醫(yī)學(xué)教程 傳染病學(xué)乙腦

流行性乙型腦炎EpidemicencephalitisB，簡(jiǎn)稱乙腦，又稱日本腦炎，是由乙型腦炎病毒（JEV）引起的以腦實(shí)質(zhì)為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病經(jīng)蚊傳播，常流行于夏、秋季，主要分布于亞洲。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、病理反射及腦膜刺激征為特征，病死率高，部分病例可留有嚴(yán)重后遺癥。流行性乙型腦炎JEV病毒首先(1935年)在日本從患者腦組織中分離獲得，因此稱日本腦炎病毒(Japaneseencephalitisvirus,JEV)，所致疾病在日本稱日本乙型腦炎(JBE)。1938年，我國(guó)學(xué)者從腦組織中分離出了腦炎病毒，1950年以來(lái)，我國(guó)對(duì)該病進(jìn)行了大量病原學(xué)和流行病學(xué)研究，為了與甲型腦炎相區(qū)別，定名為流行性乙型腦炎。JEV的前世今生1.病原學(xué)2.流行病學(xué)3.發(fā)病機(jī)制與病理解剖4.臨床表現(xiàn)5.實(shí)驗(yàn)室檢查6.并發(fā)癥7.診斷8.鑒別診斷9.預(yù)后10.治療11.預(yù)防

乙型腦炎病毒簡(jiǎn)稱乙腦病毒，屬蟲(chóng)媒病毒乙組的黃病毒科，黃病毒屬。是一種單股正鏈RNA病毒。病原學(xué)病原學(xué)1形態(tài):40~50nm的球形顆粒，核心為單股正鏈的RNA，RNA包被于單股多肽的核衣殼蛋白中組成病毒核心。包膜中鑲嵌有糖基化蛋白（E）和非糖基化蛋白（M）。2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物:能在乳鼠腦組織，雞胚，猴腎細(xì)胞，HeLa細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。3病毒抵抗力:不強(qiáng)，對(duì)溫度，乙醚和酸均很敏感。加熱1000C2min或560C

30min可滅活病毒。對(duì)低溫和干燥環(huán)境抵抗較強(qiáng)。在蚊體內(nèi)繁殖的適宜溫度為25-300C。4抗原性:穩(wěn)定，較少變異。感染病毒后，可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體，中和抗體及血凝抑制抗體。病原學(xué)乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病。流行病學(xué)豬是主要傳染源。牛、馬、雞、鴨、鵝等均可成為傳染源。在某些地區(qū)蝙蝠也是本病的傳染源。其他動(dòng)物如蛇、蜥蜴或候鳥(niǎo)也可能是乙腦病毒的儲(chǔ)存宿主。傳染源豬是主要傳染源。牛、馬、雞、鴨、鵝等均可成為傳染源。在某些地區(qū)蝙蝠也是本病的傳染源。其他動(dòng)物如蛇、蜥蜴或候鳥(niǎo)也可能是乙腦病毒的儲(chǔ)存宿主。傳染源豬在農(nóng)村飼養(yǎng)面廣，每年都更新?lián)Q代。豬的感染率100%，病毒量高。豬是三帶喙庫(kù)蚊的主要吸血對(duì)象。人感染后病毒血癥時(shí)間短（少于5天），病毒數(shù)量少，乙腦病人不是主要傳染源從26種蚊體內(nèi)均可分離到病毒，三帶喙庫(kù)蚊是主要傳播媒介，蚊感染病毒后不發(fā)病，可帶毒越冬或經(jīng)卵傳代，是長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主。候鳥(niǎo)，蠛蠓，蝙蝠也是長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主。乙腦病毒蚊腸道唾液腺叮咬人和動(dòng)物傳播途徑患者：隱性感染者1：300~2000感染后可獲得持久免疫力多見(jiàn)于10歲以下兒童多見(jiàn)，以2~6歲兒童發(fā)病率最高。近年來(lái)成人和老年人的發(fā)病率相對(duì)增加。人群易感性流行特征（1）地區(qū)除東北，西藏，新疆，青海外均有乙腦。（2）季節(jié)性熱帶全年散發(fā)，亞熱帶及溫帶80~90%集中在7，8，9三個(gè)月。（3）高度散發(fā)。一乙腦的發(fā)病機(jī)制1、感染病毒的數(shù)量和毒力2、機(jī)體的免疫力和其他防御功能JEV單核-吞噬細(xì)胞血中樞神經(jīng)系統(tǒng)

