發(fā)熱伴血小板減少綜合征

發(fā)燒伴血小板降低綜合征北京地壇醫(yī)院陳志海chenzhihai0001@發(fā)熱伴血小板減少綜合征第1頁(yè)患者女性、70歲、農(nóng)民,年5月13日收入地壇醫(yī)院-5-10從河南信陽(yáng)市商城縣來(lái)京,家眷稱患者來(lái)京前曾被當(dāng)?shù)叵x(chóng)子叮咬?；颊叩骄┖螽?dāng)日即出現(xiàn)乏力、頭疼,次日開(kāi)始出現(xiàn)重復(fù)發(fā)燒?；颊呔癫?乏力、納差,頭疼,查體可見(jiàn)球結(jié)膜水腫血常規(guī)白細(xì)胞0.9×109/L、血小板79×109/L、血紅蛋白160-170g/L；異淋計(jì)數(shù)6%,肝功異常、心肌酶高（CK及CKMB）、凝血指標(biāo)異常。腰穿提醒腦脊液壓力90mmH2O,腦脊液常規(guī)、生化回報(bào)符合病毒性腦炎肺部CT提醒雙下肺少許胸腔積液發(fā)熱伴血小板減少綜合征第2頁(yè)入院診療:發(fā)燒伴血小板降低綜合征給予多西環(huán)素口服；予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染入院后體溫39-40℃，嗜睡，逐步進(jìn)入昏迷狀態(tài)，心肌酶進(jìn)行性升高5-18患者突發(fā)心律失常、血壓下降，查電解質(zhì)紊亂、腎功效異常，心電圖提醒快速房顫、短陣室速，予電復(fù)律未轉(zhuǎn)復(fù)，予胺碘酮靜點(diǎn)治療后心律恢復(fù)，但血壓經(jīng)多巴胺升壓治療效果不佳、尿量降低。氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。5-19患者心跳、呼吸停頓，宣告死亡。5-17CDC回報(bào):新型布尼亞病毒抗體陽(yáng)性發(fā)熱伴血小板減少綜合征第3頁(yè)背景年～年,我國(guó)華東等省份匯報(bào)了不明原因發(fā)燒伴全身酸痛、白細(xì)胞和血小板降低、多臟器損傷病人。病人多來(lái)自丘陵地域,癥狀疑似流行性出血熱。年安徽發(fā)覺(jué)首例人粒細(xì)胞無(wú)形體病,當(dāng)年共報(bào)10例,1例死亡,死亡病例有明確“草蜱”咬傷史。另外,近年我國(guó)還有黑龍江、內(nèi)蒙古、新疆、天津、海南等省份,都曾出現(xiàn)該類病例,且有死亡病例匯報(bào)。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第4頁(yè)年5月河南發(fā)覺(jué)首例疑似無(wú)形體病,截至年9月8日,河南省共監(jiān)測(cè)發(fā)覺(jué)發(fā)燒伴血小板降低病例557例,死亡18例（3.23%）河南此次發(fā)覺(jué)發(fā)燒伴血小板降低綜合征病例,發(fā)病時(shí)間主要集中在5～8月,發(fā)病年紀(jì)以40～70歲居多河南此病以發(fā)燒伴白細(xì)胞、血小板降低和多臟器功效損害為主要特點(diǎn)當(dāng)前最少懷疑粒細(xì)胞無(wú)形體和一個(gè)新型布尼亞病毒能夠引發(fā)發(fā)燒伴血小板降低綜合征。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第5頁(yè)發(fā)燒伴血小板降低綜合征

—病例定義中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在《發(fā)燒伴血小板降低綜合征監(jiān)測(cè)方案（試行）》稿中，將該病例定義為:1.發(fā)燒（體溫≥38℃）伴血小板降低，或2.發(fā)燒伴出血癥狀（黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、眼結(jié)膜充血等出血癥狀中最少一項(xiàng)）。對(duì)符合上述病例定義第2項(xiàng)，但未做血象檢驗(yàn)或無(wú)血象檢驗(yàn)結(jié)果患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快對(duì)其進(jìn)行血象檢驗(yàn)。明確診療血液病等非感染性疾病患者應(yīng)排除。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第6頁(yè)人粒細(xì)胞無(wú)形體病

HumanGranulocyticAnaplasmosis發(fā)熱伴血小板減少綜合征第7頁(yè)年10月31日,安徽省宣城市廣德縣一位50歲左右農(nóng)村婦女出現(xiàn)高燒39.2℃、惡心,肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,前往鄉(xiāng)村診所治療。11月3日晚,病情加重,被送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。4日早晨,又被送往位于蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院,因搶救無(wú)效,患者于5日早上逝世該農(nóng)村婦女在發(fā)病前12天曾經(jīng)被蜱叮咬過(guò)。蜱是一個(gè)吸血節(jié)肢動(dòng)物,大多生活在林區(qū)和丘陵地帶,民間也有扁虱、草爬子之類稱呼。