深靜脈血栓診斷和治療指南

（第2版）深靜脈血栓形成診療和治療指南中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組深靜脈血栓診斷和治療指南第1頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組2深靜脈血栓形成診療和治療指南指南制訂背景病因和危險原因臨床表現(xiàn)診療治療深靜脈血栓診斷和治療指南第2頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組31.指南制訂背景深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引發(fā)靜脈回流障礙性疾病,多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引發(fā)肺動脈栓塞（pulmonaryembolism,PE）,二者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）。DVT常造成PE和血栓后（post-thromboticsyndrome,PTS）,嚴重者顯著影響生活質量甚至造成患者死亡。為提升我國DVT診治水平,指導各級醫(yī)院DVT診治工作,特制訂本指南。深靜脈血栓診斷和治療指南第3頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組4深靜脈血栓形成診療和治療指南指南制訂背景病因和危險原因臨床表現(xiàn)診療治療深靜脈血栓診斷和治療指南第4頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組52.病因和危險原因

DVT主要原因

是靜脈壁損傷、血流遲緩和血液高凝狀態(tài)。DVT多見于長久臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有顯著家族史患者。危險原因包含原發(fā)性原因繼發(fā)性原因（表1）。深靜脈血栓診斷和治療指南第5頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組6原發(fā)性原因（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白S缺乏凝血酶原0A基因變異Ⅻ因子缺乏深靜脈血栓診斷和治療指南第6頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組7繼發(fā)性原因

髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術與制動腦卒中、癱瘓或長久臥床長久使用雌激素高齡惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功效不全心、肺功效不全（表1）吸煙長時間乘坐交通工具妊娠、產后口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內移植物血液高凝（紅細胞增多癥,巨球蛋白血癥,骨髓增生異常綜合征）靜脈血栓栓塞癥病史重癥感深靜脈血栓診斷和治療指南第7頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組8深靜脈血栓形成診療和治療指南指南制訂背景病因和危險原因臨床表現(xiàn)診療治療深靜脈血栓診斷和治療指南第8頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組93.臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重,抬高患肢可減輕,靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后,患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時,Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直,足突然背屈時,引發(fā)小腿深部肌肉疼痛,為Homans征陽性；壓迫小腿后方,引發(fā)局部疼痛,為Neuhof征陽性）。深靜脈血栓診斷和治療指南第9頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組10嚴重下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢顯著腫脹、劇痛,股三角區(qū)、腘窩、小腿后方都有壓痛,皮膚蒼白,伴體溫升高和心率加緊。股青腫是下肢DVT最嚴重情況,因為髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞,靜脈回流嚴重受阻,組織張力極高,造成下肢動脈痙攣,肢體缺血；

深靜脈血栓診斷和治療指南第10頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組11臨床表現(xiàn)為患肢劇痛,皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰,足背動脈搏動消失,全身反應強烈,體溫升高；如不及時處理,可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落,可隨血流進入并堵塞肺動脈,引發(fā)PE臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。深靜脈血栓診斷和治療指南第11頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組12主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間延長而改變）,體征包含下肢水腫、色素從容、濕疹、靜脈曲張,嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。深靜脈血栓診斷和治療指南第12頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組13深靜脈血栓形成診療和治療指南指南制訂背景病因和危險原因臨床表現(xiàn)診療治療深靜脈血栓診斷和治療指南第13頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組144.診療DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診療,還需要輔助檢驗加以證實。深靜脈血栓診斷和治療指南第14頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組154.1輔助檢驗血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢驗螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影深靜脈血栓診斷和治療指南第15頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組164.1輔助檢驗

