第六流行病學(xué)分析

第六流行病學(xué)分析優(yōu)選第六版流行病學(xué)分析文獻查全率不高沒有列出被排除的試驗病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確對資料的可合并性的檢驗較差引言目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析存在問題對潛在偏倚的控制和檢測不足統(tǒng)計分析不規(guī)范缺少對原始研究的質(zhì)量評價，未改變方法進行敏感度分析缺少對發(fā)表偏倚的檢測缺少對結(jié)果應(yīng)用價值的評估

第一節(jié)概述第二節(jié)步驟和方法第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法第四節(jié)偏倚及其檢查目錄

第一節(jié)概述簡史基本概念為什么要進行系統(tǒng)綜述和Meta分析系統(tǒng)綜述的思想最早可以追溯到17世紀瑞利勛爵（LordRayleigh，1842～1919）最早描述這樣一種方法1898年Gould進一步明確1904年P(guān)earson首次提出數(shù)據(jù)合并的概念

20世紀20年代，F(xiàn)isher介紹了對若干獨立試驗結(jié)果的P值進行合并的方法第一節(jié)概述一、簡史多種電子資源數(shù)據(jù)庫第一節(jié)概述方差的倒數(shù),表示研究質(zhì)量的評分。三、病例－對照研究OR值的合并和一致性檢驗采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果1955年,首次對治療的有效率進行Meta分析的文章發(fā)表第一節(jié)概述在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻的基礎(chǔ)上進行三、病例－對照研究OR值的合并和一致性檢驗外部真實性研究結(jié)果外推的程度注重統(tǒng)計學(xué)是否“有意義”恰當(dāng)如計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似的方法(2分)原始數(shù)據(jù)(一般統(tǒng)計分析)恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分)估計方差分別為：1955年,首次對治療的有效率進行Meta分析的文章發(fā)表1976年,英國心理學(xué)家Glass首次將合并統(tǒng)計量的文獻綜合研究稱為Meta分析20世紀70年代,Chalmers醫(yī)生經(jīng)過10年的努力，對產(chǎn)科常規(guī)使用的226種診療方法進行了系統(tǒng)綜述，由此開啟了循證醫(yī)學(xué)的序幕第一節(jié)概述系統(tǒng)綜述針對某個主題進行的二次研究在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻的基礎(chǔ)上進行綜述過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法是循證決策的良好依據(jù)二、基本概念第一節(jié)概述系統(tǒng)綜述的主要特征1.清楚地表明題目和目的2.采用綜合檢索策略3.明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)4.列出所有入選的研究5.清楚地表達每個入選研究的特點并對它們的方法學(xué)質(zhì)量進行分析6.闡明所有排除的研究的原因7.如果可能使用meta

分析合并合格的研究的結(jié)果8.如果可能對合成的結(jié)果進行敏感性分析9.采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果第一節(jié)概述

Meta分析簡史1.Meta(after,morecomprehensive,secondary)希臘詞2.1976年以綜合研究結(jié)果為目的而對不同的研究結(jié)果進行收集、合并及統(tǒng)計分析的一種方法(Glass)3.1986年對先前研究結(jié)果進行統(tǒng)計合并和評述的一種新方法(Sack)4.1987年用以匯總眾多研究結(jié)果的各種定量分析(Hedge)5.1991年是一類統(tǒng)計方法，用來比較和綜合針對同一科學(xué)問題所取得的研究結(jié)果(Fleiss和Gross)第一節(jié)概述定義以綜合研究結(jié)果為目的，通過查閱文獻收集與某一特定問題相關(guān)的多個研究并對這些研究的結(jié)果所進行的統(tǒng)計分析優(yōu)點

幾個、甚至上百個研究者在不同地區(qū)進行研究并發(fā)表研究結(jié)果進行整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)）更有說服力區(qū)別經(jīng)過統(tǒng)計分析的研究結(jié)果(Meta分析)

分析單位原始數(shù)據(jù)(一般統(tǒng)計分析)海量信息需要整合避免“只見樹木不見森林”克服傳統(tǒng)文獻綜述的缺陷連接新舊知識的橋梁三、為什么要進行系統(tǒng)綜述和Meta分析第一節(jié)概述與傳統(tǒng)文獻綜述的區(qū)別

傳統(tǒng)文獻綜述的缺陷主觀綜合缺乏共同遵守的原則和步驟注重統(tǒng)計學(xué)是否“有意義”等價對待每篇文獻，無權(quán)重定性而非定量第一節(jié)概述系統(tǒng)綜述和Meta分析的功能定量綜合提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法通過對同一主題多個小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng)估計值回答原各研究未提出的問題第二節(jié)步驟和方法擬定研究計劃收集資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究復(fù)習(xí)每個研究并進行質(zhì)量評估提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫計算各獨立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗敏感性分析總結(jié)報告

明確研究目的提出檢驗假設(shè)特殊注意的亞組確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn)提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)步驟和方法一、擬定研究計劃

原則多途徑、多渠道、最大限度途徑利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫

參考文獻的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻”（greyliterature）——這些文獻中可能包含陰性研究結(jié)果會議專題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文二、收集資料第二節(jié)步驟和方法

專著內(nèi)的章節(jié)

制藥工業(yè)的報告

臨床試驗注冊登記系統(tǒng)

手工檢索檢索大量的文獻根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進行仔細的篩選挑出合格的研究進行系統(tǒng)綜述和Meta分析三、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究第二節(jié)步驟和方法

