液體療法和腹瀉病例討論

液體療法和腹瀉病例討論※小兒體液代謝特點小兒體液總量相對較多

（主要是細(xì)胞外液所占比例較大）

表1小兒的水代謝較旺盛小兒對水調(diào)節(jié)能力較差體液電解質(zhì)組成特點細(xì)胞內(nèi)液的陽離子主要是K＋細(xì)胞外液的陽離子主要是Na+不同年齡的體液分布（占體重的%）6051540成人65520402~14歲7052540~1歲7853835新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡2%NaL稀釋6倍1.靜脈補液（重點、掌握）口服補液（重點、掌握）沒有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險酸中毒表現(xiàn)：精神體液丟失占體重<5%5-10%>10%小兒液體平衡的特點

小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)

液體療法(100÷3.根據(jù)上述三方面的需要計算水(ml)100010008~12小時補足累積損失量，后稀釋服有代謝性酸中毒：煩躁不安，舌尖紅，血CO2CP降低總滲透壓(mOsm/L)311245總滲透壓(mOsm/L)311245輕度脫水50~80ml/kg小兒液體平衡的特點

小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)

液體療法

內(nèi)容※脫水（dehydration）定義：水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少伴Na、K和其他電解質(zhì)的丟失脫水程度表脫水性質(zhì)表脫水程度的判斷

脫水程度輕度中度重度體液丟失占體重<5%5-10%>10%

失水量(ml/kg)5050～100100～120

精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明顯凹陷深凹眼淚有減少無口唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差尿量稍減少明顯減少無尿肢端循環(huán)暖和稍涼涼、濕（厥冷）脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水與鈉丟失的比例鈉>水鈉=水鈉<水血鈉(mmol/L)<130130～150>150病理生理細(xì)胞外脫水細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)脫水無水移動臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴煩躁、驚厥原因慢性腹瀉急性嘔吐、腹瀉中暑營養(yǎng)不良部分輪狀伴腹瀉病毒腸炎繼續(xù)損失量水(ml)10001000水(ml)10001000沒有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴輕度脫水50~80ml/kgGS進入細(xì)胞(經(jīng)易化擴散)(經(jīng)細(xì)胞底部)細(xì)胞間隙腹瀉前前驅(qū)感染“感冒”，先吐后瀉枸櫞酸鈉(g)2.可提高【HCO3－】約1mmol/L靜脈補鉀濃度：<0.定性：等滲性脫水：1/2張含鈉液如2:3:1液013.生理需要量中度脫水（等滲性）小兒液體平衡的特點

小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)

液體療法

內(nèi)容常用液體成份

滲液種類NS5%GS1.4%S.B電解質(zhì)滲壓Na+C1－HCO3－2:1含鈉液21等張158100584:3:2含鈉液4322/3張10669372:3:1含鈉液2311/2張7951281:1含鈉液111/2張77772:6:12611/3張5333201:4含鈉液141/5張3030血漿300142103270.9%NaCl154154臨床無1.4%NaHCO3

需用5%NaHCO3+5%GS配成1.4%NaHCO35%NaHCO3→1.4%NaHCO3

系數(shù)3.571.4%NaHCO3100ml相當(dāng)于

5%NaHCO328ml+5%GS72ml(100÷3.57)大便形狀：蛋花湯樣、黃水樣總滲透壓(mOsm/L)311245枸櫞酸鈉(g)2.口服補液（重點、掌握）總滲透壓(mOsm/L)311245口服補液（重點、掌握）沒有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險中度脫水（等滲性）【小兒體液代謝特點】（難點、了解）※糾正低鈣血癥、低鎂血癥每提高5mmol/LCO2CP約需堿性溶液3mmol/kg枸櫞酸鈉(g)2.不同年齡的體液分布（占體重的%）52.煩躁、驚厥ORS機制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運細(xì)胞內(nèi)

細(xì)胞間隙

血液促進Na+、水吸收

GS進入細(xì)胞(經(jīng)易化擴散)(經(jīng)細(xì)胞底部)細(xì)胞間隙細(xì)胞內(nèi)Na+/Cl濃度

滲透壓

水分到細(xì)胞間隙進入血液標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS的含量組成

標(biāo)準(zhǔn)ORS低滲ORS氯化鈉(g)3.52.6枸櫞酸鈉(g)2.92.9氯化鉀(g)1.51.5葡萄糖(g)20.013.5水(ml)10001000總滲透壓(mOsm/L)311245標(biāo)準(zhǔn)ORS不能減少嘔吐次數(shù)不能減少腹瀉量不能縮短腹瀉時間高鈉血癥的風(fēng)險低滲ORS能降低靜脈輸液率可以減少腹瀉量可以降低嘔吐量沒有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)已正式推薦使用低滲ORS第25屆世界兒科大會(ICP)·2007年8月·希臘雅典ORS補液

