全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)用

全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)用2024/12/81一、全科醫(yī)學(xué)(GeneralPractice)/家庭醫(yī)學(xué)(FamilyMedicine)基本概念2024/12/82全科醫(yī)學(xué)

-產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代

-是一門新型臨床二級學(xué)科

面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)學(xué)-范圍寬廣-內(nèi)容豐富-具有地域/民族特點2024/12/83-是一門新型臨床二級學(xué)科?？漆t(yī)療全科醫(yī)療全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體1988年9月由世界家庭醫(yī)生學(xué)會組織（WONCA）引入我國。已被大部分醫(yī)師接受，其缺陷是范疇過于寬廣而使醫(yī)師難以操作。以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理綜上：對醫(yī)學(xué)及醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求人格化(個體化)服務(wù):以病人為中心服務(wù)模式與內(nèi)容

以人為本以健康為中心肉眼—人……illnessillness（病患：有不適癥狀）WorldOrganization健康人群高危人群常見問題全科醫(yī)學(xué)-產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧

全科醫(yī)生的由來及其發(fā)展1.起源：

第一時期：通科醫(yī)生時期第二時期：?？苹瘯r期第三時期：?？婆c全科協(xié)調(diào)發(fā)展的時期代2024/12/84

衰落：20世紀(jì)20－40年代

2.“馬鞍形”發(fā)展：

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與醫(yī)療保健事業(yè)的重點轉(zhuǎn)移密切相關(guān)1892,歐洲2024/12/85

復(fù)興：20世紀(jì)50－60年代背景

（1）人口迅速增長與老齡化①人口大量集中于城市

②人口統(tǒng)計學(xué)“金字塔”變形③人口老齡化給社會造成巨大壓力2024/12/86（2）疾病譜與死因譜的改變傳染病、營養(yǎng)不良→心腦血管病、惡性腫瘤、意外傷害——占總死亡的3/42024/12/87綜上：對醫(yī)學(xué)及醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求①病因?qū)W②病理過程③醫(yī)學(xué)照顧的特點A、服務(wù)時間：長期而連續(xù)B、服務(wù)地點：以家庭、社區(qū)為主C、服務(wù)內(nèi)容：生物、心理、社會等全方位服務(wù)D、服務(wù)類型：護理、教育、咨詢服務(wù)重于醫(yī)療E、服務(wù)方式：醫(yī)患共同參與，強調(diào)病人自我調(diào)節(jié)2024/12/88①生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）（3）醫(yī)學(xué)模式與健康觀轉(zhuǎn)變——缺陷：無法解釋某些疾病的社會、心理病因無法解釋生物學(xué)與行為科學(xué)的相關(guān)性無法提供有效的非藥物治療方式無法解決慢性病心身疾患和生活質(zhì)量降低2024/12/89②生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式(bio-psycho-socialmedicalmodel)——是一種多因多果、立體網(wǎng)絡(luò)式的系統(tǒng)論思維方式。生命是一個開放系統(tǒng)，通過與周圍環(huán)境的相互作用，以及系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)控能力決定健康狀況2024/12/810③健康觀的演變——WHO關(guān)于健康的定義 健康是身體上、精神上和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱?！仙镄睦砩鐣t(yī)學(xué)模式 已被大部分醫(yī)師接受，其缺陷是范疇過于寬廣而使醫(yī)師難以操作。2024/12/811④

醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變

救死扶傷對抗疾病/死亡

促進健康對抗早死提高生命質(zhì)量cure?care?curemedicinecaremedicine現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+替代/互補醫(yī)學(xué)2024/12/812綜上：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式目的的局限性

首先是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)一味追求“消滅疾病”、“戰(zhàn)勝死亡”，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)匕阎饕男l(wèi)生資源用于疾病的治療和阻止死亡方面，而對疾病的預(yù)防和健康的促進方面重視不夠。

2024/12/813

其次，忽視了對生命質(zhì)量的追求和不能正確對待死亡，過分強調(diào)生命神圣論觀念，誤認(rèn)為活著就是目的。（在有限的生命周期內(nèi)，提高生命質(zhì)量比阻止死亡更為重要。在有限的衛(wèi)生資源條件下，預(yù)防疾病比治療疾病有更大的效益）。2024/12/814

