傷口清洗循證護(hù)理相關(guān)技術(shù)進(jìn)展

傷口清洗循證護(hù)理相關(guān)技術(shù)進(jìn)展摘要］傷口清洗是急性和慢性傷口護(hù)理不可分割的一部分,優(yōu)良的護(hù)理質(zhì)量是傷口愈合的關(guān)鍵。而傷口護(hù)理的終極目標(biāo)是將機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)促進(jìn)健康肉芽組織的發(fā)展，并啟動(dòng)和促進(jìn)愈合過(guò)程。隨著Svoboda等應(yīng)用自來(lái)水替代滅菌生理鹽水進(jìn)行傷口清洗的大量實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行，揭開(kāi)了傷口循證護(hù)理研究的序幕。本研究就近年來(lái)有關(guān)傷口清洗循證護(hù)理研究的結(jié)果進(jìn)行綜述，綜合比較各種清洗方法及清洗劑對(duì)傷口愈合的影響，希望促進(jìn)傷口清洗護(hù)理從例行儀式走向循證科學(xué)。［Abstract］Woundcleansingisanintegralpartofacuteandchronicwoundcare，good-qualitycareisthekeytowoundhealing.Theultimategoalofwoundcareistominimizetheriskofopportunisticinfectionandacceleratetheproliferationofhealthygranulationtissueatthesametimeaswellasactivateandpromotethehealingprocess.Butthestudyofwoundcleansingdidnotbeginuntil20yearsago.WithexperimentsusingtapwaterinsteadofsterilizedsalinetowashwoundsdonebySvoboda,apreludetoevidence-basednursinghasbeenopened.Thispapersummarizestheexperimentalresultsonwoundcleaningthatusesevidence-basednursingmethods.Wefurthercomparetheeffectsofdifferentcleaningmethodsandcleaningagentsonwoundhealing,hopingtopushforwardwoundcleansingfromaritualtoevidence-basednursingscience.［Keywords］Woundcleansing;Care;Woundhealing長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)傷口護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，一直局限于能否有效預(yù)防和控制傷口微生物污染。在臨床實(shí)踐中，傷口清洗操作混雜了科學(xué)理論和傳統(tǒng)觀念［1-3］，護(hù)士的具體操作，往往受到文化傳統(tǒng)、個(gè)人理解、體制偏見(jiàn)、可選用清洗產(chǎn)品和器材等諸多因素的影響，清洗操作偏重于儀式化慣例［4］，而不是基于循證護(hù)理概念。隨著對(duì)傷口愈合過(guò)程的深入理解，現(xiàn)在逐漸認(rèn)識(shí)到，傷口護(hù)理的質(zhì)量不只體現(xiàn)在有效控制細(xì)菌污染，而應(yīng)更重視傷口愈合。1傷口清洗的概念清洗傷口是傷口護(hù)理過(guò)程中清晰可見(jiàn)的步驟之一。但是，什么是傷口清洗，學(xué)界尚未達(dá)成一致。Fletcher認(rèn)為傷口清洗應(yīng)包含兩部分操作：除了通過(guò)沖洗去除松散的傷口及敷料碎片外，還應(yīng)包括去除壞死或腐肉的清創(chuàng)操作［5］。Towler則認(rèn)為傷口清洗是指“應(yīng)用流體，但不包括使用敷料或機(jī)械清創(chuàng)術(shù)，去除滲出物，碎片，腐肉或污染物”［6］。最近，澳大利亞喬安娜?布里格斯研究中心。81）將傷口清洗定義為“使用流體從傷口表面去除松散附著的碎片和壞死組織”［7］，并推薦了傷口清洗的操作規(guī)范。