血漿D-二聚體測定D-二聚體是反應凝血激活及繼發(fā)性纖溶特異性分子標志物,診療急性DVT靈敏度較高（＞99%）,＞500μg/L（ELISA法）有主要參考價值?？捎糜诩毙訴TE篩查、特殊情況下DVT診療、療效評定、VTE復發(fā)危險程度評定。深靜脈血栓診斷和治療指南第16頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組17多普勒超聲檢驗靈敏度、準確性均較高,是DVT診療首選方法,適合用于對患者篩查和監(jiān)測。在超聲檢驗前,按照DVT診療臨床特征評分,可將患有DVT臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢驗均為陰性,對于低度可能患者能夠排除診療,對于高、中度可能患者,提議行血管造影等影像學檢驗。深靜脈血栓診斷和治療指南第17頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組18螺旋CT靜脈成像準確性較高,可同時檢驗腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓,但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影準確性高,不但能夠有效判斷有沒有血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況,而且常被用來判定其它方法診療價值。深靜脈血栓診斷和治療指南第18頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組194.2臨床可能性評定和診療流程參考Wells臨床評分（表2）。DVT診療流程見（圖1）。深靜脈血栓診斷和治療指南第19頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組20下肢深靜脈血栓形成（DVT診療

臨床特征評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內大手術1沿深靜脈走行局部壓痛1全下肢水腫1與健側相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側下肢）1淺靜脈側支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似診療-2注:總分為各項之和。臨床可能性評價:≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側下肢都有癥狀，以癥狀嚴重一側為準參考Wells臨床評分（表2）深靜脈血栓診斷和治療指南第20頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組21深靜脈血栓形成診療流程深靜脈血栓形成的可能性評估低度可能性（D-二聚體檢測）陽性（超聲檢查）陽性（診斷成立）陰性（排除診斷）陰性（排除診斷）中高度可能性（超聲檢查）陽性（診斷成立）陰性（影像學檢查）陽性（診斷成立）陰性（排除診斷）DVT診療流程見圖1深靜脈血栓診斷和治療指南第21頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組22深靜脈血栓形成診療和治療指南指南制訂背景病因和危險原因臨床表現(xiàn)診療治療深靜脈血栓診斷和治療指南第22頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組235.治療5.1早期治療5.2長久治療深靜脈血栓診斷和治療指南第23頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組245.治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞處理下腔靜脈濾器置入指征深靜脈血栓診斷和治療指南第24頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組255.1早期治療

5.1.1抗凝抗凝是DVT基本治療,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。不過單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥品包含普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。深靜脈血栓診斷和治療指南第25頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組26（1）普通肝素:治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功效，普通采取靜脈連續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg·h）靜脈泵入，以后每4～6小時依據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調整，使APTT國際標準化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引發(fā)血小板降低癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用第3～6天應復查血小板計數(shù)；HIT診療一旦成立，應停用普通肝素。深靜脈血栓診斷和治療指南第26頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組27（2）低分子肝素:出血性不良反應少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功效。臨床按體質量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功效不全者慎用。深靜脈血栓診斷和治療指南第27頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組28（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）:相對分子質量低，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風險患者更適合使用。（4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）:治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功效。對腎功效影響小于低分子肝素。深靜脈血栓診斷和治療指南第28頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組29（5）維生素K拮抗劑（如華法林）:是長久抗凝治療主要口服藥品，效果評定需監(jiān)測凝血功效INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受各種食物和藥品影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，提議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0并連續(xù)24小時后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。深靜脈血栓診斷和治療指南第29頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組30（6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）:治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功效。單藥治療急性DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林適用）療效相當。深靜脈血栓診斷和治療指南第30頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組31推薦:急性期DVT，提議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24小時后，停低分子肝素或普通肝素。也能夠選取直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等候檢驗結果期間可行抗凝治療，依據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功效不全患者提議使用普通肝素。深靜脈血栓診斷和治療指南第31頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組325.治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞處理下腔靜脈濾器置入指征深靜脈血栓診斷和治療指南第32頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組335.1.2溶栓治療（1）溶栓藥品:尿激酶最為慣用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；常見不良反應是出血；治療劑量無統(tǒng)一標準，普通首次劑量為4000U/kg，30分鐘內靜脈推注；維持劑量為60萬～120萬U/d，連續(xù)48～72小時，必要時連續(xù)5～7天。重組鏈激酶，溶栓效果很好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。深靜脈血栓診斷和治療指南第33頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組34（2）溶栓方法:包含導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥品直接作用于血栓；導管接觸性溶栓含有一定優(yōu)勢，能提升血栓溶解率，降低靜脈血栓后遺癥發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥品。系統(tǒng)溶栓血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功效，降低PTS發(fā)生。