隱性感染輕型腦炎發(fā)病機(jī)制乙腦病毒對(duì)神經(jīng)組織的直接侵襲導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性，壞死；膠質(zhì)細(xì)胞增生，炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。細(xì)胞凋亡脂質(zhì)過(guò)氧化損傷乙腦的發(fā)病還與免疫損傷有關(guān)發(fā)病機(jī)制1病變部位乙腦病變范圍廣泛，可累及整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)，但以大腦皮質(zhì)及基底核、視丘為最重，脊髓病變最輕。病理解剖1.神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死2.軟化灶形成3.血管變化和炎癥反應(yīng)4.膠質(zhì)細(xì)胞增生病理解剖潛伏期4—21天，一般為10—14天一.典型乙腦的臨床表現(xiàn)分四期1.初期2.極期3.恢復(fù)期4.后遺癥期臨床表現(xiàn)病毒血癥期，病初的1—3天起病急，高熱，體溫在1~2天內(nèi)高達(dá)39~400C，伴有頭痛，惡心，嘔吐，精神倦怠和嗜睡少數(shù)可出現(xiàn)神志淡漠、頸強(qiáng)直。初期病程第4—10天，腦實(shí)質(zhì)損害（1）高熱：T400C，持續(xù)7~10天，重者可達(dá)3周，發(fā)熱越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。（2）意識(shí)障礙：①嗜睡、譫妄、昏迷、定向力障礙②最早可見(jiàn)于病程第1~2d，多見(jiàn)于3~8d內(nèi)，持續(xù)1周左右，重者可達(dá)4周以上。③昏迷越早、越深，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重。極期（3）驚厥或抽搐發(fā)生率40~60%，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)①原因是高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫所致。②多見(jiàn)于病程第2~5d，③均伴有意識(shí)障礙，④先見(jiàn)局部后全身，持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)十分鐘。⑤頻繁抽搐可導(dǎo)致紫紺，腦缺氧、腦水腫、呼吸暫停。極期（4）呼吸衰竭是死亡的主要原因，可分為中樞性和外周性呼吸衰竭，主要為中樞性呼吸衰竭，多發(fā)生于極期深度昏迷的病人極期中樞性外周性原因腦炎尤其是延髓呼吸中肺炎，肺不張

樞病變或大腦皮層、下肋間肌和膈肌麻痹

丘腦病變抑制呼吸中樞呼吸道梗阻表現(xiàn)呼吸速率、節(jié)律異常呼吸先快后慢

（嘆息式呼吸，潮式呼吸，抽泣樣呼吸）

腦疝顳葉鉤回疝小腦扁桃體疝原因

腦干受壓及延髓受壓動(dòng)眼神經(jīng)受壓表現(xiàn)昏迷加深極度煩躁呼吸衰竭面色蒼白疝側(cè)瞳孔散大瞳孔散大或?qū)夥磻?yīng)消失對(duì)光反應(yīng)消失和上瞼下垂呼吸衰竭對(duì)側(cè)肢體癱瘓血壓下降，錐體束陽(yáng)性呼吸，心跳停止腦疝（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征

多在病程10d內(nèi)出現(xiàn)，第2周后很少出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀和體征。①神經(jīng)反射淺反射減弱和消失，深反射先亢進(jìn)后消失②椎體束受損肢體痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，巴氏征陽(yáng)性③大腦額葉受損精神，思維，運(yùn)動(dòng)障礙④大腦顳葉受損失語(yǔ)，聽(tīng)力障礙⑤大腦半球嚴(yán)重受損去大腦強(qiáng)直極期⑥丘腦下部受損體溫調(diào)節(jié)障礙，如超高熱或午后較明顯的低熱⑦延髓受損可發(fā)生球麻痹喉部痰鳴，吞咽困難，病理呼吸⑧前庭小腦受損眼球震顫，瞳孔變化⑨植物神經(jīng)受損面部潮紅，發(fā)熱，偏側(cè)出汗，大小便失禁等肢體癱瘓的特點(diǎn)：伴有意識(shí)障礙，全癱，偏癱較單癱多見(jiàn)。呈非對(duì)稱性，肌張力大多增高。極期（6）循環(huán)衰竭少見(jiàn)，常與呼吸衰竭同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、休克和胃腸道出血等。極期恢復(fù)期:

極期過(guò)后，體溫多在2—5天內(nèi)降至正常，神志逐漸清醒。一般患者多于2周左右可完全恢復(fù)。重型患者需1-6個(gè)月才能逐漸恢復(fù)。低熱，多汗，神志遲鈍，癡呆，失語(yǔ)或語(yǔ)言障礙，顏面癱瘓或不自主運(yùn)動(dòng)等恢復(fù)期后遺癥期：

發(fā)病半年后，約有5—20%的患者上述癥狀仍不恢復(fù)者，留有后遺癥。失語(yǔ)、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、精神失常、癲癇等。后遺癥期

輕型普通型重型極重型

體溫

38~390C39~400C400C以上400C以上意識(shí)障礙清醒嗜睡或淺昏迷昏迷深昏迷抽搐無(wú)偶有反復(fù)或持續(xù)性反復(fù)或持續(xù)性強(qiáng)烈腦膜刺激征無(wú)較明顯明顯明顯或角弓反張病理反射無(wú)淺反射減弱及消失深反射先亢進(jìn)后消失肢體強(qiáng)直性癱瘓巴氏征陽(yáng)性吞咽反射消失壓眶反應(yīng)消失呼吸衰竭無(wú)無(wú)有腦疝或中樞性呼衰后遺癥無(wú)無(wú)可有有病程

