流行病學(xué)調(diào)查表格

流行病學(xué)調(diào)查表格基本信息1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.職業(yè)：5.居住地：6.聯(lián)系方式：電話(huà)號(hào)碼電子郵件健康狀況7.您最近是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？是否8.您是否接觸過(guò)疑似或確診的傳染病患者？是否9.您是否接種過(guò)相關(guān)疫苗？是否10.您是否進(jìn)行過(guò)相關(guān)疾病的篩查或檢測(cè)？是否生活習(xí)慣11.您的飲食習(xí)慣如何？偏好高熱量食物偏好高鹽食物偏好高糖食物偏好清淡食物12.您的睡眠質(zhì)量如何？良好一般差13.您是否有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣？是否14.您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？是否社交活動(dòng)15.您最近是否參加過(guò)聚會(huì)、活動(dòng)等？是否16.您是否經(jīng)常與朋友、家人等保持聯(lián)系？是否心理狀態(tài)17.您最近是否有焦慮、抑郁等情緒？是否18.您是否感到壓力過(guò)大？是否其他信息19.您是否有其他需要說(shuō)明的健康問(wèn)題？20.您是否愿意參與相關(guān)疾病的預(yù)防和控制工作？是否感謝您的配合！您的信息將有助于我們更好地了解和應(yīng)對(duì)流行病的發(fā)生和發(fā)展。流行病學(xué)調(diào)查表格基本信息1.姓名：2.性別：男女3.年齡：4.職業(yè)：5.居住地：6.聯(lián)系方式：電話(huà)號(hào)碼電子郵件健康狀況7.您最近是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？是否8.您是否接觸過(guò)疑似或確診的傳染病患者？是否9.您是否接種過(guò)相關(guān)疫苗？是否10.您是否進(jìn)行過(guò)相關(guān)疾病的篩查或檢測(cè)？是否生活習(xí)慣11.您的飲食習(xí)慣如何？偏好高熱量食物偏好高鹽食物偏好高糖食物偏好清淡食物12.您的睡眠質(zhì)量如何？良好一般差13.您是否有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣？是否14.您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？是否社交活動(dòng)15.您最近是否參加過(guò)聚會(huì)、活動(dòng)等？是否16.您是否經(jīng)常與朋友、家人等保持聯(lián)系？是否心理狀態(tài)17.您最近是否有焦慮、抑郁等情緒？是否18.您是否感到壓力過(guò)大？是否旅行史19.您最近是否去過(guò)其他國(guó)家或地區(qū)？是否20.如果去過(guò)，請(qǐng)說(shuō)明具體地點(diǎn)和時(shí)間。疫苗接種史A.流感疫苗B.肺炎疫苗C.麻疹疫苗D.其他疫苗其他信息22.您是否有其他需要說(shuō)明的健康問(wèn)題？23.您是否愿