計劃生育服務(wù)中心規(guī)章制度匯編

計劃生育服務(wù)中心規(guī)章制度匯編

1.首診負責(zé)制度

2.三級醫(yī)師查房制度

3.疑難病例討論制度

4.會診制度

5.危重患者搶救制度

6.手術(shù)分級制度

7.術(shù)前討論制度

8.死亡病例討論制度

9.查對制度

10.醫(yī)生交接班制度

11.新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入制度

12.病歷管理制度

13.臨床用血管理制度

14.危急值報告制度

15.抗菌藥物分級管理制度

16.手術(shù)安全核查制度

17.分級護理制度

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1.首診負責(zé)制度

《首診負責(zé)制》是指凡到我院門診掛號的?。▊﹩T，首次接診

的科室和醫(yī)師對病（傷）員的檢查、診斷、治療和搶救均負有直接責(zé)

任的制度。

（1）對門診掛號的?。▊﹩T，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，認真

進行體格檢查和必要的輔助檢查,并及時規(guī)范書寫病歷。經(jīng)檢診后，

如認為屬于本專業(yè)的疾病,首診醫(yī)師應(yīng)對?。▊﹩T進行處理。如診

斷，處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。經(jīng)檢診后，如認為不

屬本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)安排患者到相應(yīng)科室就診。

（2）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將病（傷）員移交給接班醫(yī)師，并當(dāng)面交

接清楚病情，做好記錄后方可離去。

（3）對來院的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救

措施，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定

權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。如不屬本專

業(yè)疾病，應(yīng)一面搶救一面請其他?？漆t(yī)師。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即

趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責(zé)任投入救治。

（4）經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的?。▊﹩T，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)

向病房聯(lián)系，病房不得拒收。

（5）凡系決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)

師應(yīng)根據(jù)病情決定是否護送。凡需護送的為病員，由首診醫(yī)師負責(zé)

護送至病房或護送至他院。

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2.三級醫(yī)師查房制度

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)

人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每

日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

對急危重患者，住院醫(yī)帥應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必

要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)

師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療.、處理提出指導(dǎo)意見

查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢

查報告及所需要的檢查器材等。查房時，，住院醫(yī)師要報告病歷摘

要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可

根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入

院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢

查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給

予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑：詢問、檢查患者飲食情

況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者上行系統(tǒng)查房。尤其對新入

院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討

論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了

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科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科

的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科

研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責(zé)組織和召

集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。

通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診

療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫

明會診要求和目的，送交被邀請科室參與會診。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小

時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，

介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)

生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會

診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)部同意或由醫(yī)務(wù)部指定并決定會診日

期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人

員報醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)部或申請

會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加

并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診

記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)院應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、

回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行22次，由醫(yī)教

科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科

室人員。

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院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按

照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定

執(zhí)行。

5.危重患者搶救制度

制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶

救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級

醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門

診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)

部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝

通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工

作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求

準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中

要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝

通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工

作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求

準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中

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要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行〃

五定〃，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查

維修。

6.手術(shù)分級制度

一、手術(shù)分級

依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。

一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手

術(shù)。

二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)

難度的手術(shù)。

三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。

四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

（一）住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位

工作3年以內(nèi)。

高年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師崗位工作滿3

年以上。

（二）主治醫(yī)師

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低年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作3年

以內(nèi)；

高年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作滿3

年以上。

（三）副主任醫(yī)帥

低年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作

3年以內(nèi)；

高年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作

滿3年以上。

（四）主任醫(yī)師

取得相應(yīng)資格、受聘主任醫(yī)師崗位工咋。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下：可開展一級手術(shù)；

高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師

臨場指導(dǎo)下可開展二級手術(shù)；

低年資主治醫(yī)師：可開展二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，

開展三級手術(shù)；

高年資主治醫(yī)師：可開展三級手術(shù)；在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，

逐步開展四級手術(shù)；。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

低年資副主任醫(yī)師：可開展三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)

下，逐步開展四級手術(shù);