深靜脈血栓診斷和治療指南第34頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組35溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT），F(xiàn)G＜1.0g/L應停藥，TTINR應控制在2.0～3.0。推薦:對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓條件，可行系統(tǒng)溶栓。深靜脈血栓診斷和治療指南第35頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組365.治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞處理下腔靜脈濾器置入指征深靜脈血栓診斷和治療指南第36頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組375.1.3手術取栓

是消除血栓有效方法，可快速解除靜脈梗阻。慣用Fogarty導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓去除股腘靜脈血栓。推薦:出現(xiàn)股青腫時，應馬上手術取栓。對于發(fā)病7天以內中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無主要臟器功效障礙也可行手術取栓。

深靜脈血栓診斷和治療指南第37頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組385.治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞處理下腔靜脈濾器置入指征深靜脈血栓診斷和治療指南第38頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組395.1.4合并髂靜脈狹窄或閉塞處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT發(fā)病中起主要作用，導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞。能夠提升通暢率，改進治療效果，降低PTS發(fā)生。推薦:成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)覺髂靜脈狹窄＞50%，提議首選球囊擴張和（或）支架置入術，必要時采取外科手術解除髂靜脈阻塞。深靜脈血栓診斷和治療指南第39頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組405.治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞處理下腔靜脈濾器置入指征深靜脈血栓診斷和治療指南第40頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組415.1.5下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器能夠預防和降低PE發(fā)生，長久置入造成下腔靜脈阻塞和較高深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐步引發(fā)關注。推薦:對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE者，提議置入下腔靜脈濾器。深靜脈血栓診斷和治療指南第41頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組42以下情況能夠考慮置入下腔靜脈濾器:（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓去除術者；（3）含有PE高危原因患者行腹部、盆腔或下肢手術。深靜脈血栓診斷和治療指南第42頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組435.治療5.2長久治療:DVT患者需長久行抗凝等治療以預防血栓蔓延和（或）血栓復發(fā)?？鼓委煟?）抗凝藥品及強度，（2）抗凝療程其它治療（1）靜脈血管活性藥品，（2）物理治療深靜脈血栓診斷和治療指南第43頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組445.2.1抗凝治療（1）抗凝藥品及強度:維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能降低出血發(fā)生率。高標準強度治療（INR3.1～4.0）并不能提供更加好抗血栓治療效果，相反出血風險增加。推薦:假如使用維生素K拮抗劑，治療過程中應使INR維持在2.0～3.0，需定時監(jiān)測。深靜脈血栓診斷和治療指南第44頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組45（2）抗凝療程:（2）抗凝療程:依據(jù)DVT發(fā)生情況，抗凝療程也隨之不一樣:①繼發(fā)于一過性危險原因（如外科手術）首次發(fā)生DVT患者，3個月抗凝治療已經足夠；②對危險原因不明情況下首次發(fā)生DVT患者進行隨機對照試驗，比較療程為l～2年與3～6個月抗凝治療效果，發(fā)覺延長療程能夠有效地降低VTE復發(fā)率，但出血危險性增加；對于這類DVT患者是否進行長療程抗凝治療應充分考慮其利弊后再決定；

深靜脈血栓診斷和治療指南第45頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組46③伴有癌癥首次發(fā)生DVT患者,應用低分子肝素3～6個月后,長久口服維生素K拮抗劑治療；④含有血栓形成原發(fā)性危險原因首次發(fā)生DVT患者,復發(fā)率較高,長久口服維生素K拮抗劑治療是有益；⑤重復發(fā)病DVT患者,長久抗凝治療對預防復發(fā)和控制血栓蔓延也是有益。深靜脈血栓診斷和治療指南第46頁2024/12/5中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組47指南推薦:對于繼發(fā)于