中醫(yī)內科學課件淋證VIP

中醫(yī)內科學課件淋證一、定義淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。二、沿革（一）淋之名稱，始見于《內經》。（二）漢代張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其病機歸為“熱在下焦”，并在《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》中對本病的癥狀作了描述。（三）隋·巢元方指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！边@種以腎虛為本，膀胱熱為標的淋證病機分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機理論。（四）唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋；宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。三、討論范圍類似于西醫(yī)學所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結核，尿路結石，急、慢性前列腺炎，化學性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病證。四、病因病機(一)、病因

下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機體，上犯膀胱小腸邪熱、心經火熱、下肢丹毒等熱邪傳入膀胱多食辛熱肥甘

嗜酒太過發(fā)為淋證2．飲食不節(jié)1．外感濕熱脾胃運化失常，積濕生熱下注膀胱3．情志失調

情志不遂，肝氣郁結膀胱氣滯，氣化不利4．稟賦不足或勞傷久病稟賦不足，腎與膀胱先天畸形多產多育、久淋，或妊娠、產后久病，勞傷過度，房事不節(jié)脾腎氣虛膀胱容易感受外邪而致本病病位：腎、膀胱，與肝脾有關基本病機：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利病性：實證——濕熱、氣滯虛證——脾腎不足虛實夾雜

*久病，熱傷陰，濕遏陽——正虛邪戀

*正虛易感外邪（三）虛實轉化過程中，辨標本虛實之主次及六淋相互兼見尿血，尿道澀痛不明顯，腰膝酸軟，心煩（5）熱毒熾盛，入營入血，用黃連解毒湯合五味消毒飲。腹軟，臍左側腹輸尿管中段壓痛，少腹輕度壓痛。（5）熱毒熾盛，入營入血，用黃連解毒湯合五味消毒飲。石淋并發(fā)血淋、熱淋等清熱利濕之品。石淋并發(fā)血淋、熱淋理化檢查：全程肉眼血尿。體查：心肺未發(fā)現(xiàn)異常。夾血者，加小薊、藕節(jié)、茅根、薺菜辨證要點：濕熱下注，阻滯脈絡，脂液不循常道癥狀：共癥+熱淋特征+濕熱舌脈（1）若舌苔厚膩者，可加蒼術、黃柏，以加強其清化濕加小薊、生地、藕節(jié)、葉下珠涼血止血病機轉化：虛實轉化虛正氣不足，實邪易客實實濕熱未盡，正氣已傷虛各類型間轉化熱淋熱傷血絡血淋石淋并發(fā)血淋、熱淋總歸：“腎虛，膀胱熱”五、診斷臨床癥狀：膀胱刺激征（小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛）體征可有發(fā)熱（感染）小腹壓痛（膀胱炎）腰痛:腎叩擊痛（腎結石、腎盂炎、腎積液等）?多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。實驗室檢查血、尿常規(guī)尿路感染：膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長。導尿細菌定量培養(yǎng)

10/ml清潔中斷尿定量培養(yǎng)

10/ml。臨床上無尿感癥狀，則要求2次以上中段尿培養(yǎng)，結果細菌數(shù)均

10/ml，且為同一均種，才能確定為真性細菌尿。有明顯尿路刺激征婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數(shù)