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高年資副主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場指導(dǎo)下

或根據(jù)實際情況可開展新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)；

主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管

部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險項目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

（一）正常手術(shù)

1.四級手術(shù)：由科主任審批，報醫(yī)教科備案。特殊病例手術(shù)須

填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討淪情況，簽署意見后報醫(yī)

務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長審批；

2.三級手術(shù)：由科主任審批。

3.二級手術(shù)：由科主任審批。

4.一級手術(shù)：由科主任審批。

5.重大、疑難、致殘手術(shù)，新開展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提

出報告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報醫(yī)教科請示分管院長

審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術(shù)報批單，科主任和院長簽定后才能手

術(shù)；

6.一般急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師報上級醫(yī)生和科主任審批，急重癥

需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)；

7.進修、實習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)；

8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手

術(shù)者，由手術(shù)者個人承擔(dān)一切責(zé)任。

四、手術(shù)審批權(quán)限

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（一）正常手術(shù)

1.四級手術(shù)：由科主任審批，報醫(yī)教科備案。特殊病例手術(shù)須

填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)

務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長審批；

2.三級手術(shù)：由科主任審批。

3.二級手術(shù)：由科主任審批。

4.一級手術(shù)：由科主任審批。

5.重大、疑難、致殘手術(shù)，新開展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提

出報告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報醫(yī)教科請示分管院長

審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術(shù)報批單，科主任和院長簽定后才能手

術(shù)；

6.一般急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師報上級醫(yī)生和科主任審批，急重癥

需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)；

7.進修、實習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)；

8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手

術(shù)者，由手術(shù)者個人承擔(dān)一切責(zé)任。

（二）特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視特殊手術(shù)：

1.被手術(shù)者系外賓、華橋、港、澳、臺同胞的；

2.被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知

名人員及民主黨派負責(zé)人；

3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>

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4,可能引起司法糾紛的；

5.同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；

6.高風(fēng)險手術(shù)；

7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)

規(guī)定執(zhí)行；

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)部（醫(yī)療科）審

核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知

單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要

求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當(dāng)機

立斷，急分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得

延誤搶救時機。

7.術(shù)前討論制度

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進

行術(shù)前討論。

術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護

士長和責(zé)任護士必須參加。

討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點

及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；

是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；

麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情

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況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病

歷。

對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前

2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備..

8.死亡病例討論制度

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)

療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)

出后1周內(nèi)進行討論。

死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參

加，必要時請醫(yī)務(wù)部派人參加。

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原

因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)

過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日

期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形

成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

會議指定專人記錄并整理，填寫《死亡證明書》，經(jīng)科主任審

查后，前者歸納病案，后者上報醫(yī)務(wù)部，死亡病例的首頁科主任必

須簽名。

9.查對制度

臨床科室

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1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床

號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行〃三查八對〃：操作前、操作中、操作后；

對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、藥物批號。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要

經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；

給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護理核心制度一六、查對制

度）確保輸血安全。

手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性

別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前

用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所

有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病

理檢驗送檢。

藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

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2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相

符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符：查對藥品有無變質(zhì)，是

否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要〃雙查雙簽〃，一人

工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血

型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑

量、血液質(zhì)量。

檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)

量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

病理科

1、收集標(biāo)木時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)木、固定

液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

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放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目

的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角

度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有

無斷針。

（心電圖、腦電圖、超聲波等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定木科室工作的查對制度。

10.醫(yī)生交接班制度

病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得

醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三

15

線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)

師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)

師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)帥應(yīng)將

急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，

雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處

理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班

人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二

線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三

線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主

管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報

告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。

一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作

崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會

診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線

值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前

往。

值班醫(yī)師不能〃一崗雙責(zé)〃，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急

診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處

理。

16

每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，

并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

11.新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入制度

新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，

提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審

閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)部。

醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長

批準(zhǔn)后方可開展實施。

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相

應(yīng)告知義務(wù)。

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)部負責(zé)組織專家進行階段性

監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大

的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)

