傳染病學總論(梁)

傳染病學總論(zǒnɡlùn)三門峽市(sānménxiáshì)中心醫(yī)院感染科

陳彥博1共七十九頁概述(ɡàishù)★傳染病學的基本概念★為什么要學習傳染病學？★傳染病學的發(fā)病機理及診治、預防2共七十九頁一、傳染病流行的歷史(lìshǐ)與現(xiàn)狀

傳染病——是由病原微生物（朊粒、病毒、衣原體、立克次體、支原體、細菌、真菌(zhēnjūn)、螺旋體等）和寄生蟲（原蟲、蠕蟲、醫(yī)學昆蟲）感染人體后產生的有傳染性的疾病。3共七十九頁傳染病的范疇1、病毒性疾?。翰《拘愿窝住⒘魅?、乙腦、2、細菌性疾?。簜?、霍亂、流腦3、原蟲?。喊⒚装筒?、瘧疾4、螺旋體?。恒^端螺旋體病5、立克次體病：斑疹傷寒、恙蟲病6、衣原體感染：鸚鵡熱、沙眼7、支原體感染：支原體肺炎(fèiyán)、尿道炎8：蠕蟲?。貉x病、囊蟲病、蛔蟲病9：深部真菌病：4共七十九頁人類歷史上一些(yīxiē)重要的傳染病傳染病流行情況結核病19世紀的白色瘟疫瘧疾寄生蟲病中死亡率居第一位傷寒20世紀30年代以前世界各國廣泛流行流腦世界上30多個國家流行，我國高發(fā)白喉1583－1618爆發(fā)第一次世界大流行菌痢公元前4世紀希波克拉底已認識此病炭疽抗生素出現(xiàn)前病死率為20－30％麻疹嬰幼兒常見的傳染病斑疹傷寒第一次世界大戰(zhàn)期間稱為“戰(zhàn)爭瘟疫”傳染性肝炎中國人有近20％感染5共七十九頁發(fā)現(xiàn)時間病原體疾病1977埃波拉病毒埃波拉出血熱1977嗜肺軍團菌軍團菌病1977漢坦病毒腎綜合癥出血熱1981HIV艾滋病1982大腸桿菌O157出血性腸炎1982伯氏疏螺旋體萊姆病1988人皰疹病毒6型突發(fā)性玫瑰疹1990西尼羅河病毒西尼羅河腦炎1992O139非O1型霍亂1995庚型肝炎病毒庚型肝炎1996朊粒新變異型克－雅?。ǒ偱２。?998尼帕病毒尼帕病毒性腦炎2003冠狀病毒變體SARS近20年部分(bùfen)新發(fā)傳染病6共七十九頁建國(jiànguó)前建國(jiànguó)初傳染病概況鼠疫1947–1948東北死亡3萬人瘧疾40年代患者＞3000萬病死率1%血吸蟲病血吸蟲病人1200萬麻疹城市200萬/年死亡10萬1952年報告麻疹為104萬例肺結核城市15歲以下(yǐxià)感染率85%，死亡率200-300/10萬性病1000萬以上1931年長江水災淹死14.5萬災后傳染病流行病死300多萬1950、1951年全國分別報告了4.3萬和6.1萬例天花病人7共七十九頁傳染病的一些(yīxiē)變化總的發(fā)病率降低總的死亡率降低大多數(shù)病的致死強度（病死率）減弱不同傳播途徑疾病構成改變大規(guī)模流行減少