11月9日至17日,與死亡患者有過(guò)親密接觸五名家眷,以及弋磯山醫(yī)院四名醫(yī)護(hù)人員先后出現(xiàn)群體性不明原因發(fā)燒。試驗(yàn)室診療顯示,這9人血液中均發(fā)覺(jué)了嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體DNA。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第8頁(yè)在安徽這起病例之后,湖北、山東、河南等省份也陸續(xù)發(fā)覺(jué)了人粒細(xì)胞無(wú)形體病病例。依據(jù)一些已經(jīng)發(fā)表于國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)雜志論文,河南信陽(yáng)等地還有患者死亡匯報(bào)。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第9頁(yè)1992年,美國(guó)在多例急性發(fā)燒病人中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)覺(jué)埃立克體樣包涵體。1995年,Goodman等從病人血標(biāo)本分離到該種嗜粒細(xì)胞病原體,將它非正式命名為人粒細(xì)胞埃立克體,其所致疾病稱為人粒細(xì)胞埃立克體病。后經(jīng)16SrRNA基因序列系統(tǒng)發(fā)育分析,發(fā)覺(jué)該種嗜粒細(xì)胞病原體與無(wú)形體屬最相關(guān),所以,將其歸于無(wú)形體屬一個(gè)新種,命名為嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體,其所致疾病也改稱為人粒細(xì)胞無(wú)形體病。自上世紀(jì)90年代初美國(guó)匯報(bào)首例人粒細(xì)胞無(wú)形體病病例以來(lái),近年來(lái)美國(guó)每年匯報(bào)病例約600-800人。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第10頁(yè)人粒細(xì)胞無(wú)形體病人粒細(xì)胞無(wú)形體?。℉GA）是一類由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體（Anaplasmaphagocytophilum）引發(fā),主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞,以發(fā)燒伴白細(xì)胞、血小板降低和多臟器功效損害為主要臨床表現(xiàn)新發(fā)人獸共患病,主要經(jīng)過(guò)蜱叮咬傳輸。人粒細(xì)胞無(wú)形體?。℉GA）原稱人粒細(xì)胞埃立克體?。℉umangranulocyticEhrlichiosisHGE）。人粒細(xì)胞埃立克體?。℉GE）是1994年發(fā)覺(jué)一個(gè)新發(fā)傳染病,最初認(rèn)為病原體是查菲埃立克體（Ehrlichiachaffeensis）。以后發(fā)覺(jué)病原體是嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體,故更名為人粒細(xì)胞無(wú)形體病。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第11頁(yè)無(wú)形體形態(tài)學(xué)特征（Anaplasmataceae）革蘭染色陰性,體積小,通常形狀多樣,近似橢圓球狀物質(zhì)胞膜內(nèi)無(wú)脂多糖和肽聚糖存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)液泡中,在細(xì)胞胞漿內(nèi),以膜包裹包涵體形式繁殖發(fā)熱伴血小板減少綜合征第12頁(yè)發(fā)熱伴血小板減少綜合征第13頁(yè)傳輸路徑主要經(jīng)過(guò)蜱叮咬傳輸。蜱叮咬攜帶病原體野生動(dòng)物、家畜或小型嚙齒動(dòng)物后,再叮咬人時(shí),病原體可隨之進(jìn)入人體引發(fā)發(fā)病。可經(jīng)過(guò)輸血傳輸。直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物血液、呼吸道分泌物等,有可能會(huì)造成傳輸,但詳細(xì)傳輸機(jī)制尚需深入研究證實(shí)。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第14頁(yè)媒介蜱是嗜吞噬無(wú)形體主要傳輸媒介,包含全溝硬蜱、肩板硬蜱、太平洋硬蜱、篦子硬蜱等。我國(guó)已經(jīng)在全溝硬蜱中檢測(cè)到嗜吞噬無(wú)形體核酸。嗜吞噬無(wú)形體儲(chǔ)存宿主有白足鼠、野鼠類等。在歐洲,發(fā)覺(jué)紅鹿、牛、羊等可連續(xù)感染嗜吞噬無(wú)形體。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第15頁(yè)Amblyommaamericanum美洲鈍眼蜱

