常見癥狀的規(guī)范診療之一胸痛

常見癥狀的規(guī)范診療之一胸痛一項來自北京2009年的“急診胸痛注冊研究”，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例。胸痛患者占急診就診患者的4％，其中急性冠脈綜合癥患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。

概述

概述美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年30萬90萬約80-90萬200萬

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少

安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行發(fā)生機制肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺纖維脊髓后跟傳入纖維化學(xué)、物理因素刺激因子胸部感覺神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺中樞痛覺沖動

痛覺可概括為：PQRST-誘發(fā)緩解因素(Provocative-palliativefactors)-性質(zhì)(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持續(xù)時間(Timing)胸痛特征胸痛加重因素-活動-呼吸-平臥-活動手臂或頸部呼吸時胸痛加劇需考慮：-胸膜炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、氣胸肢體活動時加重需考慮：-心包炎有明確誘因如彎腰或臥倒過程中突發(fā)胸痛需考慮：-胃食管反流-痙攣誘發(fā)因素胸痛發(fā)作時狀態(tài)：-活動-靜息-用力-進食-活動手臂-情緒激動-睡眠中誘發(fā)因素休息硝酸甘油進食

制酸劑停止活動上臂服藥制酸劑后緩解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍服硝酸甘油可緩解：-心絞痛食管痙攣緩解因素心血管源性

心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛

主動脈夾層心包炎二尖瓣脫垂

主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動脈栓塞

非心血管源性肺部、胸膜疾?。簹庑亍⑿啬ぱ卓v隔疾?。菏彻苎?、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄拙褚蛩兀阂钟?、焦慮其他：隔下膿腫、脾梗死常見病因危及生命的胸痛急性冠脈綜合征(ACS)急性主動脈夾層肺栓塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象ChestPainThatCanKill-活動手臂或頸部（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行胃食管反流（GERD）透過度增高，偏側(cè)膈肌升高查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異影像學(xué)評價（超聲、核素）急性主動脈綜合征，主動脈夾層？（4）

骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床→肺栓塞非特異性食管動力障礙（6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移→主動脈夾層；也有人稱之為“胃心綜合征”心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。造影）、MRI無生命威脅的胸痛

(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately診斷的基本思路

通過問診胸痛發(fā)作的特點、查體、檢查等，篩選可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用！胸痛診斷思路急性胸痛心源性非心源性心血管系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)精神系統(tǒng)心肌梗死心絞痛主動脈病變二尖瓣病變心肌病心包炎主動脈夾層通肺栓塞張力性氣胸肺炎胸膜炎過度通氣膽囊炎

膽結(jié)石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性潰瘍消化性穿孔胸壁炎癥肋軟骨炎帶狀皰疹胸壁創(chuàng)傷胸壁腫瘤焦慮過度通氣病史缺血性心臟病危險因素家族史吸煙高血壓高脂血癥糖尿病既往發(fā)作病史病史詢問疼痛特點性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史：_糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，_心絞痛或PCI史，_GERD癥狀或病史?_肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史?誘因：勞累、體位、呼吸、情緒1.患病年齡

（1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、風(fēng)心病等；（2）＞40y：應(yīng)注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛時間（1）陣發(fā)性胸痛→平滑肌痙攣或血管狹（2）缺血持續(xù)性胸痛→炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。診斷依據(jù)與鑒別3.既往病史

（1）冠心病病史→心肌缺血、損傷；

高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙

→UA、AMI（2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動脈粥樣硬化、

PCI后→

急性主動脈綜合征，主動脈夾層？（3）Marfan綜合征、梅毒病史→主動脈瘤；（4）

骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床→肺栓塞（5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛→排除AMI→心包炎？4.胸痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松（2）局部紅腫熱痛→炎癥病變；（3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布→帶狀皰疹（4）

胸骨后疼痛伴進食或吞咽困難→食管及縱膈病變（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)→心絞痛；含服NG或休息后無緩解→AMI；（6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移→主動脈夾層；

（7）一側(cè)胸痛→自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽時胸痛加重→胸膜炎。初步檢查重視重要體征檢查重點心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)體格檢查心臟肺皮膚胸壁壓痛初步檢查

應(yīng)該注意的問題：

雙上肢血壓外周血管搏動，奇脈，頸靜脈主動脈瓣關(guān)閉不全（主動脈夾層）心包摩擦音

Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟

收縮減弱）氣管觸診（張力性氣胸）下肢血管檢查-DVT/PE（1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音→急性乳頭肌缺血

