加強(qiáng)護(hù)理管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

加強(qiáng)護(hù)理管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)護(hù)理管理

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

一、什么是質(zhì)量？

產(chǎn)品或工作的優(yōu)劣程度。

-----辭海二、什么是護(hù)理質(zhì)量？護(hù)理質(zhì)量的核心——保障病人安全；護(hù)理質(zhì)量不是一個(gè)固定的目標(biāo)，而是持續(xù)改進(jìn)的過程。護(hù)理質(zhì)量至少包括以下幾個(gè)方面：

治療---水平關(guān)心---服務(wù)舒適---環(huán)境安全---制度三、影響護(hù)理質(zhì)量的因素？目標(biāo)顧客：目標(biāo)要求多樣化病人因素：

服務(wù)水平：滿足期望服務(wù)連貫性：任何時(shí)間、地點(diǎn)服務(wù)技術(shù)：著眼結(jié)果服務(wù)功能：服務(wù)過程護(hù)理人員因素：現(xiàn)狀：醫(yī)務(wù)人員—主導(dǎo)地位病人—被動接受四、護(hù)理管理中的質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)？質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)對人的管理有效溝通過程管理人性上下限理論B：下限脈沖狀態(tài)原點(diǎn)狀態(tài)A：上限上限下限自動自發(fā)消極被動一時(shí)沖動脈沖值生活常態(tài)回歸大地大公無私人有私心善：人之初性本善惡：人之初性本惡人類理想有價(jià)值人性具有效用有效果（價(jià)值、符合向往）有效率（解決實(shí)際的問題）理想：成全人類的期望現(xiàn)實(shí)：成長有竟?fàn)幜θ祟愑啦环艞壍淖非蠛蛪粝腚y以回避的現(xiàn)實(shí)和困難人性上下限理論

用人考核標(biāo)準(zhǔn)分四大類：與人交往和共事的能力；職業(yè)道德觀念；組織能力；技術(shù)能力。對人的管理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如?？浦敢茸o(hù)理質(zhì)量至少包括以下幾個(gè)方面：只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的符合實(shí)際——切合相關(guān)各方的利益核心制度：查對制度，間接班制度、查房制度舒適---環(huán)境舒適---環(huán)境各組有1位本組的管床護(hù)士在崗，除了負(fù)責(zé)她所管的幾位病人，還負(fù)責(zé)同組的其他病人——引自南丁格爾《護(hù)理札記》人類永不放棄的追求和夢想建立有助于個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展有關(guān)的臨床思維關(guān)心---服務(wù)每個(gè)責(zé)任護(hù)士“主管”“分管”一定數(shù)量的病床（人）盡量讓本組護(hù)士主管或分管本組病人，即責(zé)任護(hù)士下班后，他的病人是交由本責(zé)任組其他護(hù)士分管，保證對同組病人護(hù)理的延續(xù)性建立以臨床為根基的思維模式過程管理

什么是過程？

所謂過程，是指一系列行動或步驟。 旨在通過運(yùn)用投入達(dá)到某一結(jié)果（一系列產(chǎn)出），從而為病人創(chuàng)造附加值。過程管理不僅有目的地，還應(yīng)該有路程過程比結(jié)果更重要過程管理過程：病人出入院交接班各種治療手術(shù)前后護(hù)理病情觀察健康宣教

……疾病宣教交班、巡房配藥輸液出院手續(xù)每個(gè)病人都有固定護(hù)士管每片奶酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也可以說一道防線，奶酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)上的失誤點(diǎn)，若奶酪上的空洞連成一條線，代表意外事件的發(fā)生。將終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為，規(guī)范護(hù)理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性和有效性。有效果（價(jià)值、符合向往）安全---制度建立有助于個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展有關(guān)的臨床思維值得堅(jiān)持下去——總體收益>0管理者不執(zhí)行，所以員工不遵守建立臨床護(hù)士教育培訓(xùn)思維-你的專業(yè)你做主建立臨床護(hù)士教育培訓(xùn)思維-你的病人你做主原則也有預(yù)先警告的作用。建立臨床護(hù)士教育培訓(xùn)思維實(shí)行分組與管床相結(jié)合的責(zé)任制不平等性制度是有人來設(shè)計(jì)、實(shí)施、維護(hù)的。