Ixodesscapularis肩板硬蜱Ixodesricinus篦子硬蜱發(fā)熱伴血小板減少綜合征第16頁(yè)人群易感性人對(duì)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體普遍易感，各年紀(jì)組均可感染發(fā)病。高危人群以下:老年人，所占病例較多，病情多較重?？赡芙佑|蜱等傳輸媒介人群，包含森林和丘陵地域居民、勞動(dòng)者及到森林地域旅游者等。參加人粒細(xì)胞無(wú)形體病危重患者搶救醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者發(fā)熱伴血小板減少綜合征第17頁(yè)地理分布和發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)當(dāng)前,已經(jīng)報(bào)道有些人粒細(xì)胞無(wú)形體病國(guó)家有美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、意大利、荷蘭、挪威、波蘭、瑞典、西班牙、斯洛文尼亞、比利時(shí)、荷蘭、日本及南朝鮮等。該病整年都有發(fā)病,發(fā)病高峰為5－10月份。不一樣國(guó)家報(bào)道略有差異,多集中在蜱活動(dòng)較為活躍月份發(fā)熱伴血小板減少綜合征第18頁(yè)臨床癥狀潛伏期普通為7－14天（平均9天）。全身不適，發(fā)燒、肌痛、頭痛。少數(shù)病人相關(guān)節(jié)痛及胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、呼吸道癥狀（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫綜合癥）、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體征:表情冷淡，相對(duì)脈緩，部分病例可有淋巴結(jié)腫大、皮疹等。嚴(yán)重病例可發(fā)生多器官受累，如急性腎衰、代謝性酸中毒、呼吸衰竭、嚴(yán)重低血壓、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝衰竭、心肌受損。發(fā)病第1周，血小板降低，白細(xì)胞降低，異型淋巴細(xì)胞增多。肝酶升高、心肌酶升高發(fā)熱伴血小板減少綜合征第19頁(yè)需要判別疾病病毒感染癥狀和發(fā)燒登革熱鉤端螺旋體感染傷寒萊姆病中毒性休克綜合征溶血性尿毒綜合征肝炎噬血綜合征原發(fā)性血小板降低性紫癜發(fā)熱伴血小板減少綜合征第20頁(yè)診療診療要求流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及試驗(yàn)室診療綜合分析。因?yàn)樵擃惣膊∪狈?jīng)典臨床表現(xiàn),所以,明確診療主要依賴試驗(yàn)室檢測(cè)。立克次體病病原體分離十分困難,通常不作為診療標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)前試驗(yàn)室診療主要有血清抗體檢測(cè)技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第21頁(yè)診療方法血清特異抗體檢測(cè)，IFA，美國(guó)FOCUSDiagnostics:嗜吞噬無(wú)形體(HGA)IFAIgG，IgM查菲埃立克體(HME)IFAIgG，IgM病原體DNA檢測(cè)無(wú)形體屬特異性16SrRNA基因，巢式PCR，嗜吞噬無(wú)形體特異性16SrRNA基因，巢式PCR發(fā)熱伴血小板減少綜合征第22頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診療。1.流行病學(xué)史（1）發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史，或（2）在有蜱活動(dòng)丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史，或（3）直接接觸過(guò)危重患者血或呼吸道分泌物。2.臨床表現(xiàn)急性起病，主要癥狀為發(fā)燒（多為連續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑，伴多臟器損傷、DIC等。3.試驗(yàn)室檢測(cè)3.1常規(guī)及生化檢驗(yàn)（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性降低，異型淋巴細(xì)胞增多。（2）末梢血涂片鏡檢驗(yàn)到包涵體。（3）谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第23頁(yè)3.2血清及病原學(xué)檢測(cè)（1）急性期血清間接免疫熒光抗體檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgM抗體陽(yáng)性。（2）患者恢復(fù)期血清嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgG抗體滴度較急性期有4倍以上升高（含4倍），或單份血清IgG抗體滴度大于1:256。（3）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體特異性核酸陽(yáng)性，且序列分析證實(shí)和嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體同源性達(dá)99%－100%。