醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定模版（3篇）

醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定模版一、總則本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)療機構的病歷管理，確保病歷的準確、完整與保密性，以提升醫(yī)療服務的質量和效率。醫(yī)療機構需制定并嚴格實施相關制度，為醫(yī)療服務提供堅實支持。二、病歷管理基本原則1.精確性：病歷需準確記錄患者的診療信息，包括診斷、治療計劃、用藥情況等，以保證醫(yī)療活動的真實性和可靠性。2.完整性：病歷應包含患者個人基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療過程、轉歸等，確保記錄全面無遺漏。3.保密性：鑒于病歷涉及患者隱私和敏感信息，醫(yī)療機構需強化保密措施，嚴格控制病歷的查閱、復制和傳遞。4.規(guī)范性：醫(yī)療機構應建立并完善病歷管理制度和標準操作規(guī)程，以實現(xiàn)病歷管理的規(guī)范化和標準化。三、病歷管理責任劃分1.醫(yī)務部門：負責制定病歷管理制度和標準操作規(guī)程，組織相關培訓。2.臨床科室：負責規(guī)范病歷書寫和管理工作，確保病歷的精確、完整和及時性。3.質控部門：對病歷進行抽查和審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤和不規(guī)范之處。4.信息部門：負責醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設和維護，保障電子病歷的安全和可靠性。5.綜合部門：負責病歷的歸檔、保管和銷毀，確保病歷的保密性和完整性。四、病歷管理具體要求1.病歷格式：采用規(guī)定格式的病歷紙張，明確患者個人信息填寫位置。2.書寫標準：使用標準化術語和格式，字跡清晰，不使用縮寫和模糊表述。3.責任追溯：明確記錄醫(yī)生姓名和職稱，以及與患者相關的醫(yī)務人員參與情況和角色，確保責任明確。4.排版有序：按照一定順序排列病歷內容，確保邏輯性和易讀性。5.輔助材料：包含相關輔助資料和照片，如會診記錄、手術記錄、檢查結果等。6.確認簽字：在關鍵環(huán)節(jié)、操作和措施處由醫(yī)生簽字或蓋章，以保證真實性和可靠性。五、病歷管理流程1.病歷填寫：醫(yī)生應及時準確填寫病歷，記錄關鍵信息。2.病歷審核：質控部門進行抽查和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。3.病歷歸檔：綜合部門按程序和要求分類歸檔，確保安全完整。4.病歷查詢：醫(yī)務人員按流程和權限查詢，保證可查閱性和可靠性。5.病歷銷毀：綜合部門按規(guī)定時間及程序銷毀過期或無需保留的病歷，確保保密性。六、病歷管理質量評估醫(yī)療機構定期進行病歷管理質量評估，包括準確性、完整性、規(guī)范性和及時性等方面，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。七、病歷管理監(jiān)督與檢查相關監(jiān)管部門和職能部門對病歷管理工作進行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保規(guī)范和有效性。八、違規(guī)處理對違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務人員和醫(yī)療機構，將依據相關規(guī)定進行處罰，如批評、警告、停職、罰款等。九、其他本規(guī)定由醫(yī)務部門負責解釋和修訂，自發(fā)布之日起執(zhí)行。請各醫(yī)療機構制定并嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，加強病歷管理，提升醫(yī)療服務水平。醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定模版（二）一、總則醫(yī)療機構病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，針對患者的基本情況、診斷治療過程、康復、預防及保健等關鍵信息所進行記錄的正式文書資料。病歷記錄不僅是醫(yī)療機構醫(yī)務人員日常工作的核心組成部分，也是確保醫(yī)療質量、提供卓越醫(yī)療服務的重要基石。為進一步規(guī)范病歷管理，提升病歷質量，并切實保護患者利益，特此制定本規(guī)定。二、病歷記錄的要求（一）規(guī)范性1.病歷記錄必須嚴格遵循醫(yī)學史實，確保內容客觀、真實、準確且完整，全面反映患者的病情演變及診療過程。2.病歷記錄需遵循既定的格式規(guī)范，涵蓋病史摘要、主訴、體格檢查、輔助檢查、診斷結論、治療計劃、治療記錄及療效評估等關鍵要素。3.病歷記錄應嚴格遵守醫(yī)療機構制定的相關規(guī)章制度，包括紙質病歷冊的填寫標準以及電子病歷的存儲與傳輸規(guī)范。（二）及時性1.病歷記錄應及時完成，以確保醫(yī)療決策的時效性，避免延誤病情及治療的最佳時機。2.醫(yī)務人員需嚴格遵守病歷記錄的時間節(jié)點要求，準確記錄病情的動態(tài)變化及所采取的醫(yī)療措施。3.對于涉及轉科或轉院的患者，應及時完成病歷的交接手續(xù)，并確保相關信息的準確傳遞。（三）保密性1.病歷記錄應嚴格遵循患者隱私保護原則，嚴禁泄露患者的個人信息。2.病歷記錄不得隨意涂改或篡改，所有修改均需注明修改時間、修改者及修改內容，確保病歷的原始性與真實性。