2傷口清洗的必要性早在1987年，Thomlinson就對(duì)傷口清洗的必要性提出挑戰(zhàn)［8］,認(rèn)為傷口護(hù)理僅強(qiáng)調(diào)了技術(shù)和技能，而明顯忽視了其背后的研究與理性。對(duì)于防止病人的臨床感染，護(hù)士洗手比傷口清洗更重要［9］。雖然大部分學(xué)者認(rèn)可傷口清洗可以減少感染，但對(duì)該操作是否促進(jìn)傷口愈合仍存在分歧，因?yàn)閭跐B出物本身可能包含有助于傷口愈合的生長(zhǎng)因子和趨化因子，傷口內(nèi)存在的細(xì)菌也未必引起感染。傷口滲出液內(nèi)含的生長(zhǎng)因子有助于促進(jìn)傷口愈合，過(guò)分的清洗可能傷口周?chē)M織形成創(chuàng)傷，甚至?xí)种朴稀Ｋ杂腥颂岢?，只有在大量存在或有臨床感染癥狀時(shí)，才有必要進(jìn)行傷口清洗［10］。目前支持或反對(duì)進(jìn)行清洗傷口的文獻(xiàn)，基本上都是基于有限樣本的單項(xiàng)研究，大部分甚至不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照實(shí)驗(yàn)。所以在還沒(méi)有確切證據(jù)證明清洗傷口本身對(duì)愈合的作用之前，清洗仍然應(yīng)當(dāng)是傷口護(hù)理過(guò)程中的一個(gè)重要組成部分。3清洗液的選擇清洗液是進(jìn)行傷口清洗的第一要素。清洗液的選擇應(yīng)體現(xiàn)不同傷口和患者的要求，需要全面的傷口愈合、感染等知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的支撐。在一般情況下，一個(gè)理想的傷口清洗液應(yīng)當(dāng)具備以下特點(diǎn)：對(duì)人體組織無(wú)毒，在生物環(huán)境下仍然有效，可減少微生物數(shù)量，不引起過(guò)敏反應(yīng)，容易獲得，成本低，保質(zhì)期長(zhǎng)。生理鹽水與自來(lái)水生理鹽水歷來(lái)被認(rèn)為是清洗傷口的最合適的清洗液。大量研究比較了自來(lái)水或生理鹽水清洗傷口的效果，結(jié)論是以符合飲用水質(zhì)量的任何水清洗傷口，在感染率和愈合率方面似乎沒(méi)有差異。Svoboda等［11］應(yīng)用動(dòng)物模型，研究了以自來(lái)水沖洗皮膚割傷的可行性。在減少細(xì)菌污染方面，自來(lái)水和無(wú)菌生理鹽水之間無(wú)顯著差異。對(duì)于復(fù)雜的骨骼肌和開(kāi)放性骨折傷口，自來(lái)水與生理鹽水均可以有效地去除細(xì)菌。JBI對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃（meta）分析后，提出以下建議⑺：（1）值得應(yīng)用的建議（A級(jí)）是：可以用自來(lái)水清洗兒童簡(jiǎn)單的撕裂傷。（2）推薦應(yīng)用的建議（B級(jí)）是：對(duì)于成年人撕裂傷及術(shù)后傷口，自來(lái)水可能是一種有效的清洗液，但是否使用應(yīng)尊重患者的喜好和經(jīng)濟(jì)條件；在沒(méi)有生理鹽水時(shí)，可以用自來(lái)水清洗成人的慢性傷口。（3）可以考慮應(yīng)用的建議（C級(jí)）是：在沒(méi)有生理鹽水或自來(lái)水的情況下，可以應(yīng)用煮沸并冷卻的水。但是不可以使用不符合飲用水標(biāo)準(zhǔn)的自來(lái)水進(jìn)行傷口清洗。在使用自來(lái)水前，應(yīng)持續(xù)放水15s。消毒液局部消毒劑對(duì)皮膚上的常居菌和暫居菌均有活性，可以殺滅、抑制或減少微生物，一直被認(rèn)為是控制傷口感染必不可少的部分。與選擇性作用于特定靶點(diǎn)的抗生素不同，消毒劑具有多個(gè)作用靶點(diǎn)，殺菌作用更廣譜，除對(duì)細(xì)菌有效外，對(duì)真菌、病毒、原病毒、甚至朊病毒也有作用［12］，發(fā)生耐藥性和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)用很潢泛。將消毒劑用于完好皮膚是公認(rèn)和廣泛接受的，如用于術(shù)前患者的準(zhǔn)備，或肌內(nèi)注射或靜脈穿刺的消毒，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的術(shù)前和術(shù)后擦洗及洗手。然而，對(duì)開(kāi)放性傷口，如割傷、擦傷、燒傷和慢性潰瘍的預(yù)防性抗感染，有關(guān)應(yīng)用消毒劑的利弊爭(zhēng)論已達(dá)數(shù)年。