可歸功于預防接種(yùfánɡjiēzhǒnɡ)、居住環(huán)境、飲用水、食品衛(wèi)生、營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生習慣、醫(yī)療條件、生產方式等的改變8共七十九頁我國新發(fā)傳染病的形勢(xíngshì)1.一些新發(fā)傳染病已經存在、或者流行O139霍亂、大腸桿菌O157∶H7感染、軍團病、萊姆病、豬鏈球菌感染、空腸彎曲菌腹瀉、單核細胞李司特氏菌引起的食物中毒、小腸結腸炎耶爾森氏菌感染、禽流感、多種病毒性腦炎、腎型出血熱、新型肝炎、腸道病毒71型感染、隱孢子(bāozǐ)蟲病、廣州管賀線蟲病、巴貝西蟲病等2.流行病學調查提示，可能還存在著一些新發(fā)傳染病3.一些國外罕見的傳染病出現(xiàn)擴散趨勢，有傳入我國的危險埃博拉出血熱、尼巴病毒腦炎、拉薩熱、人類克雅氏病、西尼羅河腦炎、漢坦病毒肺癥、人猴痘、裂谷熱、委內瑞拉腦炎、埃立克體感染、侵襲性鏈球菌感染、非典型腸炎沙門氏菌腹瀉、貓抓病、異尖線蟲病等9共七十九頁為什么要學習(xuéxí)傳染病學？10共七十九頁傳染病仍是人民(rénmín)健康和社會安定的嚴重威脅據(jù)WHO統(tǒng)計，全世界約58億人口中，有一半人受到新老傳染病的威脅。21世紀又要回到向傳染病作斗爭的時代(shídài)。在過去的30年中，又發(fā)現(xiàn)了近40種新病原,其中大部分是病毒.在美國當今傳染病死亡病因占第三位。11共七十九頁

傳染病學的發(fā)病(fābìng)機理及診治

12共七十九頁第一節(jié)感染與免疫一、機體對感染過程的五種(wǔzhǒnɡ)狀態(tài)

13共七十九頁

▲病原體被清除(qīngchú)

病原體被非特異性免疫屏障(píngzhàng)、特異性被動免疫、特異性主動免疫所清除14共七十九頁▲隱性感染(gǎnrǎn)covertinfection

（亞臨床感染(gǎnrǎn)）病原體侵入人體后，僅誘導機體產生特異性的免疫應答，不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不現(xiàn)出任何癥狀、體征，甚至生化改變，只能通過免疫學檢查才能發(fā)現(xiàn)。在傳染病中最為常見。某些(mǒuxiē)傳染病以隱性感染為主：乙腦。15共七十九頁▲顯性感染(gǎnrǎn)overtinfection

病原體侵入(qīnrù)人體后，不但誘導機體發(fā)生免疫應答，而且通過病原體本身的作用或機體的變態(tài)反應，導致組織傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)。某些傳染病以顯性感染為主：麻疹、水痘。

16共七十九頁▲病原(bìngyuán)攜帶狀態(tài)carrierstate

不出現(xiàn)臨床(línchuánɡ)癥狀，但能排出病原體，是重要的傳染源。有重要的流行病學意義。17共七十九頁▲潛伏性感染(gǎnrǎn)latentinfection

病原體感染人體后，寄生在機體中某些部位，由于機體免疫功能足以將病原體局限化而不引起(yǐnqǐ)顯性感染，但又不足以將病原體清除，病原體便可長期潛伏下來，等機體免疫功能下降時，才引起(yǐnqǐ)顯性感染。潛伏性感染期間，病原體不排出體外。

如帶狀皰疹、結核桿菌等。18共七十九頁二、感染過程中病原體的作用病原體的致病力：侵襲力invasiveness——如鞭毛、夾膜、酶毒力virulence——如外毒素、內毒素數(shù)量amount——一般與致病能力成正比變異性variation——可導致(dǎozhì)致病力的改變三、機體的免疫應答作用非特異性免疫：天然屏障、吞噬作用體液因子特異性免疫：細胞免疫體液免疫19共七十九頁第二節(jié)傳染病的發(fā)病(fābìng)機制1、發(fā)生與發(fā)展入侵門戶：經口—如消化道傳染病經皮膚、傷口—血吸蟲病、破傷風經血液—丙型肝炎、乙型肝炎機體內定位：阿米巴病—肝、腸血吸蟲病—肝、結腸白喉—喉、咽流腦—鼻咽、腦膜排出途徑：消化道—通過糞便排出呼吸道—通過飛沫排出血液—蚊叮20共七十九頁2、組織損傷的發(fā)生機制直接侵犯毒素作用免疫機制3、重要的病理生理變化發(fā)熱蛋白代謝異常(yìcháng)糖代謝異常水電解質失衡內分泌改變21共七十九頁第三節(jié)傳染病的流行過程和影響因素一、流行過程的三個基本條件傳染源傳播途徑易感人群傳染源sourceofinfection：