預(yù)防定期自我檢查消除和防止一切不合格根源經(jīng)驗(yàn)思想成文變成有形資產(chǎn)過程管理五、制度有效落實(shí)的難點(diǎn)？

“制度”是一個(gè)含義復(fù)雜的詞，不同范圍、不同領(lǐng)域、不同學(xué)科都可以使用。

制度：規(guī)范游戲的規(guī)則檢驗(yàn)行為是否偏離制度的含義制度是有人來設(shè)計(jì)、實(shí)施、維護(hù)的。制度一旦形成即對人的行為產(chǎn)生規(guī)范和約束，由此減少了人的因素中不確定性和各種風(fēng)險(xiǎn)。制度的含義核心制度注意事項(xiàng)通知“精神”會議紀(jì)要你知道幾個(gè)？？制度運(yùn)行方面存在的最大問題 不平等性 靈活性太大制度管理中領(lǐng)導(dǎo)的作用愚蠢的假設(shè)——“知道了就會那么去做”也許80%的良民“知道了就會那么去做”,可是,另外的20%卻一顆老鼠屎打壞一鍋湯!!隨地吐痰隨地吐痰一口罰款五毛錢拿出一元錢沒有找，可否再吐一口？政策制度強(qiáng)調(diào)出發(fā)點(diǎn)控制結(jié)果面取向目標(biāo)思想、理念行為、行動指明方向控制結(jié)果政策制度出發(fā)點(diǎn)過程結(jié)果政策≠制度管理人員要帶頭遵守各項(xiàng)規(guī)章制度不凌駕于制度之上不把制度作為支配、控制他人的工具制度管理中領(lǐng)導(dǎo)的作用管理者不執(zhí)行，所以員工不遵守不執(zhí)行不遵守因?yàn)椴粓?zhí)行，所以不遵守！酒店經(jīng)理：李老師，我們最大的問題是制度有，但執(zhí)行得不好。李：有無扣款呀？酒店經(jīng)理：有！李：我是說——有沒有扣款下去、扣到犯規(guī)的人？酒店經(jīng)理：一般沒有了——扣款不是目的嘛！李：嗯——既然是你自己不執(zhí)行，那你還能怪誰呢？不執(zhí)行制度的不是手下而是管理者自己只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的——既然是有效的手段，為什么要放棄？制度運(yùn)行方面存在的最大問題管理學(xué)上著名的燙爐原理說，原則（或者說紀(jì)律）就像一個(gè)很燙的爐子放在那里，只要你一碰到這個(gè)爐子（違反），就會嘗到它的利害。李：嗯——既然是你自己不執(zhí)行，那你還能怪誰呢？核心制度：查對制度，間接班制度、查房制度目標(biāo)顧客：目標(biāo)要求多樣化工作忙，原諒自己制度運(yùn)行方面存在的最大問題旨在通過運(yùn)用投入達(dá)到某一結(jié)果（一系列產(chǎn)出），從而為病人創(chuàng)造附加值。有效率（解決實(shí)際的問題）每個(gè)病人都有固定護(hù)士管管理管理制度運(yùn)行方面存在的最大問題舒適---環(huán)境“扣款只是手段”？——既然是有效的手段，為什么要放棄？——有言在先、燙爐原理——的確不是目的：不要犯就好了——當(dāng)場結(jié)帳，無關(guān)面子：不要覺得沒有面子——讓一個(gè)人有面子，以后每個(gè)人都會沒面子不要說：“扣款不是目的”故事：越哄越愛哭的孩子小孩子摔倒的時(shí)候，他的第一反應(yīng)通常是，看看旁邊有沒有人注意到他、是否是關(guān)心在意他的人比如是否親人，如果有他就會哭起來，如果沒有呢他就會自己爬起來完事管理上過多的人性化、過多的思想工作、過多的體諒和關(guān)心——有意無意之間形成、在任何情況下都“以人為關(guān)注焦點(diǎn)”、而把“達(dá)成目標(biāo)”暫時(shí)放到一邊的習(xí)慣，也有可能造成員工變成了“愛哭的孩子”