務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)

務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。

科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)

務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)

的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

12.病歷管理制度

日常管理

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1.凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。

2.住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和

歸檔。

3.保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

4.嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

5.病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重

復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。

6.外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介

紹信，并做好登記，原件不得借出。

7.每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。

病案交接

1.凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。

2.臨床科室定期將出院病歷送達病案室，并做好登記驗收簽字

手續(xù)。

3.病案室收到出院病案，并向科室驗收簽字。

4.病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后

送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

5.特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主

任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。

6.送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺

號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責(zé)；已簽字的，由簽字單位負

責(zé)。

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7.凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病

歷者，給予紀(jì)律處分，所造成的一切后果由本人承擔(dān)。

8.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨

床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情

況。

病歷質(zhì)量控制

1.病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間

順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去

質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

2.對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)質(zhì)量管理科提

出建議，報分管院長批準(zhǔn)后采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫

知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。

質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，指出存在的病歷

缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)

果納入醫(yī)務(wù)部工作質(zhì)量檢查內(nèi)容

貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010）11

號）、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2010）24號、《醫(yī)

療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002）193號）的各項要求，注重對

新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)

后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前訪視談話、

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輸血前談話、麻醉術(shù)后訪視、手術(shù)安全核查記錄、出院診斷證明等

重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由

術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查

簽名。

半診患者入院后，主管醫(yī)帥應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病

史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并

處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因

搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)

據(jù)實補記，并加以注明。

新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，

一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以

注明。

重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記

錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程

記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的

慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的

醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，

同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如

需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面

會診意見，存于本院住院病歷中。

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出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型

教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時;

應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

13.臨床用血管理制度

為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴(yán)格掌握輸

血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，特制訂木制度：

（一）Hb>100g/L,HCl>30%且無其他明顯輸血指征，不得輸

血。

（二）各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、

齊全。

（三）一次性備血1600ML以上必須開輸血申請單報醫(yī)務(wù)部審

批。

（四）急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、

抗HIV、抗HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請單上補上實驗

室檢查結(jié)果，或通知血庫。

（五）經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險，并由

醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。

（六）凡需用血2000ML以上者，應(yīng)提前兩天向血庫提出申請，

并報醫(yī)教科審批，取得同意后方可用血，并注意合理用血。

14.危急值報告制度

21

為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告

臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的

醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)

出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床

醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及

患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警

告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、心功能科、內(nèi)窺鏡室

等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及

其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在再次確認儀器設(shè)備、

試劑正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即用電話報告臨床科

室，同時在醫(yī)生工作界面以紅色圖標(biāo)不停的閃爍，提示臨床醫(yī)生。

不得瞞報、漏報或延遲報告，雙方并在各自的《危急值結(jié)果登記

本》中詳細做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)該進行確認，排除人

為、藥物等因素，并應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)

療安全。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢

查過程是否正常，試劑是否合格，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無

異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，報

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告上級醫(yī)師或科主任再次復(fù)核后，檢查者立即電話通知患者所在臨

床科室值班醫(yī)生或門急診值班醫(yī)護人員，同時在醫(yī)生工作界面以紅

色圖標(biāo)不停的閃爍，提示臨床醫(yī)生。并在《檢查危急值結(jié)果登記

本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、

住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電

話、聯(lián)系時間、報告人、接報人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)

出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷臧保存一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知值班醫(yī)師、主

管醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師在接到“危急值”報告后，需排除人

為、藥物等因素，立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在

病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措

施。

3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果

與患者的臨床病情不相符或標(biāo)木的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送

檢進行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科

室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)