雖然長(zhǎng)期應(yīng)用消毒劑來(lái)預(yù)防或治療傷口感染，但消毒液沖洗傷口的優(yōu)點(diǎn)很少得到循證科學(xué)的研究［13-14］。越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，應(yīng)用消毒劑清洗傷口不一定對(duì)傷口愈合有益。消毒劑對(duì)參與傷口愈合過(guò)程中的許多關(guān)鍵細(xì)胞，如角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，具有細(xì)胞毒作用［12，15］。此外，傷口暴露于消毒液中，可能會(huì)損傷組織防御，并造成疼痛或刺激組織愈合［2］。人皮膚成纖維細(xì)胞（NHDF）是傷口愈合過(guò)程的關(guān)鍵細(xì)胞［16-17］。最近的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，各種消毒劑會(huì)抑制NHDF的增殖［12］。過(guò)氧化氫和碘伏對(duì)NHDF增殖的抑制作用呈現(xiàn)劑量依賴性，分別在終濃度為500Rmol/L和0.2%時(shí)完全抑制。含銀化合物和洗必泰溶液則表現(xiàn)出不同的趨勢(shì)：高劑量時(shí)抑制細(xì)胞增殖，但在較低劑量下，細(xì)胞增殖反而增加［12］。各種消毒劑還會(huì)抑制NHDF的遷移［12］。暴露在消毒劑中的NHDF，完全缺乏正常極化及遷移細(xì)胞的足狀突起特征。過(guò)氧化氫在1mmol/L的濃度即可完全抑制細(xì)胞遷移［18］，氯己定和碘伏也可有效降低細(xì)胞遷移，磺胺嘧啶銀抑制效率最低［19，20-22］。有人認(rèn)為，所有的傷口都被細(xì)菌污染，細(xì)菌的存在不一定會(huì)破壞傷口愈合過(guò)程。研究表明，少量的菌群在皮膚的定居可以增強(qiáng)傷口愈合［12］，只有在菌群數(shù)量定居達(dá)到臨界值時(shí)，或發(fā)生感染后，在傷口上的生物負(fù)荷才是最重要的阻礙愈合的因素［14］。菌落進(jìn)展到感染是一種多因素的過(guò)程，涉及多種宿主和微生物成分，預(yù)防傷口感染最重要的貢獻(xiàn)，體現(xiàn)在如何防止急性傷口成為慢性傷口［14］。消毒劑的不當(dāng)應(yīng)用，極有可能引起細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，促進(jìn)形成慢性傷口微環(huán)境［12］。實(shí)際上，有三大因素促成了慢性傷口的發(fā)展。首先是機(jī)體及細(xì)胞老化；其次是反復(fù)缺血，以及缺血引起的再灌注損傷；第三，則是具有很高的耐清洗能力的生物膜的形成。有研究表明，聚已雙胍與表面活性劑相結(jié)合，清洗傷口的效果優(yōu)于生理鹽水［13］。也有研究認(rèn)為，新興傷口清潔劑Prontosan對(duì)慢性傷口有效，可以減少傷口感染和整體愈合時(shí)間，患者無(wú)痛苦，生活質(zhì)量顯著提高［13］。4清洗方法傷口清洗不僅僅要去除傷口的細(xì)菌，還需要去除通過(guò)粘合力留在傷口表面的顆粒物。發(fā)生在沼澤或挖掘工地的創(chuàng)傷性軟組織損傷，被土壤顆粒污染的風(fēng)險(xiǎn)很高，極易患傷口嚴(yán)重感染。這些顆粒的去除，通常需要施加一定的機(jī)械力量。常用的兩個(gè)清洗技術(shù)是沖洗和擦洗。沖洗歷來(lái)被認(rèn)為是清洗傷口最合適的方法。雖然推薦應(yīng)用大量的生理鹽水沖洗，但事實(shí)上，是物理作用，而不是沖洗液本身，可以從傷口床去除碎屑、污染物或不需要的滲出物。擦洗也是臨床常見(jiàn)的清洗方法，但過(guò)度擦洗在除去顆粒、組織碎屑或碎片的同時(shí)，也會(huì)損壞正常軟組織，而且妨礙傷口的抗感染能力，并允許剩余的細(xì)菌引起炎癥反應(yīng)［23］。要有效去除小顆粒和細(xì)菌，尚需要進(jìn)行加壓沖洗［24］?？紤]到細(xì)菌去除率與創(chuàng)傷面的沖洗壓力成正比，對(duì)于較為清潔的傷口，低壓沖洗（0.5psi）是最好的［25］。使用不同的沖洗液，如生理鹽水、桿菌肽溶液、橄欖皂和苯扎氯銨溶液，使用脈動(dòng)灌洗裝置（19psi）沖洗動(dòng)物模型的開(kāi)放性傷口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生理鹽水之外的其他液體，或高壓設(shè)備，均未必有最好的去除細(xì)菌的效果[26]。