口服量的計算輕度脫水50~80ml/kg

中度脫水80~100ml/kg8~12小時補足累積損失量，后稀釋服※途徑口服靜脈預(yù)防脫水輕、中度脫水無嘔吐者中度以上脫水嘔吐頻繁者※液體補充量組成累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量第一日所用的液體總量根據(jù)上述三方面的需要計算輕度脫水90～120ml/kg

中度脫水120～150ml/kg

重度脫水150～180ml/kg步驟分：第一階段：補充累積損失量前8~12h第二階段：補充繼續(xù)損失量和生理需要量后12~16h第一階段：補充累積損失量定量：1/2總量定性：等滲性脫水：1/2張含鈉液如2:3:1液低滲性脫水：2/3張含鈉液如4:3:2液高滲性脫水：1/3~1/5張含鈉液如1:4液定速度：重度脫水有周圍循環(huán)障礙：先擴容，用NS或2:1液含鈉液20ml/kg，30min~1h內(nèi)靜脈推注或快速滴注累積損失量的余量(1/2總量-擴容量)按脫水性質(zhì)選用不同張力的溶液8~10ml/kg/h，8-12h補完第二階段：補充繼續(xù)損失量和生理需要定量：1/2總量

(腹瀉緩解或停止，可酌情減少補液量或改為口服補液)定性：繼續(xù)損失補1/2~1/3張液生理需要量補1/5液綜合：補1/3~1/4張液定速度：5ml/kg/h，12-16h補完※糾正酸中毒輕癥：病因處理中、重癥，或PH<7.3：

=（22－所測CO2CPmmol/L）

0.6

kg=BE

0.3

kg=BE

0.5

kg通常先使用半量需堿性液

mmol

需5%NaHCO3ml

5％NaHCO31ml=0.6mmol※糾正酸中毒經(jīng)驗用法每提高5mmol/LCO2CP約需堿性溶液3mmol/kg

即：5%NaHco35ml/kg(1ml=0.6mmol)11.2%NaL3ml/kg1.4%NaHco3和1.87%NaL（等張液）3ml/kg

可提高【HCO3－】約1mmol/L5%NaHco3稀釋3.5倍1.4%NaHco311.2%NaL稀釋6倍1.87%NaL※補鉀注意事項見尿補鉀:6小時內(nèi)補鉀量

按0.2~0.3g/kg/日計算10%KCl2-3ml/kg/日盡量口服安全靜脈補鉀濃度：<0.3%補鉀速度：時間>8小時嚴(yán)重低鉀應(yīng)持續(xù)補鉀:4～6天※糾正低鈣血癥、低鎂血癥原則：見驚補鈣（補液、糾正酸中毒后），必要時補鎂方法：

10％葡萄糖酸鈣10ml加糖水緩慢靜脈滴注

25％硫酸鎂0.1mg/kg深部肌注※液體療法輸液原則

三定、三量、三先、三見

先快后慢先濃后淡先鹽后糖見尿補鉀見酸補堿見驚補鈣

定量定性定速累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量！隨時調(diào)整

液體療法注意事項新生兒：適當(dāng)減少液體和電解質(zhì)重度營養(yǎng)不良小兒（估計脫水程度時易偏高）、肺炎、心腎功能損害、學(xué)齡前兒童補液總量應(yīng)酌減1/4~1/3滴速宜慢濃度以2/3~1/2張為妥建議補充10%葡萄糖腹瀉病歷討論該病例特點10月嬰兒，女孩秋季發(fā)病、急性、進行性加重腹瀉前前驅(qū)感染“感冒”，先吐后瀉大便形狀：蛋花湯樣、黃水樣腹瀉程度較重：次數(shù)、量、脫水表現(xiàn)合并精神神經(jīng)癥狀平素多汗、常腹瀉輔食添加不順利體檢發(fā)育、營養(yǎng)、佝僂病表現(xiàn)枕禿、肋隔溝腸鳴音亢進中度脫水表現(xiàn)酸中毒表現(xiàn)：精神電解質(zhì)紊亂可能腹稍脹、膝反射實驗室檢查：大便WBC