方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度精確度（隨機誤差的程度）一般用可信限的寬度來表示外部真實性研究結(jié)果外推的程度四、復(fù)習(xí)每個研究并進行質(zhì)量評估第二節(jié)步驟和方法

隨機對照試驗(RCT)的方法學(xué)質(zhì)量考察:

受試者分組是否真正隨機隨機方案是否隱藏是否詳細說明入選標(biāo)準(zhǔn)組間基線是否可比研究過程中是否使用了盲法對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進行了詳細錄，是否報告失訪原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果患者的依從性（compliance）如何第二節(jié)步驟和方法記分為1～5分（1或2分：低質(zhì)量，3～5分：高質(zhì)量）：隨機化方法恰當(dāng)如計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似的方法(2分)不清楚試驗描述為隨機試驗，但沒有告知隨機分配產(chǎn)生的方法(1分)不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機化(0分)RCT質(zhì)量評價的Jadad

量表第二節(jié)步驟和方法盲法：恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分)不祥試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1分)非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0分)發(fā)表偏倚（publicationbias）率差（ratedifference）方差的倒數(shù),表示研究質(zhì)量的評分。精確度（隨機誤差的程度）一般用可信限的寬度來表示提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫i=1,2,…,k缺少對結(jié)果應(yīng)用價值的評估發(fā)表偏倚（publicationbias）是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果1955年,首次對治療的有效率進行Meta分析的文章發(fā)表文獻庫偏倚（Databasebias）提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫綜述過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法文獻庫偏倚（Databasebias）醫(yī)學(xué)文獻中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴重失訪與退出：具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分)未報告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分)按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表用meta分析軟件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫注意對計量資料必須注明單位比較的兩組有x

和S；計數(shù)資料要使用相同的率來表示雙重錄入五、提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫第二節(jié)步驟和方法通常兩組間比較時連續(xù)變量平均差值率差（ratedifference）二分變量比值比（OR）相對危險度（RR）六、計算各獨立研究的效應(yīng)大小第二節(jié)步驟和方法重要性Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因

研究設(shè)計不同試驗條件不同試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”第二節(jié)步驟和方法七、異質(zhì)性檢驗（heterogeneity）圖８-1Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法第二節(jié)步驟和方法異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素解決不同研究結(jié)果的矛盾性發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因分層分析按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異八、敏感性分析第二節(jié)步驟和方法

可以用直觀的圖示方法表示

九、總結(jié)報告第二節(jié)步驟和方法研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線各個研究合并后的效應(yīng)估計))第二節(jié)步驟和方法

觀察性研究的Meta分析（Meta-analysisofObservationalStudiesinEpidemiology，MOOSE）隨機對照試驗的Meta分析報告質(zhì)量（thequalityofreportingofMeta-analysesofrandomizedcontrolledtrials,QUOROM）進行總結(jié)報告

一致性檢驗是對各研究結(jié)果進行的加權(quán)合并是根據(jù)檢驗結(jié)果選用固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型對各研究的統(tǒng)計量進行的第三節(jié)分析常用統(tǒng)計方法加權(quán)合并

i=1,2,…,k（k

2）

為處理的效應(yīng)大小為第i項研究對照組和實驗組的均數(shù)為第i項研究對照組和實驗組的方差為兩組的合并方差一、兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法假定第i項研究的總體效應(yīng)為，其他隨機效應(yīng)為,可寫成隨機效應(yīng)模型：

i=1,2,…,k

其加權(quán)均數(shù)為:其估計方差分別為：其中為權(quán)數(shù)，可以是合計例數(shù)，也可以是合并方差的倒數(shù),表示研究質(zhì)量的評分。

第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法檢驗的零假設(shè)為

當(dāng)成立時，統(tǒng)計量為，；計算值后，可以查值表得到相應(yīng)的P值，若，則拒絕，支持隨機效應(yīng)模型的假定；若，則支持固定效應(yīng)模型的假定。

一致性檢驗第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法

加權(quán)合并設(shè)k（

2）項研究報告中，第i項研究結(jié)果的兩個率分別為，，其中r為事件發(fā)生數(shù)，n為觀察人數(shù)，合并率為，率差，其加權(quán)均數(shù)為:估計方差分別為：其中二、兩率之差的合并和一致性檢驗第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法

一致性檢驗公式同兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗中一致性檢驗公式：二、兩率之差的合并和一致性檢驗第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法加權(quán)合并設(shè)各個研究暴露組病例和對照人數(shù)分別為和，非暴露組分別為和。令，寫成隨機效應(yīng)模型有，其加權(quán)均數(shù):

均數(shù)的估計方差分別為：其中

三、病例－對照研究OR值的合并和一致性檢驗第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法合并OR及其95%CI分別為：第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法各研究間差異的估計方差為：其中第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法

一致性檢驗檢驗的零假設(shè)為；成立，Q

值服從自由度的分布；若，則拒絕，支持隨機效應(yīng)模型的假定，必須用計算及其95%CI；若，則支持固定效應(yīng)模型的假定，即使，也可令，計算平均效應(yīng)大小及其95%CI。三、病例－對照研究OR值的合并和一致性檢驗第三節(jié)Meta分析常用統(tǒng)計方法第四節(jié)偏倚及其檢查

偏倚的種類偏倚的檢查發(fā)表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次發(fā)表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biasedinclusioncriteria）第四節(jié)偏倚及其檢查一、偏倚的種類定義具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因醫(yī)學(xué)文獻中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴重如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效（一）發(fā)表偏倚第四節(jié)偏倚及其檢查

解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究先行將所有