工作忙，原諒自己 走捷徑，求速度 存在允許違反制度的環(huán)境 考核力度問題 考核的公正性、公平性現(xiàn)狀：建立適應(yīng)性制度領(lǐng)導(dǎo)的作用全員培訓(xùn)監(jiān)管落實(shí)制度的有效落實(shí)要讓制度形式與內(nèi)容１。符合實(shí)際——切合相關(guān)各方的利益２。有實(shí)際用處——解決問題３。值得堅(jiān)持下去——總體收益>0分析、尋找問題發(fā)生的原因制定整改措施并有效落實(shí)制度的有效落實(shí)六、目前護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問題？違反護(hù)理常規(guī)—因?yàn)槊ψo(hù)理記錄為寫而寫—缺乏動態(tài)性缺乏全面的觀察和思維能力缺乏服務(wù)意識缺乏與病人的溝通現(xiàn)狀：質(zhì)量提升中的障礙

做錯(cuò)就是不對不求有功、但求無過循規(guī)蹈矩我們已經(jīng)做得很好了……七、為提升護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理管理者應(yīng)該做些什么？自我素質(zhì)的提升學(xué)習(xí)力行動力觀察力說服力凝聚力創(chuàng)造力如何實(shí)施主動積極學(xué)會借力有效溝通注重預(yù)防善用時(shí)間緊盯不放八、如何持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)？護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的思路識別改善機(jī)會選擇有挑戰(zhàn)性的問題及確定改善的指標(biāo)采取措施確認(rèn)結(jié)果改善方法監(jiān)測執(zhí)行的過程良好的護(hù)理質(zhì)量管理機(jī)制

管理管理理順、理清、理明控制持續(xù)改進(jìn)致力于達(dá)到質(zhì)量要求沒有最好,只有更好5常法、一人一職常整理常整頓常清掃常清潔常自律調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理方式質(zhì)量建設(shè)為本，持續(xù)改進(jìn)為動力質(zhì)量是前瞻性的，以病人安全為先，護(hù)士實(shí)踐為重,讓護(hù)士正確的做事，做正確的事,建立安全的工作環(huán)境,足夠的培訓(xùn)能夠引導(dǎo)和幫助護(hù)士眼睛看住病人。關(guān)注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護(hù)理結(jié)果（護(hù)理結(jié)局）有助于護(hù)士建立臨床思維,在指南的框架下，運(yùn)用現(xiàn)有技術(shù)/文書規(guī)范，以及可靠的循證依據(jù)，評估發(fā)現(xiàn)病人問題，給予患者有效的護(hù)理措施，獲得護(hù)理成效盡力提高護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（南丁格爾）通過查房指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士調(diào)整護(hù)理劑量，控制風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥

將終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為，規(guī)范護(hù)理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性和有效性。前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理模式臨床科室的核心制度及臨床工作制度。為一線護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性和有效性。對重點(diǎn)崗位、科室進(jìn)行人力、環(huán)境、條件和形勢的分析并提出預(yù)防性的決策。以?？谱o(hù)理質(zhì)量為核心的臨床護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺陷及錯(cuò)誤的上報(bào)分析及改進(jìn)系統(tǒng)，評估其確實(shí)改善執(zhí)行情形及持續(xù)性。及時(shí)檢討工作流程與制度有效性。護(hù)理核心工作制度交接班制度護(hù)理查房制度危重病人護(hù)理質(zhì)量護(hù)理會診制度護(hù)理查對制度護(hù)理疑難病例討論制度護(hù)理安全管理制度等等……臨床護(hù)理質(zhì)量交接班制度：各班次之間交接班、床邊交接班、手術(shù)病人交接班、輸血交接班、特殊用藥交接班、病情交接班……。誰交班？誰接班？-----重危病人、特殊專科病人、病情復(fù)雜病人……。交接班過程中的層級責(zé)任？責(zé)任護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長、護(hù)士長…….落實(shí)護(hù)士層級崗位，責(zé)任與能力相對應(yīng)護(hù)士值夜班時(shí),單獨(dú)值班時(shí),能獲得支持，責(zé)任與能力相適應(yīng)，體現(xiàn)層級崗位、職責(zé)；重危病人應(yīng)由高年資護(hù)士管理；病人可能出現(xiàn)的問題，護(hù)士能得到及時(shí)的提示，幫助護(hù)士做出判斷及處理。燙爐原理

管理學(xué)上著名的燙爐原理說，原則（或者說紀(jì)律）就像一個(gè)很燙的爐子放在那里，只要你一碰到這個(gè)爐子（違反），就會嘗到它的利害。燙爐原理的四項(xiàng)基本內(nèi)容分別是：