病原體已在體內生長繁殖并能將其排出(páichū)體外的人和動物

●患者

●隱性感染者

●病原攜帶者

●受染動物22共七十九頁傳播途徑病原體離開(líkāi)傳染源后，到達另一個易感者的途徑

●呼吸道傳播—麻疹、結核病、白喉、SARS

●消化道傳播—霍亂、傷寒、細菌性痢疾

●接觸傳播—破傷風、鉤蟲病

●蟲媒傳播—瘧疾、乙腦、流行性斑疹傷寒

●血液、體液傳播—乙肝、艾滋病

23共七十九頁人群易感性:對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者(susceptibleperson)，易感者在某一特定人群中的比例決定(juédìng)該人群的易感性。二、影響流行過程的因素自然因素：季節(jié)性、地區(qū)性社會因素：社會制度、經濟文化、生活水平24共七十九頁影響傳染病發(fā)生(fāshēng)的因素自然因素對傳染病的影響

全球氣候變暖

洪澇災害社會(shèhuì)因素對傳染病的影響

人類工業(yè)化進程：環(huán)境破壞、污染

人類城市化過程：人口流動、密集

飲食方式：生吃野生動物、海鮮

藥物濫用

血制品污染

恐怖主義威脅25共七十九頁傳染病構成改變(gǎibiàn)的原因計劃免疫——減少呼吸道傳染病公共衛(wèi)生設施（飲食、飲水、廁所）

——減少腸道傳染病愛國衛(wèi)生運動(yùndòng)——減少蟲媒傳染病不安全的行為（性開放、吸毒）——增加經性、血傳播疾病醫(yī)院感染——增加經血傳播疾病26共七十九頁新發(fā)傳染病的相關(xiāngguān)因素經濟發(fā)展階段造成的大量農村人口擁向城市，由于居住、衛(wèi)生條件差，易造成呼吸道和消化道病原性微生物的傳播性生活紊亂、靜脈吸毒容易造成HIV病毒等的傳播人類居住環(huán)境(huánjìng)改變(開荒、建水壩等)，引起傳染病的發(fā)生和傳播。如到林區(qū)旅游，可增加接觸動物的機會，感染人曽共患病，如萊姆病氣候變暖，有利于一些病原性微生物的生長和繁殖，造成傳染病發(fā)生的地區(qū)移動27共七十九頁新發(fā)傳染病的相關(xiāngguān)因素食品的集中供應，如果某一食品被污染，就可能造成眾多人同時感染病原(bìngyuán)微生物免疫抑制劑的使用(人口老齡化、器官移植等)，免疫受損人群增多，容易造成某些病原性微生物感染一些日用電器，有利于某些病原微生物的繁殖，如空調、冰箱等交通發(fā)達，國際交流、地區(qū)交流日益廣泛，可以很快把一些新發(fā)傳染病傳到其它國家和地區(qū)28共七十九頁第四節(jié)傳染病的特征一、四個基本特征：

●病原體：由特異性的病原體引起

●傳染性：是傳染病與其他感染性疾病的主要區(qū)別。

●流行病學特征：流行性：散發(fā)、爆發(fā)、流行、大流行

地方性：血吸蟲病、瘧疾、霍亂等

季節(jié)性：流腦、乙腦、麻疹(mázhěn)、菌痢等。外來性?！裼懈腥竞蟮拿庖撸寒a生特異性免疫，持續(xù)時間不同29共七十九頁傷寒桿菌電鏡照片(zhàopiàn)

30共七十九頁炭疽(tànjū)桿菌31共七十九頁鉤端螺旋體32共七十九頁天花(tiānhuā)病毒33共七十九頁二、臨床特點★病程具有階段性1、潛伏期（incubationperiod）