但對(duì)于臟器或嚴(yán)重污染的傷口，則需要高壓（7psi）沖洗[27]，高壓沖洗可以從傷口內(nèi)除去80%的土壤內(nèi)感染增效因子，有效地減少細(xì)菌污染的程度，并顯著降低傷口感染的發(fā)病率[27]。在應(yīng)用高壓沖洗時(shí)，必須權(quán)衡潛在的副作用。沖洗液主要沿橫向散布到傷口的空隙中，這種橫向擴(kuò)散發(fā)生在松散的網(wǎng)狀組織，形成術(shù)后水腫。因此，高壓沖洗可能使創(chuàng)面更容易受到感染，所以這種技術(shù)應(yīng)該僅應(yīng)用于嚴(yán)重污染傷口[27]。更改傷口沖洗液的組成，如添加螯合劑、絮凝劑和分散劑、非離子型表面活性劑，不會(huì)顯著提高去除土壤內(nèi)感染增效因子的效率[27]。5結(jié)論護(hù)理質(zhì)量是傷口愈合的關(guān)鍵。隨著對(duì)傷口愈合過(guò)程的理解，現(xiàn)行傷口護(hù)理的理論與實(shí)踐也在不斷深化與優(yōu)化。傷口護(hù)理必需根據(jù)每個(gè)傷口的類(lèi)型實(shí)現(xiàn)個(gè)體化操作，所采用的傷口護(hù)理策略，一定要兼顧毒性和細(xì)胞活動(dòng)之間的微妙平衡。因?yàn)閭跐B出物本身可能包含有助于傷口愈合的因子，部分傷口清洗操作可能并不需要。但由于缺乏快速的診斷測(cè)試手段，護(hù)理人員無(wú)法確定傷口上的細(xì)菌負(fù)荷是否會(huì)引起傷口感染。所以在深入的研究證實(shí)清洗的缺點(diǎn)前，清洗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)作為傷口護(hù)理的組成部分。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，應(yīng)用適當(dāng)濃度的消毒劑，可以抑制細(xì)菌感染，也可能促進(jìn)傷口的愈合，但反復(fù)和過(guò)度地應(yīng)用傷口消毒劑，一定會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的結(jié)果，如促進(jìn)類(lèi)似慢性傷口微環(huán)境的形成[14-15]。雖然新型的消毒液層出不窮，其作用機(jī)制和療效也各有特點(diǎn)，但我們?nèi)越ㄗh謹(jǐn)慎應(yīng)用消毒劑，傷口清洗液的首選仍是生理鹽水?；诂F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，JBI等已提出了基于循證醫(yī)學(xué)的傷口清洗操作指南[7,28]，為矯正護(hù)理界對(duì)傷口護(hù)理的正確認(rèn)識(shí)，規(guī)范護(hù)理操作提供了參考依據(jù)。但是，我們對(duì)傷口愈合的認(rèn)識(shí)尚不全面，符合循證醫(yī)學(xué)的傷口護(hù)理，尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法規(guī)范、統(tǒng)計(jì)合理的科學(xué)研究為支撐。[參考文獻(xiàn)]KhanMN，NaqviAH.Antiseptics，iodine，povidoneiodineandtraumaticwoundcleansing[J].JTissueViability，2006，16（4）：6-10.AtiyehBS，DiboSA，HayekSN.Woundcleansing，topicalantisepticsandwoundhealing[J].IntWoundJ，2009，6（6）：420-430.BrolmannFE，UbbinkDT，NelsonEA，etal.Evidence-baseddecisionsforlocalandsystemicwoundcare[J].BrJSurg，2012，99（9）：1172-1183.BluntJ.Woundcleansing：ritualisticorresearch-basedpractice?[J].NursStand，2001，16（1）：33-36.FletcherJ.Woundcleansing[J].ProfNurse，1997，12（11）：793-796.TowlerJ.Non-antisepticcleansingoftraumaticwounds[J].NursTimes，2000，96（23Suppl）：14-17.Solutions，Techniquesandpressureinwoundcleansing[J].NursStand，2008，22（27）：35-39.ThomsonG，BullockD.Tocleanornottoclean?