醫(yī)學教材 腸梗阻導管-擴張術

腸梗阻導管應用與管理腸梗阻病理生理改變1、體液喪失：水電解質紊亂、酸堿失衡。2、感染和中毒：細菌繁殖→腹腔→腹膜炎。3、休克：失水、血容量↓、感染、低血容性、中毒性休克→死亡。4、呼吸循環(huán)改變：

腹脹→呼吸功能下降、下腔回流下降→心肺功能障礙

腸梗阻導管治療方法不緩解緩解、治愈腸梗阻非手術治療藥物治療腸梗阻導管吸引減壓開腹手術腹腔鏡手術腹腔鏡探查絞窄非絞窄出院隨診首次發(fā)作者反復發(fā)作者腹腔鏡手術目前臨床唯一實用有效減壓的長導管經鼻型腸梗阻導管.腸梗阻導管經肛型腸梗阻導管.經鼻型腸梗阻導管經鼻型可以下至回盲部靠腸蠕動到達病變部造影診斷持續(xù)減壓經鼻型腸梗阻導管特點1.與傳統(tǒng)療法相比，有治療周期短，見效快特點。2.直接在腸梗阻的上部進行減壓，利于吸引食物和氣體，從而有助于解決梗阻。3.即使是完全梗阻，腸梗阻導管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴張和水腫，減少術中的污染，并利于行粘連松解和手術吻合，也利于行腹腔鏡等手術。經鼻型腸梗阻導管特點4.通過導管注入導瀉劑利于解除梗阻，晚期腫瘤性梗阻患者注入藥物灌注治療，炎性腸梗阻與急性胰腺炎前期減壓、后期營養(yǎng)等。5.對于粘連嚴重和反復粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導管在術前進行減壓，還可在術中進行腸排列，避免術后梗阻復發(fā)。6.小腸造影，判斷梗阻的具體部位，判斷梗阻程度，有利于早期判斷是否應行手術治療，為手術解決梗阻提供方便條件，減少腸壞死等并發(fā)癥。認識經鼻型腸梗阻導管1、前水囊：給前水囊注蒸餾水（注射用水、純凈水）處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其他有結晶化可能的藥液。注意：水囊內液體每周更換一次，注水量為15-30ml，具體量應為球囊直徑為擴張腸管的80%。2、補氣口：加快引流速度，防止腸壁損傷，附有單向閥，禁止對此處進行任何操作，如果堵塞，會造成減壓吸引效率降低或無法引流，3、后氣囊：當需要造影時，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。一次注氣量為30-40ml，4、吸引管接口：造影劑、中藥、可樂、營養(yǎng)液、導絲均由此進入，置管完畢，此處接負壓吸引器引流。經鼻型腸梗阻導管操作方法一、術前準備1、環(huán)境準備保持環(huán)境安靜。2．用品準備手套、紗布、石蠟油、注射器、滅菌蒸餾水。3．患者準備向患者及家屬說明施行腸梗阻導管的目的，消除不必要的顧慮，簽手術同意書。4．導絲準備由護套摘下前端插管，確認導絲頭部是否有彎曲；由護套的后部用注射器向護套內腔注滿滅菌蒸餾水。5.導管準備置入前向前囊注入蒸餾水、后囊注入空氣，確定前后囊完整、可用。經鼻型腸梗阻導管操作方法二、使用胃鏡操作（方法1）經鼻型腸梗阻導管操作方法二、使用胃鏡操作（方法1）

腸梗阻導管的前端通過幽門時，將親水性導絲由腸梗阻導管中回抽5㎝，然后將導管向前送入5㎝，反復此過程，將腸梗阻導管盡可能插入。經鼻型腸梗阻導管操作方法二、使用胃鏡操作（方法2，臨床常用）

在前導子、球囊前和球囊后分別用手術線打繩結，不要太緊也不要太松。

腸梗阻導管（帶導絲）從鼻腔插入至胃內。

從口腔下胃鏡，在胃中分別用異物鉗夾住線頭送導管過幽門，當最后線頭送過幽門時，前囊已過十二指腸懸韌帶，慢慢撤出導絲，前囊注水15ml，再撤胃鏡，X線下觀察腸梗阻導管位置是否正確。經鼻型腸梗阻導管操作方法三、不使用胃鏡操作1.胃管吸出胃內物質，導管內腔加蒸餾水。2.經鼻將帶導絲的導管置入胃內。3.左臥位使導管朝向胃大彎，再右臥位使導管朝向幽門，引導梗阻導管的前端通過幽門，導絲回抽并置入導管。經鼻型腸梗阻導管管理鼻翼處導管固定方法導管的前端沒有到達梗阻部位法導管前端到達目的部時法經鼻型腸梗阻導管管理注意事項1、導管是憑借蠕動運送到梗阻部位，腸管不蠕動引流效果不佳。2、導管通過幽門后，通常到達腸梗阻部位需要1-2天的時間3、觀察記錄減壓導管的液體出入量及判斷導管有無堵塞。