從病原體侵入人體起，到開始出現(xiàn)臨床癥狀的時期。潛伏期長短不一，決定隔離期。2、前驅期（prodromalperiod）表現(xiàn)通常是非特異性的3、癥狀明顯期(periodapparentmanifestation)該病所特有的癥狀和體征通常都獲得充分表達4、恢復期(convalescentperiod)體內可能(kěnéng)還有殘余病理改變34共七十九頁復發(fā)(fùfā)（relapse）

有些傳染病患者進入恢復期后，已穩(wěn)定退熱一段時間，由于潛伏于組織內的病原體再度繁殖至一定程度，使初發(fā)病的癥狀再度出現(xiàn)再燃（recrudescence）

有些患者在恢復期時體溫未穩(wěn)定下降至正常，又再發(fā)熱

35共七十九頁常見(chánɡjiàn)的癥狀與體征發(fā)熱(fārè)fever皮疹(rash,eruption)毒血癥狀(toxemicsymptoms)單核-吞噬細胞系統(tǒng)反應發(fā)熱具有雙重意義；熱型是傳染病重要特征之一，有診斷和鑒別診斷價值；皮疹分為充血性和出血性；斑，丘，皰疹；皮疹出現(xiàn)時間，順序，分布，形態(tài)，退疹后改變對出疹性傳染病診斷有重要參考價值；單核吞噬細胞系統(tǒng)充血，增生，臨床表現(xiàn)為肝，睥，淋巴結腫大。病原體的各種代謝產物（包括毒素在內）可引起除發(fā)熱以外的多種癥狀36共七十九頁

★常見癥狀(zhèngzhuàng)與體征

1、發(fā)熱

▲稽留熱

▲馳張熱

▲間歇熱

▲回歸熱

▲不規(guī)則熱

37共七十九頁稽留熱38共七十九頁弛張熱39共七十九頁間歇熱40共七十九頁回歸熱41共七十九頁不規(guī)則熱42共七十九頁發(fā)熱僅是發(fā)熱性疾病過程中機體的反應之一。發(fā)熱的高低和長短以及體溫的形式，取決于機體的反應性和治療(抗菌藥物、解熱藥物、腎上腺皮質激素類藥物等)的影響(yǐngxiǎng)，因此未經治療的典型病例，才可能有典型的熱型。43共七十九頁2、皮疹出疹時間——水、紅、痘、麻、斑、傷第一天水痘、風疹第二天猩紅熱第三天天花第四天麻疹第五天斑疹傷寒(bānzhěnshānɡhán)第六天傷寒形態(tài)——斑丘疹：見于麻疹、風疹出血疹：見于出血熱、流腦皰疹、膿皰疹：見于水痘、天花尋麻疹：見于血清病44共七十九頁天花(tiānhuā)天花(tiānhuā)45共七十九頁猩紅熱46共七十九頁猩紅熱47共七十九頁麻疹(mázhěn)48共七十九頁麻疹(mázhěn)49共七十九頁傷寒(shānghán)（玫瑰疹）50共七十九頁毒血癥癥狀：病原體的代謝產物(chǎnwù)、細菌毒素可引起多種臨床癥狀，如乏力、全身不適、厭食、頭痛、肌肉、關節(jié)、骨骼疼痛、多器官功能衰竭單核巨嗜細胞系統(tǒng)反應：臨床表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結腫大★臨床分型急性、亞急性、慢性輕型、中型、重型、爆發(fā)型非典型（逍遙型）51共七十九頁第五節(jié)傳染病的診斷(zhěnduàn)

三大要點：

臨床資料流行病學資料實驗室檢查傳染病的診斷(zhěnduàn)原則強調綜合診斷、早期診斷

正確診斷是及時隔離和采取有效治療的基礎，從而防止其擴散。特別是對鼠疫，霍亂等烈性傳染病首例病例的診斷具有重要意義52共七十九頁臨床(línchuánɡ)資料病史及癥狀