5~7天7~14天兩周以上一般3~5天死亡

臨床分型課間休息

（一）血常規(guī)：WBC（10~20）×109/L病初中性粒細(xì)胞在80%以上。（二）CSF：1.外觀無(wú)色透明偶呈微混，壓力增高2.白細(xì)胞數(shù)50~500×106/L，少數(shù)可達(dá)1000×106/L，早期中型粒細(xì)胞稍多，氯化物，糖正常。個(gè)別病例初起時(shí)腦脊液檢查可正常。3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)的高低僅反應(yīng)腦膜炎癥滲出情況，與病情的輕重及預(yù)后無(wú)關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血清學(xué)檢查：1.特異性IgM抗體：一般病后３～４天即可測(cè)到，兩周內(nèi)達(dá)高峰，可作早期診斷。2.其他抗體檢測(cè)：血凝抑制實(shí)驗(yàn)，補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)，中和實(shí)驗(yàn)，均能檢測(cè)到相應(yīng)的特異性抗體。實(shí)驗(yàn)室檢查（四）病原學(xué)檢查：1.病毒分離從死亡病例的腦組織中可分離出病毒。2.病毒抗原或核酸水平檢測(cè)直接免疫熒光或RT—PCR查乙腦病毒抗原或乙腦病毒RNA。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）繼發(fā)感染

發(fā)生率為9~10%，以急性支氣管炎及支氣管肺炎多見(jiàn)，其他有肺不張，金黃色葡萄球菌敗血癥，泌尿系統(tǒng)感染，口腔炎，褥瘡，角膜炎等。（二）消化道出血重型病人要警惕應(yīng)激性潰瘍所引起的消化道大出血。（三）嚴(yán)重病人可發(fā)生ARDS發(fā)生率8%并發(fā)癥1.流行病學(xué)資料：夏秋季，１０歲以下兒童，近年來(lái)成人。2.臨床表現(xiàn)：高熱，頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，抽搐，病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高：ＣＳＦ檢查呈無(wú)菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。診斷（１）中毒痢疾（２）結(jié)核性腦膜炎（３）化膿性腦膜炎（４）其他病毒性腦膜炎①腸道病毒性腦膜炎②單純皰疹病毒性腦膜炎③流行性腮腺炎腦膜腦炎④腦型脊髓灰質(zhì)炎⑤淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎鑒別診斷輕型和普通型大多可順利恢復(fù)重型和暴發(fā)型病死率可高達(dá)20%，主要死因是中樞性呼吸衰竭，存活者有不同程度后遺癥。預(yù)后

目前無(wú)特效的抗病毒藥物，但可試用利巴韋林，干擾素等。積極對(duì)癥治療和護(hù)理。把好三關(guān)，高熱，抽搐，呼吸衰竭。治療1.病室隔離：防蚊，控制室溫在300C以下2.飲食營(yíng)養(yǎng)：清涼飲料，流質(zhì)（綠豆湯，牛奶，豆?jié){，菜湯）3.補(bǔ)液：重癥患者應(yīng)輸液，成人1500~2000ml，小兒50~80ml/Kg4.定期測(cè)量：T、R、P、BP、意識(shí)、瞳孔、四肢張力5.口腔護(hù)理，防止舌頭被咬傷，吸痰6.皮膚護(hù)理：洗，翻身，拍背一般治療

高熱：物理降溫為主，藥物降溫為輔，同時(shí)降低室溫，使體溫控制在380C左右。①物理降溫：酒精擦浴，冰敷大血管部位，冷鹽水灌腸，冰帽等。②藥物降溫：50%安乃近滴鼻、消炎痛栓等③亞冬眠療法：氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5~1mg/Kg視病情每4~6h重復(fù)使用，可連續(xù)使用3~5d，不宜長(zhǎng)期使用。對(duì)癥治療驚厥或抽搐去除病因及鎮(zhèn)靜止痙①高溫所致者以降溫為主。②腦水腫所致者可用甘露醇，腎上腺皮質(zhì)激素，速尿，50%葡萄糖液。③呼吸道梗阻所致者，以吸痰，給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，加壓呼吸。④腦實(shí)質(zhì)炎癥所致者，可使用鎮(zhèn)靜藥。對(duì)癥治療呼吸衰竭

原則是保持呼吸道通暢，促進(jìn)氣體交換，解除缺氧及二氧化碳潴留，解除腦水腫腦疝等。對(duì)癥治療氧療鼻導(dǎo)管或面罩吸氧因腦水腫所致的呼吸衰竭應(yīng)加強(qiáng)脫水治療保持呼吸道通暢①

翻身，側(cè)臥，拍背，吸痰，增加空氣濕度。②

痰液粘稠或合并呼吸道感染者可采用超聲霧化吸入（生理鹽水，ɑ-靡蛋白酶，4%碳酸氫鈉，慶大霉素等）③

支氣管痙攣者可用0.25-0.5%