10/ml，亦可確診5552六、鑒別診斷（一）淋證與癃閉的鑒別二者都有小便量少，排尿困難之癥候，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常；癃閉則無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿。但癃閉復感濕熱，常可并發(fā)淋證；而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉（二）血淋與尿血的鑒別血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。（三）膏淋與尿濁的鑒別膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似。但后者在排尿時無疼痛滯澀感，可資鑒別。即若《臨證指南醫(yī)案·淋濁》所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁?！绷茏C的證侯特征：小便頻數(shù)、急迫、短澀、刺痛、淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹。七、辨證論治（一）辨六淋：熱淋：尿時灼熱刺痛。血淋：溺血而痛氣淋：少腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝。石淋：小便排出砂石為主癥，尿時中斷，尿線變細，或伴腎絞痛征。勞淋：病程長，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。膏淋：小便如米泔水或滑膩如脂膏。治法：補虛固澀（健脾補腎固澀）利氣疏導”這種以腎虛為本，膀胱熱為標的淋證病機分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機理論。煩熱口干、脈細數(shù)，加知母、黃柏、龜板加大黃、枳殼促進蠕動，有助排石治法：滋陰清熱，補虛止血石淋并發(fā)血淋、熱淋熱、石、膏淋可伴血淋，勞淋因復感、疲勞、情志而發(fā)作時，可見血淋、熱淋、氣淋（實）證候；反復發(fā)作，淋出如脂，澀痛不顯，形瘦神疲、頭小腹壓痛（膀胱炎）虛正氣不足，實邪易客實灼傷絡脈加大黃、枳殼促進蠕動，有助排石尿中時夾砂石，排尿艱澀，尿時疼痛，小便澀滯，淋瀝不盡，少腹?jié)M痛，情志不舒，（二）辨淋證虛實：從病程、癥狀、脈象等方面辨別。實證系濕熱蘊結，膀胱氣化不利所致，病程較短，主要表現(xiàn)為小便澀痛不利，苔黃舌紅，脈實數(shù)；虛證系脾腎兩虛，膀胱氣化無權，病程長，主要表現(xiàn)為小便頻急，痛澀不甚，苔薄舌淡，脈細軟。（三）虛實轉化過程中，辨標本虛實之主次及六淋相互兼見在淋證虛實轉化過程中，每多虛實夾雜，故必須分清標本虛實的主次。如由實轉虛的初期多為實多虛少，以后漸為虛多實少；虛證兼感新邪，一般多為本虛標實證，但亦可暫時出現(xiàn)以標實為主者。各種淋證除自身的虛實轉化外，六淋往往互見。如：石、膏、血淋可兼見熱淋癥狀；熱、石、膏淋可伴血淋，勞淋因復感、疲勞、情志而發(fā)作時，可見血淋、熱淋、氣淋（實）證候；諸淋日久皆可見勞淋、氣淋特征。（二）治療要點1、治分虛實：治療原則：實則清利，虛則補益具體方法：實：清熱利濕、清熱涼血、通淋排石、利氣疏導虛：健脾益氣、益腎補虛、益氣養(yǎng)陰治療注意：清利勿太過，以防傷陰損氣補不宜過膩，以防濕熱留戀2、急則治標，緩則治本治當先標后本或標本兼顧。虛實夾雜時，治標治本應有側重。一般標急者，先予治標，標證緩解轉予治本；若標邪不著，則標本兼顧治療。八、分證論治熱淋癥狀：共癥+熱淋特征+濕熱舌脈小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛。腰痛拒按，寒熱起伏、口苦、嘔惡，便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)辨證要點：濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司治法：