[J].NursTimes，1992，88（34）：66，68.LundbergGD.Shouldweusesalineortapwaterforcleansingwounds?[J].MedscapeJMed，2008，10（6）：144.MainRC.Shouldchlorhexidinegluconatebeusedinwoundcleansing?[J].JWoundCare，2008，17（3）：112-114.SvobodaSJ，OwensBD，GoodenHA，etal.Irrigationwithpotablewaterversusnormalsalineinacontaminatedmusculoskeletalwoundmodel[J].JTrauma，2008，64（5）：1357-1359.ThomasGW，RaelLT，Bar-OrR，etal.Mechanismsofdelayedwoundhealingbycommonlyusedantiseptics[J].JTrauma，2009，66（1）：82-90，90-91.CuttingKF.Addressingthechallengeofwoundcleansinginthemodernera[J].BrJNurs，2010，19（11）：S24，S26-S29.WilkinsRG，UnverdorbenM.Woundcleaningandwoundhealing：aconcisereview[J].AdvSkinWoundCare，2013，26（4）：160-163.WilsonJR，MillsJG，PratherID，etal.Atoxicityindexofskinandwoundcleansersusedoninvitrofibroblastsandkeratinocytes[J].AdvSkinWoundCare，2005，18（7）：373-378.Joon-IlJun，LeaterF.Lau.Cellularsenescencecontrolsfibrosisinwoundhealing[J].AGING，2010，2（9）：627-631.JamesJ，TomasekPhD，CarolJ，etal.Wholeanimalknockoutofsmoothmusclealpha-actindoesnotalterexcisionalwoundhealingorthefibroblast-to-myofibroblasttransition[J].OriginalResearch-BasicScience，2012，21（1）：166-176.SkinnerM.Cellmigration：H2O2sensing：themissing“Lynk”[J].NatRevMolCellBiol，2011，13（1）：2-3.IoannisTsourounakis，AngelaA，Palaiologou-Gallis，etal.Effectofessentialoilandchlorhexidinemouthwashesongingivalfibroblastsurvivalandmigration[J].JournalofPeriodontology，2013，84（8）：1211-1220.AbdulazizZ.Alomar，MDMScFRCSC，RahulGawri，etal.Theeffectsofchlorhexidinegraftdecontaminationontendongraftcollagenandcellviability[J].AmJSportsMed，2012，40（7）：1646-1653.Guan-nanXia，YuZou，You-cuiWang，etal.Neuralstemcellsgraftsdecreaseneuralapoptosisassociatedwithcaspase-7downregulationandBDNFupregulationinratsfollowingspinalcordhemisection[J].CellularandMolecularNeurobiology，2013，33（7）：1013-1022.MulderM.Theselectionofwoundcareproductsforwoundbedpreparation：woun