預(yù)先警告原理

一個(gè)很燙的爐子放在那兒，熱氣騰騰，足以警告人們不要碰它，碰它就會被燙到。原則也有預(yù)先警告的作用。

及時(shí)原理

只要摸一下燙爐，馬上就會被燙到，如果觸犯紀(jì)律，馬上就會被公司懲罰，這就是及時(shí)原理。

一致性原理

爐子很燙，今天摸會被燙到，明天摸也會被燙到，不管什么時(shí)候摸都會被燙到，而不管什么時(shí)候觸犯原則，都會被原則懲罰。

公正性原理

不管男女老少，高矮胖瘦，只要一摸燙爐，都會被燙到，原則也是一樣，對任何人都是公平的。降低成本：不處罰犯錯(cuò)誤的人而處罰監(jiān)督的人醫(yī)療衛(wèi)生改革帶來新的質(zhì)量觀點(diǎn)：首先是能提供良好服務(wù)，使病人傷害最小，其次是在各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)上重視期望的收益與虧損間的平衡，滿足病人的需要是醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效果的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理質(zhì)量是做出來，質(zhì)量是控制出來的，質(zhì)量是習(xí)慣形成的。護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士做出來的進(jìn)一步推論：沒有“有質(zhì)量的護(hù)士”就沒有“護(hù)理工作的質(zhì)量”護(hù)士要對質(zhì)量負(fù)責(zé)，對護(hù)理行為負(fù)責(zé)護(hù)士是質(zhì)量管理的最后一道屏障護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)要從質(zhì)控護(hù)士到持續(xù)教育護(hù)士/幫助護(hù)士/指導(dǎo)護(hù)士實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理改變

改變質(zhì)量理念：護(hù)理質(zhì)量不是檢查出來的，而是實(shí)實(shí)在在做出來的，而且是臨床一線護(hù)士做出來的改變質(zhì)控人員：建立護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控網(wǎng)，最重要的是變臨床一線護(hù)士為主要質(zhì)控人員，發(fā)揮其“自控”“主控”才是最有效的質(zhì),人人都是質(zhì)控員改變質(zhì)控手段：變事后發(fā)現(xiàn)，為事前干預(yù)，即質(zhì)控前移護(hù)理質(zhì)量管理自下而上改進(jìn)流程，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)為什么要從系統(tǒng)和流程中進(jìn)行改進(jìn)？研究表明:醫(yī)療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統(tǒng)和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的因素難以發(fā)現(xiàn)影響質(zhì)量的“三大柱子”人的因素：數(shù)量，能力核心制度：查對制度，間接班制度、查房制度專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：如專科指引等改進(jìn)質(zhì)量按專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)護(hù)士護(hù)士按制度工作提供充分的指引把制度、指引、指標(biāo)、檢查標(biāo)準(zhǔn)納入護(hù)士職責(zé)瑞士奶酪理論每片奶酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也可以說一道防線，奶酪上的空洞表示該環(huán)節(jié)上的失誤點(diǎn)，若奶酪上的空洞連成一條線，代表意外事件的發(fā)生。防線上的空洞可以根據(jù)原因分為誘發(fā)性失誤和潛在性失誤誘發(fā)性失誤主要是由于工作人員本身的不安全行為造成，容易被發(fā)現(xiàn)潛在性的失誤是由于流程設(shè)計(jì)不當(dāng)，管理錯(cuò)誤造成，難于發(fā)現(xiàn)因此，修復(fù)潛在性失誤更為重要

臨床護(hù)士工作模式調(diào)整整體護(hù)理責(zé)任制管床責(zé)任制小組責(zé)任制床邊工作制床邊記錄制管床責(zé)任制每個(gè)責(zé)任護(hù)士“主管”“分管”一定數(shù)量的病床（人）每個(gè)病人都有固定護(hù)士管當(dāng)責(zé)任護(hù)士在班時(shí)，負(fù)責(zé)“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本責(zé)任組其他不在班護(hù)士的病人無論在班與不在班，在醫(yī)院不在醫(yī)院，責(zé)任護(hù)士都要對病人“負(fù)責(zé)”責(zé)任護(hù)士及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，共同解決病人的問題什么是“負(fù)責(zé)”意外事件發(fā)生的原因都可以歸結(jié)到?jīng)]有人“負(fù)責(zé)”，或者是說沒有知道怎樣“負(fù)責(zé)”“負(fù)責(zé)”并不僅僅是把自己該做的事情做了，還要監(jiān)督其他的人也這樣做也不是要你自己去做每一件事，也不是說每一件事都要指派很多的人去做，而是要保證每一個(gè)你指定去做的人確實(shí)完成了他的工作