潛伏期長短，起病的緩急，發(fā)熱特點、中毒癥狀、特殊癥狀（菌痢的里急后重、膿血(nónɡxuè)便、脊髓灰質炎的肢體弛緩性癱瘓等）體格檢查

如猩紅熱的紅斑疹，麻疹的口腔粘膜斑，百日咳的痙攣性咳嗽，白喉的假膜，流行性腦脊髓膜炎的皮膚瘀斑，傷寒的玫瑰疹53共七十九頁處理疫情(yìqíng)的三原則很多突發(fā)事件（包括傳染?。┰谠缙谑窃虿幻鞯倪呎{查，邊處理(chǔlǐ)控制疫情蔓延，減少死亡探討病因流行病學病因病原學病因54共七十九頁流行病學(liúxínɡbìnɡxué)資料有無與傳染病病人接觸史（潛伏期內）發(fā)病地點是否為疫區(qū)(yìqū)或到過疫區(qū)(yìqū)免疫接種史及既往患傳染病史發(fā)病季節(jié)發(fā)病年齡職業(yè)有無向下傳染病例55共七十九頁實驗室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)：大部分細菌性傳染病白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，唯傷寒減少，布魯氏菌病減少或正常。絕大多數(shù)病毒性傳染病白細胞部數(shù)減少且淋巴細胞比例增高，但流行性出血熱、流行性乙型腦炎(nǎoyán)總數(shù)多增高。血中出現(xiàn)異型淋巴細胞，見于流行性出血熱、傳染性單核細胞增多癥56共七十九頁實驗室檢查(jiǎnchá)尿常規(guī)：流行性出血熱、鉤端螺旋體病患者尿內有蛋白、白細胞、紅細胞、且前者尿內有膜狀物黃疸型肝炎尿膽紅質陽性便常規(guī)：菌痢、腸阿米巴病，呈粘膿血(nónɡxuè)便和果漿樣便；細菌性腸道感染多呈水樣便或血水樣便或混有膿及粘液。病毒性腸道感染多為水樣便或混有粘液57共七十九頁實驗室檢查(jiǎnchá)病原學檢查直接檢查：腦膜炎雙球菌（瘀點、腦脊液涂片）瘧原蟲、微絲蚴、溶組織(zǔzhī)阿米巴原蟲及包囊，血吸蟲卵，螺旋體等病原體可在鏡下查到病原體分離：依不同疾病取血液、尿、糞、腦脊液、骨髓、鼻咽分泌物、滲出液，活檢組織等進行培養(yǎng)與分離鑒定58共七十九頁實驗室檢查(jiǎnchá)免疫學檢查：可用已知抗原檢查未知抗體，也可用已知抗體檢查未知抗原。①直接凝集試驗②間接凝集試驗；③沉淀試驗；④補體結合試驗⑤中和試驗；⑥免疫熒光檢查；⑦放射免疫測定⑧酶聯(lián)免疫吸附試驗細胞免疫功能檢查：常用的有皮膚試驗，E玫瑰花形成(xíngchéng)試驗，淋巴細胞轉化試驗，血液淋巴細胞計數(shù)T淋巴細胞計數(shù)59共七十九頁實驗室檢查(jiǎnchá)分子生物學檢測(jiǎncè)雜交法：斑點雜交、Southern印跡

Northern印跡、原位雜交、微反應板雜交擴增法：PCR；RT－PCR60共七十九頁物理檢查影像學檢查：X線檢查、超聲波檢查、同位素掃描檢查

計算機體層掃描（CT）等其它檢查：診斷性穿刺（腹腔、胸腔(xiōngqiāng)、腦脊液、肝臟等）、活體組織檢查、乙狀結腸鏡檢查61共七十九頁鑒別(jiànbié)診斷發(fā)熱的鑒別黃疸的鑒別皮疹(pízhěn)的鑒別腹瀉的鑒別病因的鑒別62共七十九頁第六節(jié)傳染病的治療原則：治療患者控制傳染源方法：