3.病歷記錄僅限醫(yī)務人員查閱和使用，非相關人員嚴禁接觸。三、病歷管理的責任（一）醫(yī)務人員的責任1.醫(yī)務人員需按照規(guī)定的流程和要求，正確、規(guī)范地記錄病歷，確保病歷的真實性與準確性。2.醫(yī)務人員應按時完成病歷記錄，并隨著病情的變化及時更新相關信息。3.醫(yī)務人員應妥善保管病歷資料，嚴禁私自攜帶或外借。4.醫(yī)務人員應嚴格遵守病歷保密規(guī)定，確?；颊邆€人信息的安全。（二）醫(yī)療機構的責任1.醫(yī)療機構應制定詳盡的病歷管理制度，明確醫(yī)務人員的病歷記錄職責與操作流程。2.醫(yī)療機構應提供符合標準的病歷錄入工具與設備，保障病歷記錄的完整性與安全性。3.醫(yī)療機構應建立完善的病歷管理體系，包括病歷審核、歸檔、查詢等各個環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。4.醫(yī)療機構應加強對醫(yī)務人員的病歷管理培訓，提升病歷記錄的質量與管理水平。四、病歷質量評估與監(jiān)督（一）病歷質量評估1.醫(yī)療機構應定期開展病歷質量評估工作，重點考察病歷記錄的規(guī)范性、完整性與及時性等方面。2.病歷質量評估應采用定量與定性相結合的方法，通過抽查、復核等多種方式進行綜合評估。3.病歷質量評估結果應及時反饋給相關醫(yī)務人員，并對存在問題的病歷記錄進行針對性培訓與指導。（二）病歷管理監(jiān)督1.醫(yī)療機構應建立病歷管理監(jiān)督機制，明確監(jiān)督責任與操作流程。2.病歷管理監(jiān)督工作應由專門的監(jiān)督部門或機構負責，對醫(yī)務人員的病歷記錄行為進行全程監(jiān)管與檢查。3.病歷管理監(jiān)督可采用巡查、抽查、點評等多種方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改并嚴肅處理。五、責任追究對于違反本規(guī)定的醫(yī)務人員，醫(yī)療機構將根據違規(guī)情節(jié)的嚴重程度給予相應的紀律處分。對于涉嫌違法犯罪的嚴重違規(guī)行為，將依法移送相關執(zhí)法機關處理。六、附則本規(guī)定由醫(yī)療機構根據實際情況進行具體細化并實施，同時報相關部門備案。如有任何修改或補充內容，應及時更新并通知相關人員執(zhí)行。本規(guī)定自頒布之日起正式生效，旨在確保醫(yī)療機構病歷管理工作的有序開展，為提升醫(yī)療服務質量奠定堅實基礎。醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定模版（三）依據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，各醫(yī)療機構需嚴格執(zhí)行病歷管理，以維護病歷的完整性、真實性和機密性，從而提升醫(yī)療服務質量和安全性。以下為醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的示范文本：第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機構的病歷管理工作，保護病歷的完整性、真實性和機密性，以及提高醫(yī)療服務質量和安全性，特制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定適用于所有醫(yī)療機構。第三條病歷是記錄醫(yī)療過程、診療結果和醫(yī)療服務等關鍵信息的文件，是醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務和執(zhí)行醫(yī)療行為的法律依據。第二章病歷管理原則第四條病歷管理應遵循以下原則：1.完整性：確保病歷全面記錄患者的病情、診斷、治療等，保證信息的完整性。2.真實性：病歷需真實、準確反映患者狀況，禁止虛假、夸大或隱瞞。3.機密性：嚴格保護病歷信息，尊重患者隱私權和信息安全。4.規(guī)范性：按照既定格式和要求進行病歷的書寫、整理和歸檔。第三章病歷書寫要求第五條病歷書寫應遵守以下規(guī)定：1.書寫清晰、規(guī)范，禁止使用涂改液或紅筆修改。2.使用標準醫(yī)學術語和通用縮寫，避免個人理解和模糊表述。3.全面記錄患者基本信息、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療方案等內容。4.病歷書寫與醫(yī)學記錄時間一致，禁止事后補寫、涂改或篡改。第六條病歷應及時歸檔，防止患者直接接觸，確保病歷安全。第四章病歷查閱和復印要求第七條病歷查閱應遵循以下原則：1.遵循患者同意原則，未經同意不得擅自查閱。2.按照規(guī)定順序查閱，詳細記錄查閱情況。3.保存查閱記錄至少兩年，禁止私自銷毀或處理。第八條病歷復印應遵守以下規(guī)定：1.以患者同意為前提，禁止未經同意的復印行為。2.復印件應與原件一致，清晰、完整反映內容。3.及時完成復印，妥善保管并依法銷毀。第五章病歷質量管理第九條醫(yī)療機構需建立病歷質量管理制度，確保病歷質量和安全。第十條定期進行病歷質量抽查，抽查比例不低于____%。第十一條病歷質量不合格率應控制在____%以下，對不合格病歷及時糾正并整改。第六章病歷保管第十二條醫(yī)療機構應建立完善的病歷保管制度，確保病歷安全和機密。第十三條按歸檔順序保管病歷，防止遺失、損壞或外借。第十四條對病歷進行備份，以保證其完整性和安全性。第十五條建立病歷查閱登記制度，對查閱和復印人員進行登記管理。第七章病歷遷移和銷毀第十六條病歷遷移需有記錄，遷移后及時存檔，不得影響正常查閱和復印