清熱利濕通淋方藥：

八正散加減：（1）若舌苔厚膩者，可加蒼術、黃柏，以加強其清化濕熱的作用。（2）若兼心煩，口舌生瘡糜爛者，可合導赤散，以清心火、利濕熱；（3）若寒熱口苦嘔惡者，合小柴胡湯和解少陽。（4）傷陰者，加白茅根、生地、麥冬、知母等養(yǎng)陰清熱。（5）熱毒熾盛，入營入血，用黃連解毒湯合五味消毒飲。（6）酌加草藥：貓須草、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等清熱利濕之品。石淋癥狀：共癥+石淋特征尿中時夾砂石，排尿艱澀，尿時疼痛，或排尿時突然中斷，尿線變細?；蚰I絞痛。尿中帶血，舌質紅，苔黃薄，脈弦。久病氣虛：神疲乏力，面色少華陰虛：五心煩熱，腰酸隱痛辨證要點：濕熱蘊積，煎熬尿液，煉為砂石，梗阻尿路治法：清熱利濕，通淋排石方藥：石葦散加減：加金錢草、海金砂、雞內金排石消堅加行氣補氣藥有助于推動砂石的排出加大黃、枳殼促進蠕動，有助排石腎絞痛加芍藥、甘草緩急止痛加臺烏、木香行氣止痛加田七、琥魄末去瘀止痛尿血加小薊、生地、藕節(jié)、葉下珠涼血止血病久氣血兩虛合八珍湯氣淋實證癥狀：共癥+氣滯之實證小便澀滯，淋瀝不盡，少腹?jié)M痛，情志不舒，苔薄白，脈沉弦。辨證要點：情志怫郁，氣機郁結，膀胱氣化不利治療：利氣疏導方藥：沉香散加減：若肝郁氣滯癥狀重，胸脅脹滿，可加香附、郁金、青皮、烏藥等。日久氣滯血瘀，加紅花、赤勺、牛膝活血行瘀平時可用合歡花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶虛證癥狀：共癥+氣淋虛癥特征+脾虛證候少腹墜脹，尿有余瀝，氣短聲低，面色晃白，納少神疲，腹脹便溏，舌淡脈虛細辨證要點：中氣不足，氣虛下陷，不能攝納治法：補中益氣升提方藥：補中益氣湯加減：可選牛大力、千斤拔、雞血藤、首烏、寄生等補氣血健腰腎而不膩之品氣血兩虛兼腎虧，用八珍湯倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益氣養(yǎng)血，脾腎雙補血淋：實證癥狀：共癥+血淋特征+實熱癥狀小便澀痛，尿色紅赤，如洗肉水，或有血塊，腰腹疼痛心煩，苔黃，脈數(shù)辨證要點：濕熱下注膀胱，熱盛傷絡，迫血妄行治法：清熱通淋，涼血止血方藥：小薊飲子加減：可加車前草、旱蓮草、白茅根、珍珠草、玉米須、薺菜等清熱利尿涼血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血虛癥癥狀：共癥+血淋特征+陰虛癥狀尿血，尿道澀痛不明顯，腰膝酸軟，心煩失眠，口干咽燥，舌紅干脈細數(shù)辨證要點：病延日久，耗傷腎陰，陰虛火旺，灼傷絡脈治法：滋陰清熱，補虛止血方藥：知柏地黃丸加減：可加阿膠、旱蓮草、女貞子、生地、西洋參膏淋實證癥狀：共癥+膏淋特征+濕熱實證癥狀小便混濁如米泔水，尿道澀熱疼痛，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)辨證要點：濕熱下注，阻滯脈絡，脂液不循常道治法：清熱利濕，分清泌濁方藥：程氏萆解分清飲加減：少腹脹，尿澀不暢，加烏藥、青皮、枳殼、延胡夾血者，加小薊、藕節(jié)、茅根、薺菜嘔惡，便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)實證癥狀：共癥+氣滯之實證（三）膏淋與尿濁的鑒別少腹墜脹，尿有余瀝，氣短聲低，面色晃白，石淋并發(fā)血淋、熱淋辨證要點：病延日久，耗傷腎陰，陰虛火旺，利氣疏導辨證要點：濕熱下注，阻滯脈絡，脂液不循常道尿線變細，或伴腎絞痛征。灼傷絡脈（4）傷陰者，加白茅根、生地、麥冬、知母等養(yǎng)陰清熱。虛證兼感新邪，一般多為本虛標實證，但亦可暫時出現(xiàn)以標實為主者。加田七、琥魄末去瘀止痛辨證要點：腎虛下元不固，不能制約脂液，脂液下泄諸淋日久皆可見勞淋、氣淋特征。虛癥癥狀：共癥+膏淋特征+脾腎虛癥狀反復發(fā)作，淋出如脂，澀痛不顯，形瘦神疲、頭昏、乏力、腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細弱無力。辨證要點：腎虛下元不固，不能制約脂液，脂液下泄治法：補虛固澀（健脾補腎固澀）方藥：膏淋湯加減：頭昏、乏力為主，加黃芪、白術、升麻補氣升清煩熱口干、脈細數(shù)，加知母、黃柏、龜板脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀，合補中益氣湯勞淋癥狀：共癥+勞淋特征+脾腎虛癥候小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡脈細弱。辨證要點：脾腎兩虛，濕熱留戀治法：健脾益腎方藥：無比山藥丸加減：脾虛下陷，加補中益氣湯腎陰虛，加知柏地黃丸腎陽虛，加右歸丸心勞淋：小便滯澀，小腹微脹，心悸氣短，失眠多夢，口干咽燥，舌尖紅，苔薄白，脈細數(shù)乃由思慮勞心過度，心營暗耗，虛火上炎，不能下交于腎治宜：益氣陰，清心火方用：清心蓮子飲，伴血尿合導赤散常用清熱利濕通淋藥：黃柏、淡竹葉、澤瀉、車前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、燈心草、通草、瞿麥、扁蓄、豬苓、通草、石葦、金錢草、玉米須、豬籠草、貓須草、木棉花等（5）熱毒熾盛，入營入血，用黃連解毒湯合五味消毒飲?；蚺拍驎r突然中斷，尿線變細。治療原則：實則清利，虛則補益（四）唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋；（1）若舌苔厚膩者，可加蒼術、黃柏，以加強其清化濕現(xiàn)病史：前二天烈日下勞動，大量汗出后，小便量偏少，尿色黃赤，繼而出現(xiàn)腰腹劇烈疼痛，放射至下肢，伴嘔吐，疼痛持續(xù)不解，并見尿色紅赤如洗肉水，尿意頻頻，尿時刺痛，尿線變細，尿意難盡，口苦口干，煩躁，舌紅苔黃厚粗糙，脈弦數(shù)。辨證要點：濕熱蘊積，煎熬尿液，煉為砂石，*久病，熱傷陰，濕遏陽——正虛邪戀若標邪不著，則標本兼顧治療。女，19歲，1994年4月12日入院。*正虛易感外邪類似于西醫(yī)學所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結核，尿路結石，急、慢性前列腺炎，化學性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病證。少腹墜脹，尿有余瀝，氣短聲低，面色晃白，（三）虛實轉化過程中，辨標本虛實之主次及六淋相互兼見九、預防與調攝增強體質，注意衛(wèi)生十、回顧與展望尿路感染的防治常用清熱利濕通淋藥：黃柏、淡竹葉、澤瀉、車前、滑石、苡