▲一般及支持(zhīchí)療法：隔離、護理、心理治療

▲病原治療：清除病原體，根治和控制傳染源如吡喹酮—血吸蟲病、囊蟲病氯喹—瘧疾滅滴靈—阿米巴病抗毒血清—白喉、破傷風抗生素—傷寒

▲對癥治療：

▲康復療法：

63共七十九頁第七節(jié)傳染病的預防三個要點管理傳染源切斷傳播途徑保護易感人群

一、管理傳染源疫情上報制度—法定傳染病分為三類甲類：為強制(qiángzhì)管理傳染病鼠疫、霍亂要求發(fā)現(xiàn)后城市2小時內，農村6小時內上報乙類：為嚴格管理傳染病，法定有27種傳染病丙類：為監(jiān)測管理傳染病，法定有11種傳染病

要認真、完整的填寫疫情卡64共七十九頁二、切斷傳播途徑

加強飲食衛(wèi)生、管理

加強水源管理

加強糞便(fènbiàn)和污物管理

加強環(huán)境衛(wèi)生管理

加強院內感染的控制

嚴格國境檢疫

必要時啟動危機管理機制

65共七十九頁三、保護(bǎohù)易感人群提高人群特異性免疫力通過主動免疫和被動免疫主動免疫：接種疫苗、菌苗被動免疫：注射抗毒素、免疫球蛋白66共七十九頁應加強(jiāqiáng)關注的幾類傳染病

67共七十九頁艾滋病：

被認為是“頭號殺手”，仍無根治(gēnzhì)藥物。據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署報告，２００３年全世界又新增５００萬艾滋病病毒感染者，感染者總數(shù)上升到了４２００萬人。目前我國的艾滋病流行也進入了高速增長期，最保守的估計也已經有８４萬艾滋病病毒感染者，更有專家的估計中國艾滋病實際感染已達１０４萬，其中已經死亡約２０萬，并以每年３０％的速度遞增。

68共七十九頁ＳＡＲＳ：

病毒來源仍不能確定，具有強烈的傳染性。２００３年在全球引起最大影響的莫過于新發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)的嚴重急性呼吸綜合征——ＳＡＲＳ。２００２年１１月１６日，在中國廣東河源出現(xiàn)了第１位非典病人，隨后，這種新型肺炎又在我國香港、臺灣地區(qū)及美國等地被發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)。全世界累計發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)８０００余名感染者，造成9００多人死亡。

69共七十九頁登革熱：

在眾多的蟲媒傳染病中，２００３年最為猖獗的是登革熱。

登革熱是一種“老牌”熱帶傳染病，近年來其流行隨著傳播媒介的活躍而逐步加重。泰國登革熱病患者(huànzhě)達５２８４人，同時此病在澳大利亞、沙特阿拉伯等國均有不同程度的流行。

70共七十九頁霍亂：

霍亂被認為是社會因素起主導作用的流行性疾病。大流行主要應歸結于社會因素。動蕩的社會秩序、沒有清潔的飲用水、缺醫(yī)少藥，成為霍亂流行的最主要因素。

２００３年４－５月，贊比亞、伊拉克、烏干達、莫桑比克、南非先后暴發(fā)霍亂。是我國重點預防(yùfáng)的傳入性傳染病

71共七十九頁埃博拉出血熱：

世界衛(wèi)生組織20日公布的最新統(tǒng)計顯示，截至18日，幾內亞、利比里亞、塞拉利昂與尼日利亞4國共報告2473人確診或疑似感染埃博拉病毒，其中1350人死亡。

埃博拉病毒被認為是通過動物傳染給人的，但一直未能發(fā)現(xiàn)其真正的動物宿主，更多的證據(jù)表明它可以通過接觸、輸血、呼吸等多種途徑傳播。感染埃博拉病毒的患者病死率達到５０％－９０％?；颊咚劳鰰r器官溶解，全身毛孔(máokǒng)和腔道出血，死狀恐怖。故該病毒被認為是一種潛