梗死(LacunarInfarct,LACI)。而腦梗死的CISS分型則是對TOAST分型的改進與完善【15】，將腦梗死分為顱內外大動脈粥樣硬化和主動脈弓粥樣硬化（LAA）;心源性腦卒中(CS);穿支動脈疾病(PAD)；其他病因(OE)；?不確定病因(UE)5個亞型。將TOAST分型中原因不明以及其他原因引發(fā)的腦梗死進行細化,使不明原因或其他原因發(fā)病的腦梗死患者根據(jù)患者檢查結果對患者進行分型，以便明確患者的患病特點。1.1.2腦梗死分型的研究意義馮俊、肖新莉【16】等認為腦梗死的癥狀與患者腦血管梗塞的位置具有一定的小相關性，患者患者腦部血管梗阻的位置不同，患者會有不同組織、器官以及部位的變化，同時，針對患者不同的癥狀對患者進行相應的治療與護理，會使患者達到較好的治療效果。這一觀點與史哲、王擁軍【17】等的觀點十分相似，史哲等認為，不同原因造成的腦梗死在臨床癥狀以及治療方案有所不同，由于疾病的起因不同，疾病給身體各組織、部位帶來的影響也不同，也就是說不同原因造成的腦梗死的患者的預后會有不同。持有相同觀點的還有李蘭晴，李蘭晴【18】認為，腦梗死患者的臨床表現(xiàn)以及患者的預后與腦梗死的病因具有絕對的關系。陳均年【19】通過對92例腦梗死的患者的觀察研究發(fā)現(xiàn)，不同病因以及不同癥狀的腦梗死的患者的預后具有顯著的差異【20】。因此，根據(jù)不同的病因以及臨床癥狀對腦梗死患者進行分型，并采用循證醫(yī)學的理論對患者進行治療與護理對降低患者的死亡率與致殘率具有重要的意義，同時將腦梗死根據(jù)疾病的發(fā)病因素對患者進行分型可以梯隊具有高危因素的人群對高危因素的干預，其起到疾病的二級預防的作用[21]。國內外研究現(xiàn)狀1.2.1TOAST分型系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀目前國內外使用的較多就是腦梗死的TOAST分型系統(tǒng)【22】，根據(jù)患者的檢查結果對腦梗死患者進行分型具有一定的科學依據(jù)，能夠將大部分腦梗死的患者進行分型，并且每個亞型的臨床特點較明顯，預后評估也較為準確，但是其除了將大部分患者歸型于原因不明與其他原因之外，其分型本身也會遇到矛盾之處【23】。例如：心房顫動的患者同側大動脈有50%以上的狹窄，同時有小動脈閉塞或是同側頸動脈有50%以上的狹窄。1.2.2OCSP分型系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀該分型系統(tǒng)根據(jù)患者的則臨床癥狀以及患者的體征對患者進行分型，而不用等到患者的影像學檢查結果出來之后將其作為依據(jù)，具有簡便、信度高的特點，目前在我國的大中型以及基層醫(yī)院應用的都比較廣泛，對腦梗死急性期的治療、評估患者的預后以及病因都具有一定的幫助。但是OCSP分型系統(tǒng)對腦梗死的患者進行分型的時候缺乏影像學檢查依據(jù)，對患者的分型也難免會有偏頗。1.2.3CISS分型系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀而CISS分型2011年有我國專家提出的【24】，該分型在TOAST分型的基礎上又將病因分為:大動脈粥樣硬化(LargeArteryAtherosclerosis,LAA)、心源性卒中(CardiogenicStroke,CS)、穿支動脈疾病(PenetratingArteryDisease,PAD)、其他病因(OtherEtiologies,OE)、病因不確定(UndeterminedEtiology,UE)5個亞型。與TOAST分型系統(tǒng)相比較，CISS分型不僅有病因診斷,還有針對發(fā)病機制的診斷【25】;并提出“穿支動脈疾病”這一新概念,這與既往病因分類中的多將穿支動脈病變等同于小血管病病變的概念有所區(qū)別【26】,同時將穿支動脈口粥樣病變也明確歸入到這一亞型中;此外對大動脈粥樣硬化所致的腦梗死的病理生理機制進行了更加深入的分類【27】,進一步加深了對缺血性腦卒中病理生理機制的理解。以后，國內外的學者對這一新型系統(tǒng)展開了研究并取得了一定的成果。CorradoeE[28]等對CISS進行信度檢驗,結果表明該分型方法在研究者間具有良好一致性。馬中華、孫林等【29】的研究顯示患者的病情輕重及臨床預后在CISS各亞型之間存在差異。譚麗艷、焦巖等【30】的研究證明CISS分型可減少病因不確定型的比例,為腦梗死的防治提供更準確的依據(jù),并且對判定預后有一定意義。但是，目前國內外有關CISS聯(lián)合OCSP以及TOAST三中分型對腦梗死的患者的病因以及臨床癥狀對腦梗死患者的治療以及預后進行綜合評估的研究并不多，本研究以我院腦梗死患者為研究對象，探討三種方式聯(lián)合應用對腦梗死患者進行分型在對腦梗死患者臨床治療以及預后評估中的價值。