（2）長期存在心臟雜音→心臟瓣膜病、主動脈狹窄、肥厚型心肌病；

（3）胸痛患者雙上肢血壓差值＞30mmHg→主動脈夾層；

（4）出現(xiàn)心包摩擦音→心包炎可能；

（5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張→

縮窄性心包炎；（6）胸痛伴呼吸困難同時出現(xiàn)異常呼吸音下降

→肺梗死？（7）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失→

氣胸？（8）胸壁局部壓痛→外傷、肋軟骨炎；（9）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹→帶

狀皰疹(10)胸痛并上腹部壓痛、Murphy征陽性→膽囊炎基本項目：

心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷有必要的：

1.B超、CT（冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI

2.心肌標記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，

CK-MB，CK

3.D-dimer重要的輔助檢查ChestPain:“LifeThreats”急性冠脈綜合征STEMINSTEMIUAPSTEMINSTEMIUAP+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP、β-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強化抗栓檢查TnI或TnT強化抗栓影像學(xué)評價（超聲、核素）血流動力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評價其他檢測方法胸痛處理程序與策略迅速診斷至關(guān)重要?。?！主動脈夾層70歲以上的男性占75％,3/4患者有高血壓危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失

查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等;ECG：左室肥厚胸片：縱隔增寬，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。CT增強造影MRATEE

主動脈夾層“NonLifeThreats”：外周血管搏動，奇脈，頸靜脈頸椎病引起椎動脈受壓導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；食管強烈的非推進性收縮高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙

→UA、AMI胸片：縱隔增寬，10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。canhappenatanyBP！心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀?？v隔炎，問題嚴重，死亡率高?。?）冠心病病史→心肌缺血、損傷；每次疼痛持續(xù)時間多變、硝酸甘油無效。定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變。查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異主動脈夾層磁共振成像夾層動脈瘤分型主動脈夾層治療迅速使血壓得到控制！（硝普鈉、B受體阻滯劑、CCB、吲達帕胺、ACEI）鎮(zhèn)靜（杜冷丁、嗎啡）控制心率避免抗凝治療！介入與外科治療急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認的首位原因，約占68%。肺栓塞危險因素：

老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：

胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：

頸靜脈充盈，P2亢進分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：

竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞血檢驗：D-dimer升高、血氣分析胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高，偏側(cè)膈肌升高螺旋CT：可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。肺栓塞肺動脈造影肺栓塞螺旋CT肺栓塞治療以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓預(yù)防復(fù)發(fā)：肺栓塞主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音

輔助檢查ECG：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動脈瓣病變肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動圖可確診。心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液張力性氣胸食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問題嚴重，死亡率高！ChestPain:“NonLifeThreats”心肌梗死后綜合征

“心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細胞增多肺炎左側(cè)胸腔積液心包積液肺炎胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點：局部壓痛特發(fā)性肋軟骨炎會引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛利多卡因局部浸潤緩解帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛患者年紀較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺過敏，癥狀發(fā)生后4-5天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長達2周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時間多變、硝酸甘油無效。心電圖正常。食管性疾病產(chǎn)生胸痛原因食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀。食管性疾病胃食管返流食管動力障礙賁門失遲緩征彌漫性食管痙攣胡桃夾食管非特異性食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤食管性疾病典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運動所激發(fā)

食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI胃食管反流（GERD）典型癥狀燒心反酸胸骨后灼痛咽部異物感不典型癥狀慢性咳嗽哮喘樣發(fā)作吸入性肺炎呼吸睡眠暫停齲齒聽診有主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長通過問診胸痛發(fā)作的特點、查體、檢查等，篩選可能危及生命的高?；颊撸蕹臀；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用?。ㄏ跗这c、B受體阻滯劑、CCB、吲達帕胺、ACEI）膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)→心絞痛；安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行應(yīng)該注意的問題：胸痛規(guī)范診治的平臺太少心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能急性心包炎/心包填塞、心肌炎胸痛患者占急診就診患者的4％，其中急性冠脈綜合癥患者占27.胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。賁門失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛:類似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解

彌漫性食管痙攣食管強烈的非推進性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛,似心絞痛硝酸甘油可緩解ECG無改變胡桃夾食管食管呈高波幅蠕動性收縮吞咽困難：70％胸痛:90％（類似心絞痛，勞累后加重）食管裂孔疝膈的食管孔松弛腹腔內(nèi)器官進入胸腔三型：滑動型；食管旁型；混合型常與GERD伴行腹腔臟器痛

在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過長，可以引起左側(cè)胸痛消化性潰瘍和胃癌也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作胃癌也可引起胸骨后或