意外傷害索賠協(xié)議書示范文本

合同編號(hào)：__________意外傷害索賠協(xié)議書甲方（受傷者/受益人）：__________身份證號(hào)：__________乙方（賠償方）：__________營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：__________鑒于甲方在乙方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所/活動(dòng)中遭受了意外傷害，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本意外傷害索賠協(xié)議書。一、意外傷害情況1.1甲方在____年__月__日，在乙方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所/活動(dòng)中遭受了意外傷害。1.2甲方受傷情況如下：（1）傷勢(shì)：__________（2）治療情況：__________（3）其他損失：__________二、賠償范圍和金額2.1乙方同意一次性賠償甲方意外傷害費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：____________________元整），其中包括：（1）醫(yī)療費(fèi)用：____元（2）誤工費(fèi)用：____元（3）護(hù)理費(fèi)用：____元（4）交通費(fèi)用：____元（5）其他費(fèi)用：____元2.2乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)支付給甲方。三、雙方權(quán)利和義務(wù)3.1甲方應(yīng)如實(shí)提供意外傷害事故的相關(guān)信息和資料，配合乙方的調(diào)查和處理。3.2乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，及時(shí)足額支付賠償款項(xiàng)。3.3乙方對(duì)甲方的個(gè)人信息和事故情況予以保密，不得泄露給第三方。3.4雙方應(yīng)共同努力，維護(hù)雙方的合法權(quán)益，避免類似事件的再次發(fā)生。四、爭(zhēng)議解決4.1雙方因本協(xié)議的履行發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（受傷者/受益人）：__________乙方（賠償方）：__________簽訂日期：____年__月__日注意事項(xiàng)：1.確保合同編號(hào)、甲方和乙方信息準(zhǔn)確無(wú)誤，避免后期產(chǎn)生糾紛。2.詳細(xì)描述意外傷害情況，包括時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等，以便明確責(zé)任。3.明確賠償范圍和金額，確保雙方對(duì)賠償金額無(wú)異議。4.約定賠償款項(xiàng)的支付時(shí)間，以免乙方拖延支付。5.雙方應(yīng)如實(shí)提供信息和資料，配合對(duì)方調(diào)查和處理。6.乙方對(duì)甲方個(gè)人信息和事故情況予以保密，不得泄露給第三方。7.注意合同的簽訂和履行日期，確保雙方權(quán)益。解決辦法：1.雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，通過(guò)友好協(xié)商解決，以維護(hù)雙方關(guān)系。2.若協(xié)商不成，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，尋求法律途徑解決。關(guān)鍵詞語(yǔ)的法律名詞解釋：1.意外傷害：指在非正常情況下，因外力作用導(dǎo)致的身體損害。2.賠償款項(xiàng)：指乙方因甲方意外傷害而需支付的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。3.權(quán)利和義務(wù)：指雙方在合同中約定的權(quán)利與應(yīng)盡的責(zé)任。4.爭(zhēng)議解決：指當(dāng)雙方在合同履行過(guò)程中發(fā)生糾紛時(shí)，通過(guò)協(xié)商或法律途徑予以解決。5.友好協(xié)商：指雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，通過(guò)溝通、協(xié)商達(dá)成一致。6.有管轄權(quán)的人民法院：指根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》，具有審理案件資格的法院。特殊應(yīng)用場(chǎng)合：1.場(chǎng)合：學(xué)校組織的戶外活動(dòng)補(bǔ)充條款：如甲方為學(xué)生，乙方應(yīng)確保活動(dòng)組織的安全性，并在活動(dòng)前對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。如活動(dòng)涉及高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，乙方應(yīng)事先征得甲方或其監(jiān)護(hù)人的同意。2.場(chǎng)合：公司舉辦的體育比賽補(bǔ)充條款：如甲方為公司員工，乙方應(yīng)提供必要的運(yùn)動(dòng)器材和現(xiàn)場(chǎng)安全保障。如比賽過(guò)程中甲方受傷，乙方應(yīng)立即采取救治措施，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.場(chǎng)合：公共設(shè)施使用過(guò)程中補(bǔ)充條款：如甲方在使用公共設(shè)施時(shí)受傷，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修、更換損壞設(shè)施，并一次性賠償甲方因此受到的傷害。4.場(chǎng)合：網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物過(guò)程中補(bǔ)充條款：如甲方在收到商品后發(fā)現(xiàn)商品質(zhì)量問(wèn)題或因商品原因受到傷害，乙方應(yīng)承擔(dān)退貨、換貨及賠償責(zé)任。5.場(chǎng)合：旅游過(guò)程中補(bǔ)充條款：如甲方在旅游過(guò)程中因乙方提供的服務(wù)原因受到傷害，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)救治并承擔(dān)賠償責(zé)任。如甲方自愿參加乙方組織的冒險(xiǎn)活動(dòng)，乙方應(yīng)提前告知活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，