住院病歷(大病例)萬能模板

住院病歷（大病例）萬能模板一、患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________出生日期：__________民族：__________身份證號碼：__________職業(yè)：__________婚姻狀況：__________家庭住址：__________聯(lián)系電話：__________入院日期：__________入院診斷：__________入院科室：__________住院號：__________床號：__________二、主訴患者因__________（主要癥狀或不適）于__________（日期）來院就診。三、現(xiàn)病史患者自述__________（癥狀發(fā)生的時間、地點、原因、性質(zhì)、程度等），__________（癥狀的變化、發(fā)展、加重或緩解的情況），__________（伴隨癥狀或不適），__________（曾進行的治療或檢查情況），__________（目前癥狀或不適的程度）。四、既往史患者既往有__________（疾病名稱、手術(shù)史、藥物過敏史、家族史等），__________（與本次疾病相關(guān)的既往史）。五、個人史患者出生并成長于__________（地區(qū)），居住環(huán)境__________（良好/一般/差），無疫水接觸史，無放射線及毒物接觸史，無煙酒嗜好，無吸毒史。六、家族史患者家族中無遺傳性疾病史，無腫瘤病史，無傳染病史。七、體格檢查一般情況：患者神志清楚，精神可，查體合作。生命體征：體溫__________℃，脈搏__________次/分，呼吸__________次/分，血壓__________/__________mmHg。皮膚：__________五官：__________頸部：__________胸部：__________腹部：__________脊柱四肢：__________神經(jīng)系統(tǒng)：__________其他：__________八、實驗室檢查血常規(guī)：__________尿常規(guī)：__________大便常規(guī)：__________生化全套：__________心電圖：__________影像學檢查：__________其他檢查：__________九、初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為：__________。十、治療計劃1.一般治療：__________2.藥物治療：__________3.手術(shù)治療：__________4.其他治療：__________十一、注意事項1.遵醫(yī)囑用藥，不得隨意更改劑量或停藥。2.注意休息，避免勞累。4.定期復(fù)查，及時了解病情變化。十二、出院指導(dǎo)1.按時服藥，不得隨意更改劑量或停藥。2.注意休息，避免勞累。4.定期復(fù)查，及時了解病情變化。5.如有不適，及時就診。十三、患者知情同意在入院前，醫(yī)生已向患者及其家屬詳細解釋了病情、治療方案、可能的風險和預(yù)期效果，患者及其家屬表示理解并同意進行相應(yīng)的治療。十四、護理記錄患者入院后，護理人員已對患者進行了全面的護理評估，并制定了個性化的護理計劃。護理人員將密切關(guān)注患者的病情變化，及時給予相應(yīng)的護理措施，確?；颊叩氖孢m和安全。十五、會診記錄在治療過程中，根據(jù)患者的病情需要，醫(yī)生可能邀請其他科室的專家進行會診，以提供更全面、更專業(yè)的治療方案。十六、病程記錄患者入院后，醫(yī)生將定期對患者進行查房，觀察病情變化，調(diào)整治療方案，并詳細記錄患者的病情變化和治療情況。十七、出院小結(jié)患者經(jīng)過一段時間的治療，病情已明顯好轉(zhuǎn)，達到出院標準。出院時，醫(yī)生將向患者及其家屬詳細交代出院后的注意事項，包括藥物的使用、飲食的調(diào)整、活動的限制等，以確?；颊叩目祻?fù)過程順利進行。十八、隨訪計劃患者出院后，醫(yī)生將定期對患者進行隨訪，了解患者的康復(fù)情況，及時解決患者的問題，確保患者的康復(fù)過程順利進行。十九、患者滿意度調(diào)查在患者住院期間，醫(yī)院將進行患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)療服務(wù)、護理服務(wù)、住院環(huán)境的滿意度，以便不斷改進服務(wù)質(zhì)量。二十、患者教育在患者住院期間，醫(yī)護人員將向患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育，包括疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)等方面的知識，以提高患者的自我保健意識和能力。二十一、應(yīng)急預(yù)案在患者住院期間，醫(yī)院將制定應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的突發(fā)情況，如病情突然惡化、患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)等，確?；颊叩陌踩?。二十二、患者出院準備在患