——引自南丁格爾《護(hù)理札記》為什么要讓護(hù)士管病人一個(gè)病人被四個(gè)粗心的人照顧時(shí)容易發(fā)生被疏忽事件的幾率比一個(gè)人照顧十個(gè)病人還要大，或者說是比四個(gè)人照顧四十個(gè)病人出差錯(cuò)的可能性要大因?yàn)樵诘谝环N情況下，往往不知道究竟是誰負(fù)責(zé)

——引自南丁格爾《護(hù)理札記》在護(hù)士管床的過程中，無論對病人和護(hù)士而言，都是一個(gè)雙贏的局面，病人有歸屬感，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值得以體現(xiàn)。小組責(zé)任制

由幾名不同層級（職稱、年資、工作能力經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心）的護(hù)士組成小組，共同對一組病人負(fù)責(zé)每個(gè)責(zé)任小組都有一個(gè)組長，小組里每個(gè)護(hù)士管一定數(shù)量的病人，有明確的崗位職責(zé)盡量讓本組護(hù)士主管或分管本組病人，即責(zé)任護(hù)士下班后，他的病人是交由本責(zé)任組其他護(hù)士分管，保證對同組病人護(hù)理的延續(xù)性小組內(nèi)不同層級的護(hù)士一起工作，能力互補(bǔ)，以團(tuán)隊(duì)的智慧能力面對病人，滿足患者的需求，護(hù)士之間強(qiáng)調(diào)互相合作，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)低年資護(hù)士在高年資護(hù)士的指導(dǎo)下能快速成長床邊工作制

常態(tài)情況下，護(hù)士是在病房或病人身邊工作，而不是在護(hù)士站或治療室或辦公室護(hù)士工作站前移到病房護(hù)士有床邊工作車，床邊工作車上攜帶有其負(fù)責(zé)主管病人所需要的所有治療、護(hù)理、記錄的用具，盡量減少來回走動的時(shí)間盡最大可能減少患者及家屬的呼叫及擔(dān)心不在病人身邊或病房工作，可能有時(shí)就因?yàn)橐粭l膠布、一根棉簽就讓護(hù)士來回?zé)o數(shù)次，病人病情變化，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理實(shí)行分組與管床相結(jié)合的責(zé)任制以患者為中心，并遵循護(hù)理工作連續(xù)A班保證有1位高責(zé)在崗，作為帶班組長，如高責(zé)不在崗，應(yīng)安排責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)好護(hù)士為帶班組長，并在排班表上注明各組有1位本組的管床護(hù)士在崗，除了負(fù)責(zé)她所管的幾位病人，還負(fù)責(zé)同組的其他病人每位責(zé)任護(hù)士服從本組高責(zé)及當(dāng)班帶班組長的雙重指導(dǎo)及調(diào)配實(shí)行分組與管床相結(jié)合的責(zé)任制責(zé)任護(hù)士只要上班，除了負(fù)責(zé)當(dāng)班所分管患者的全部治療、護(hù)理、健康教育等工作外，一定要對“自己的患者”給予“特別關(guān)注”：健康需求、主動了解病情、關(guān)心患者生活起居，增強(qiáng)護(hù)患溝通提高了患者的滿意度和安全感床邊記錄制病人的護(hù)理文書記錄應(yīng)及時(shí)、動態(tài)、客觀護(hù)理文書放在護(hù)理工作車上，在病房或病人床邊記錄做什么，記什么，什么時(shí)間做，什么時(shí)間記護(hù)士由于觀察不到位而來回于護(hù)士站與病房之間，浪費(fèi)時(shí)間記錄時(shí)間不準(zhǔn)確，（如重要操作執(zhí)行時(shí)間、死亡時(shí)間等),有時(shí)會引起糾紛建立臨床護(hù)士教育培訓(xùn)思維你的病人你做主！你的專業(yè)你做主！你的質(zhì)量你負(fù)責(zé)！建立臨床護(hù)士教育培訓(xùn)思維-你的病人你