注意：引流量＝引出量－沖洗量。4、負壓吸引與胃管吸引方法及壓力基本相同。5、留置時間多數(shù)3日內即可起效，提倡留置3日至1周，經過1周沒有得到改善時要考慮進行手術，如果有改善傾向時，可再觀察留置導管1周。腸梗阻導管置入小腸輸入袢盲袢輸入袢十二指腸乳頭胃畢II式手術后腸梗阻導管置入經肛型腸梗阻導管特點經肛型腸梗阻導管對左側大腸癌致腸梗阻可起到很好的減壓效果，是一種速效、簡便、安全的腸管減壓和腸道準備的方法。變急診手術為限期手術，術前準備充分，提高了患者手術耐受性；避免造瘺可行一期吻合。認識經肛型腸梗阻導管1、水囊注水閥：給水囊注蒸餾水處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑等其他有結晶化可能的藥液。注意：水囊內液體每周更換一次，注水量為15-30ml。2、補氣口：加快引流速度，防止腸壁損傷，禁止對此處使用生理鹽水及其他有結晶化可能的藥液，可能形成堵塞，造成減壓吸引效率降低或無法引流。3、吸引管接口：導管置入完畢，由此處通過負壓吸引器引流。4、洗凈排液便利的2腔導管（Y型）接頭：可以接引流管接口進行腸管內的沖洗。經肛型腸梗阻導管置入方法經肛型腸梗阻導管管理經肛型腸梗阻導管管理注意事項1、病人最好采用右側臥位或斜坡臥位，減少對氣囊的壓迫。2、每天沖洗會陰，臀部皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。3、觀察記錄減壓導管的液體出入量及判斷導管有無堵塞。4、將輸液器連接Y腔接頭的進口端，開始滴注50-100ml，也可采用大號注射器直接灌注，10min后予以間斷低負壓吸引敞開引流。5、置管后5-7日是最佳手術時機。1-3日為腸道準備，4-7日使腸道水腫擴張消退，便于手術進行吻合。內鏡下擴張術概述

消化道狹窄擴張治療的的病例大部分為食管賁門部狹窄，少數(shù)為幽門、十二指腸、小腸及結直腸狹窄。治療狹窄的方法有內鏡下高頻電刀切開、擴張器擴張、支架置入等方法。適應癥良性疾病上消化道：術后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫(yī)源性狹窄（憩室切除術后、內鏡下黏膜切除術后、食管靜脈硬化劑治療后、放療后）、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩癥、炎癥性腸病。下消化道：術后吻合口狹窄、炎癥性腸病、憩室炎（特別是左側結腸）、痔切除術后等。惡性疾病上消化道：食管癌、賁門癌、胃竇癌；肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結轉移導致外壓性食管狹窄。下消化道：結腸癌、直腸癌、腫瘤轉移所致的腸狹窄。禁忌癥患者不能合作；嚴重心肺疾病等內鏡檢查的禁忌癥；患者極度衰竭無法耐受治療；嚴重的凝血功能障礙；食管化學性燒傷后2周內；可疑有消化道穿孔；病變部位過高、過分廣泛或狹窄嚴重為相對禁忌術前準備1、同胃腸鏡檢查常規(guī)配備2．患者準備

1）評價病變情況：常規(guī)食管造影，內鏡檢查，配合病理檢查——狹窄的病因、部位、長度、程度、特點，手術方式、方法2）全面評價患者狀況：血壓，心肺腦功能，出凝血功能3）術前談話獲得患者及家屬充分理解并簽字3．器械準備擴張器包括Savary-Guiland擴張器（探條）和注水/注氣球囊擴張器4.藥品準備術前用藥杜冷丁50mgiv，咪達唑侖3mgiv，間苯三酚40mgiv，術中酌情追加擴張器擴張?zhí)綏l：Savary—Guiland擴張器：一套擴張器7根，直徑為遞增的5-15mm探條和1根導絲，每根探條長70-110cm，為頭端圓錐形的中空性探條。COOK擴張球囊：可經2.8mm內鏡活檢孔道插入，導管長度180cm,規(guī)格為直徑（12-18mm）×球囊長度（5-8cm）。操作方法及程序探條擴張術內鏡預檢查，將導絲通過狹窄部位10cm以上，保留導絲，退鏡。沿導絲插入探條擴張器，根據狹窄程度選用不同程度探條，探條通過時會有一定阻力，此時用力要適度，當錐形端最粗段通過后阻力可明顯減小，將探條保留1-2min。保留導絲于原位，緩慢退出探條，逐級更換大一號的探條重復以上擴張治療。如推進的阻力不大，可一直更換到15mm直徑的探條；如阻力太大，一次更換的探條不要超過3根不同直徑的探條。內鏡復檢。食管吻合口擴張前食管吻合口擴張后操作方法及程序經內鏡球囊擴張術（TTS）內鏡預檢查，估計病變范圍，進一步確認適應證經活檢孔道置入導絲，沿導絲置入球囊，將球囊置于狹窄最嚴重處注水擴張，逐級加壓，每次持續(xù)1-2分鐘，可重復操作抽水退出球囊和導絲內鏡復檢內鏡下球囊擴張TTS操作方法及程序經導絲球囊擴張術（OTW）內鏡預檢查經活檢孔道置入導絲，保留導絲，退鏡，沿導絲置入球囊，X線監(jiān)視下降球囊中央置于狹窄嚴重處注水擴張，逐級加壓，每次持續(xù)1-2分鐘，可重復操作抽水退出球囊和導絲內鏡復檢操作方法及程序內鏡擴張術內鏡本身是一種特殊的擴張器優(yōu)點：靈活簡便缺點：直徑選擇受限，擴張程度不理想操作要點：1）選鏡適當

2）均勻用力，反復進退并發(fā)癥穿孔：發(fā)生穿孔時患者突然感到劇烈疼痛而不能緩解，繼而出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、繼發(fā)性縱膈感染等，X線可發(fā)現(xiàn)縱膈有氣體。出血：如局部有滲血或活動性出血，即行內鏡下止血。感染：創(chuàng)面感染、誤吸所致肺部感染、穿孔所致感染狹窄復發(fā)：發(fā)生時間因人而異，可反復擴張或置入支架術后注意事項1．術后禁食24h,然后進半流食。密切觀察有無胸痛、腹痛、咳嗽、發(fā)熱等。2．食管狹窄擴張