未來的研究發(fā)展1.3.1腦梗死分型研究發(fā)展通過對腦梗死分型以及病因研究的不斷深化，未來在針對腦梗死治療與預后的研究會不斷的深入，腦梗死的病例中不明原因病型所占的比例會越來越少，此外，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，影像學檢查的結果會越來越精準，這也為腦梗死分型的改良提供了客觀的依據(jù)。1.3.2腦梗死病因的研究發(fā)展科技進步的同時，生理學以及生物化學的研究也會不斷取得新的成就，對腦梗死的發(fā)生機制的研究也會不斷的深入，對腦梗死的發(fā)生機制研究的同時對其影響因素的探索也會有新的發(fā)現(xiàn)，確定腦梗死的高危因素之后及早對腦梗死高危因素進行干預，以降低腦梗死的發(fā)病率，提高腦梗死二級預防的效果。第2章研究方案2.1研究目標通過根據(jù)腦梗死的病因將腦梗死進行分型，也就是我國專家提出的中國缺血性卒中亞型（CISS），研究腦梗死CISS各亞型患者的致病原因，根據(jù)患者的致病原因對患者采取相應的治療，同時對存在高危因素的人群進行二級預防，降低腦梗死的發(fā)病率、死亡率以及致殘率。2.2研究內容對腦梗死的患者的分型進行研究，分析患者的CISS分型、TOAST分型、OCSP分型之間的聯(lián)系以及差異，并探討CISS各亞型的急性腦梗死患者的臨床特點以及預后。同時，研究腦梗死的高危因素，為腦梗死的二級預防提供依據(jù)。2.3關鍵問題與預期創(chuàng)新點本研究的的關鍵問題使分析了CISS、OCSP、TOAST分型在住院患者中的分布特點、三種分型方法的特點以及三種分型方式之間的關系,同時進一步探討三種分型方法聯(lián)合應用對評估患者病情以及預后的作用。本研究的創(chuàng)新點為將TOAST分型改良后的CISS分型作為研究對象，同時將病因學分型、影像學檢查分型、臨床癥狀分型相結合，使研究過程中對急性腦梗死的患者病因、分型、預后評估把握的更加全面、精準。但是本研究屬于單中心臨床研究,研究的樣本量比較小,避免不了選擇性的偏倚;研究室并未對患者進行食道超聲以及24小時動態(tài)心電圖的檢查，可能會造成心源性卒中患者的漏診。2.4技術路線和實驗方案本研究選擇2011年9月至2014年8月間來我院就診的急性腦梗死的患者，通過患者家屬了解患者的既往病史、家族史等一般資料，同時對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)、影像學、實驗室檢查，收集患者相關資料,包括一般資料(年齡、性別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等),神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查結果,影像學檢查，由一位神經(jīng)內科醫(yī)生根據(jù)患者的檢查結果以及三種分型的標準，將患者分型。觀察并比較患者住院期間三種分型系統(tǒng)各亞型的分布情況，患者出院后對患者進行隨訪，觀察患者的預后情況。收集患者資料這一環(huán)節(jié)中，由于本實驗研究的對向是急性腦梗死的患者，通過患者本人了解患者的既往病史等基本情況比較困難，所以，本研究中，患者一般資料的收集是通過與患者長時間生活或在一起的家屬來完成的，盡管是與患者生活在一起，但是對患者資料的提供不可避免的會有偏頗，因此，在收集患者基本資料的時候要盡可能多的向家屬獲取患者的一半信息，然后再根據(jù)研究的需要進行篩選。此外，由于腦梗死患者通常會留下一些后遺癥，所以，患者本身出院后對接受電話隨訪的能力有限，對其家屬的電話隨訪也會由于其工作以及是否與患者生活在一起而與患者的實際情況有所偏頗。對于家庭住址比較近的患者采取上門隨訪或與其社區(qū)衛(wèi)生服務站建立聯(lián)系，以了解患者的預后。第3章研究工作計劃及時間安排表2論文工作階段時間安排Table2Arrangementofdissertationresearch序號起止時間論文階段工作名稱及內容目標1搜集資料、課題設計、前期準備搜集必要的資料、參考文獻、2撰寫綜述、病例收集整理論文《腦梗死的CISS分型研究現(xiàn)狀》3總結數(shù)據(jù)、統(tǒng)計處理、撰寫論文論文《腦梗死CISS分型與臨床特點研究》4567河北聯(lián)合大學碩士學位論文選題報告參考文獻參考文獻[1]GiangennaroCoppola,DiegoIngrosso,FrancescaFeliciaOperto,GiuseppeSignoriello,FrancamariaLattanzio,EugeniaBarone,SabinoMatera,AlbertoVerrotti.

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