養(yǎng)老機構(gòu)入住綜合評估表、適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議_第1頁
養(yǎng)老機構(gòu)入住綜合評估表、適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議_第2頁
養(yǎng)老機構(gòu)入住綜合評估表、適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議_第3頁
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（資料性）

適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議見表C.1。適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議適應(yīng)期服務(wù)協(xié)議甲方：乙方：（實際試住人）丙方：（擔(dān)保人）為營造良好的居住環(huán)境，現(xiàn)對新入住老年人開展短期試住服務(wù)，通過試住老年人的親身體驗，決定是否愿意正式入住。同時通過對試入住老年人的觀察，如老年人因精神疾病出現(xiàn)打罵影響他人正常生活、無法溝通、傳染病、不良生活習(xí)性等不符合收住條件者，我單位有權(quán)拒收。經(jīng)雙方協(xié)商自愿簽訂本協(xié)議。一、 試住期為15天，收費為元（床位費、護理費、伙食費）。二、乙方為自愿試住，在試住期間，盡可能多提意見或建議甲方改進工作。三、乙方在試住期間，由于自身原因?qū)е聜€人傷害或意外情況，由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。四、乙方試住期間應(yīng)遵守院內(nèi)相關(guān)制度。五、本協(xié)議一式兩份，各執(zhí)一份。甲方簽字或蓋章:乙方簽字：監(jiān)護人簽字：年月日年月日

（資料性）

適應(yīng)性關(guān)注表新入住老年人適應(yīng)性關(guān)注表見表D.1。適應(yīng)性關(guān)注表適應(yīng)性評估表入住日期：評估日期：序號評估項目具體內(nèi)容評估說明1睡眠狀況了解睡眠習(xí)慣、時間：睡眠質(zhì)量：□好□一般□差2進食情況對餐飲口味是否滿意：□滿意□不滿意對營養(yǎng)部工作人員服務(wù)態(tài)度是否滿意：□滿意□不滿意3人際交流情況合住老年人反饋：友愛互助委員反饋：4參加公共活動情況查看文娛班考勤表5老年人與親屬的溝通交流情況6是否有意外發(fā)生的可能與跡象(跌倒、走失、抑郁、自殺等)：向護士了解，查看護理計劃7情緒是否安定、愉快評估小結(jié)及建議：

評估人簽字/日期：主管簽字/日期：15天后改善效果評估：

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