（4）分離到病原體發(fā)熱伴血小板減少綜合征第24頁(yè)疑似病例：含有上述1.2項(xiàng)和3.1項(xiàng)中（1）（3）臨床診療病例：疑似病例加3.1項(xiàng)中（2），或加單份血清IgG抗體陽(yáng)性試驗(yàn)室確診病例：疑似病例或臨床診療病例加3.2項(xiàng)中任一項(xiàng)發(fā)熱伴血小板減少綜合征第25頁(yè)治療及早使用有效抗生素,防止出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。普通慎用激素類藥品,以免加重病情。病原治療普通治療對(duì)癥支持治療發(fā)熱伴血小板減少綜合征第26頁(yè)病原治療1.四環(huán)素類抗生素:強(qiáng)力霉素，為首選藥品，應(yīng)早期、足量使用。成人患者推薦劑量是100mg，天天2次；兒童每日4mg/kg（危急生命時(shí)使用），分2次口服。普通病例口服即可。重癥患者宜靜脈路徑給藥。療程不少于7天。普通用至退熱后最少3天，或白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改進(jìn)。使用強(qiáng)力霉素后普通可快速改進(jìn)癥狀，多認(rèn)為可在24－48小時(shí)內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無(wú)形體病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，尚缺乏快速試驗(yàn)室診療方法，可對(duì)疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。普通用藥3－4天仍不見(jiàn)效，可考慮排除人粒細(xì)胞無(wú)形體病診療。2．利福平:兒童或?qū)?qiáng)力霉素過(guò)敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選取利福平。成人450－600mg，兒童10mg/kg，每日一次口服。3．氟喹諾酮類:如左氧氟沙星。4.磺胺類藥有促進(jìn)病原體繁殖作用，應(yīng)禁用。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第27頁(yè)普通治療患者應(yīng)臥床休息,高熱量、適量維生素、流食或半流食,多飲水,注意口腔衛(wèi)生,保持皮膚清潔。對(duì)病情較重患者,應(yīng)補(bǔ)充分夠液體和電解質(zhì),以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療,以改進(jìn)全身機(jī)能狀態(tài)、提升機(jī)體抵抗力。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第28頁(yè)對(duì)癥支持治療1.對(duì)高熱者可物理降溫,必要時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛劑。2.對(duì)有顯著出血者,可輸血小板、血漿,補(bǔ)充凝血因子。3.對(duì)合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者,可早期使用肝素,進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。4.對(duì)粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者,可用粒細(xì)胞集落刺激因子。5.對(duì)少尿患者,應(yīng)堿化尿液,注意監(jiān)測(cè)血壓和血容量改變。對(duì)足量補(bǔ)液后依然少尿者,可用利尿劑。如出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、急性腎功效衰竭時(shí),可按急性腎功效衰竭處理。6.心功效不全者,應(yīng)絕對(duì)臥床休息,用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。7.應(yīng)慎用激素。國(guó)外有文件報(bào)道,人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增加疾病傳染性,故應(yīng)慎用。對(duì)中毒癥狀顯著嚴(yán)重患者,在使用有效抗生素進(jìn)行治療情況下,可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素發(fā)熱伴血小板減少綜合征第29頁(yè)隔離及防護(hù)對(duì)于普通病例,按照傳染病常規(guī)隔離防護(hù)即可。應(yīng)防止接觸病人血液或呼吸道分泌物。治療或護(hù)理危重病人,尤其病人有出血或嘔吐現(xiàn)象時(shí),應(yīng)高度警覺(jué),切實(shí)做好個(gè)人防護(hù)。發(fā)熱伴血小板減少綜合征第30頁(yè)預(yù)防降低接觸感染蜱是降低患病風(fēng)險(xiǎn)主要辦法。應(yīng)盡可能防止暴露于蜱棲息地,包含草地和樹(shù)林等。如確需到以上地域,尤其到已經(jīng)發(fā)覺(jué)過(guò)病人地