查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象

是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：臨檢中心、放射影像科、超聲

科、心功能科、內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室。

23

七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，醫(yī)務(wù)部或者質(zhì)量管理

科每半年對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護

人員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。

八、“危急值”報告作為科室管理評分的一項重要考核內(nèi)容。

臨床科室質(zhì)量管理小組應(yīng)該每月對本科“危急值”進行總結(jié)、分

析，并提出改進措施。醫(yī)務(wù)部對科室的危急值報告工作每季度進行

一次檢查、總結(jié)、分析，重點追蹤了解經(jīng)過臨床醫(yī)生處理后患者病

情的變化，或是否是由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危

急值”報告的持續(xù)改進措施。

15.抗菌藥物分級管理制度

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，落實抗菌藥物臨

床應(yīng)用分級管理制度，促進抗菌藥物臨床合理使用，有效控制細菌

耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)

定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深

入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政法

【2012】32號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和

國衛(wèi)生部令第84號）和自治區(qū)衛(wèi)生廳《2012年新疆維吾爾自治區(qū)

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行）》，同時結(jié)合我院抗菌藥

物分級管理工作實際、抗菌藥物特點臨床療效、細菌耐藥、不良反

應(yīng)以及我州社會經(jīng)濟狀況等因素，我院特制定《克州人民醫(yī)院抗菌

藥物臨床應(yīng)用分級管理制度》。

一、分級原則：

24

1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效對細菌耐藥性

影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療

效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價珞等某方面存在局限性，

小宜作為非限制使用。

3、特殊使用藥物：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍

加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市

的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并

不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

二、分級管理辦法：

1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，

根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病

理生理特點、藥品價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌

性感染的治療原則及病原治療”一般對輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選

非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感

染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用

級抗菌藥物治療；特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制。病人

在有多種藥物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用價珞低廉、不良反應(yīng)少的抗

菌藥物。

2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情需要，開具非限制使用級抗

菌藥物處方；

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患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)具有主治醫(yī)師以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名：患者病情需要應(yīng)用特殊

使用抗菌藥物治療時，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指癥或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗

感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格的醫(yī)帥簽名。

緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅

限1天用量。

門診抗菌藥物使用時間不得超過7天，使用時間超過7天以上

病情不能得到有效控制時，應(yīng)收住院治療。

新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物的，一般應(yīng)選用青霉素類、頭抱菌素

類等抗菌藥物。避免使用或慎用氯霉素、磺胺類等抗菌藥物，避免

應(yīng)用氨基糖昔類、萬古霉素類等藥物。另外，新生兒不宜肌內(nèi)注

射，并禁止使用四環(huán)素類、噬諾酮類藥物。

抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管工作已納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量與綜合目標(biāo)考

核。對不重視抗菌藥物合理應(yīng)用工作或因抗菌藥物濫用而造成醫(yī)療

糾紛或其他嚴(yán)重后果的醫(yī)師，依照相關(guān)條例給予相應(yīng)處罰。

16.手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)?業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手

術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制

度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

26

（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)

行。

（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便

核查。

（四）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查

表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。

（五）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次

核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同

意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)

備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病

篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他

內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。

2、手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方

式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部

位與標(biāo)示，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手

術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

3、患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按

上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方

式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通

路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

4、三方核查人確認后分別簽名。

27

（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查

無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（七）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要

下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。

（A）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安

全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責(zé)任人。

（九）醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各

自職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提

出持續(xù)改進的措施并加以落實。

（十）《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

（十一）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格

按照查對制度的要求進行逐項交接。

17.分級護理制度

（一）目的

分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護

理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給

予基礎(chǔ)護理。

（二）適用范圍

1、特別護理

（1）病情依據(jù)

①病情危重，隨時需要搶救的病人；

②各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移植；

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③各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷等；

(2)護理要求

①設(shè)專人守護，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準(zhǔn)

備搶救；

②制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察

病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。

③認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人診療

安全。

2、一級護理

(1)病情依據(jù)

①病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理

者；

②各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度

衰竭者；

③癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒；

(2)護理要求

①嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要；

②注意心理護理；

③嚴(yán)密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈

搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃；觀察用藥后的反應(yīng)及

效果，并及時做好各項護理記錄。

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④加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空

氣新鮮，防止交叉感染。

⑤加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。

3、二級護理

（1）病情依據(jù)

①病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