第三，在對健康與疾病應(yīng)采取的措施上片面化，把實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的的手段看成只是采用手術(shù)、藥物進行診治，忽視了對人的關(guān)心和照料，在心理服務(wù)方面軟弱無力。

第四，重治療，輕預(yù)防，將有限的衛(wèi)生資源過于集中于醫(yī)院，從而形成了大醫(yī)療中心迅速發(fā)展與“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

第五，醫(yī)院高技術(shù)的不適當(dāng)使用，使醫(yī)療費用扶搖直上。2024/12/815疾患類型常見問題疑難或罕見問題門診工作團隊社區(qū)工作團隊（出診）(一)一體化服務(wù)(IntegratedCare):全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生＝1：1方法還原分析整體綜合(還原基礎(chǔ)上)Totreatsometime模式“科學(xué)”模式“照顧”模式服務(wù)模式與內(nèi)容

以人為本以健康為中心第一時期：通科醫(yī)生時期持續(xù)責(zé)任－任何時間地點（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)傳染病、營養(yǎng)不良→心腦血管病、惡性腫瘤、意外傷害——占總死亡的3/4方法綜合分科生死醫(yī)療供給呈“倒三角”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式目的優(yōu)勢

a:預(yù)防疾病和損傷，促進和維持健康

b:解除由病災(zāi)引起的疼痛及疾苦“姑息照料醫(yī)學(xué)”和“臨終關(guān)懷醫(yī)療”值得重視。

c:既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者

2024/12/816“三級預(yù)防”的提出

—疾病不同階段的三個級別預(yù)防措施：⑤“預(yù)防戰(zhàn)略”興起針對慢性病的三級預(yù)防戰(zhàn)略之主要承擔(dān)者

是立足于社區(qū)的全科醫(yī)生一級預(yù)防：無病防病二級預(yù)防：有病早查早治三級預(yù)防：既病防殘易感受期癥候前期+臨床早期臨床中后期+瀕死期2024/12/817

Appropriate+HighTouchTechnology

適宜技術(shù)

+高情感經(jīng)濟有效/高覆蓋/高滿意度副作用:低效率低覆蓋低滿意度改革HighTechnology

（現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的成果）高技術(shù)+高投入+大醫(yī)院

HighTouch（上醫(yī)生服務(wù)的體現(xiàn)）2024/12/818（

4）醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問題與困惑

大量的醫(yī)療資源一味用于追求消滅疾病，征服死亡，而對多數(shù)危害健康的慢性病、老年病的防治卻顯得束手無策。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)越發(fā)展，醫(yī)療費用就越昂貴，各國都越來越難以承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療危機。

據(jù)WHO統(tǒng)計，全球85％的衛(wèi)生經(jīng)費應(yīng)用在不到10％的人身上，造成衛(wèi)生資源分配極不合理，使醫(yī)學(xué)目的的公正性遇到巨大挑戰(zhàn)。2024/12/819

我國衛(wèi)生改革面臨一系列問題，如人口多、底子薄、衛(wèi)生經(jīng)費緊缺、基層衛(wèi)生人員素質(zhì)較低、衛(wèi)生資源浪費太大，“看不上病”

“看不起病”等等。

市場經(jīng)濟條件下，原有分級醫(yī)療被打破，競爭無序，功能失當(dāng)；醫(yī)療物價上漲幅度過大，政府、社會及群眾難以承受；城市衛(wèi)生條塊分割、重復(fù)建設(shè)，運行成本高；城市醫(yī)療衛(wèi)生資源相對過剩，浪費與短缺并存。

2024/12/820資源配置與需要相矛盾需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)基層醫(yī)療保健機構(gòu)

醫(yī)療供給呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”2024/12/8213.全科醫(yī)學(xué)在世界的發(fā)展里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為第20個醫(yī)學(xué)專業(yè)1971年家庭醫(yī)師學(xué)會定名AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）

generalpractice/familymedicine

generalpractitioner/familyphysician

familydoctor

全科/家庭醫(yī)生全科/家庭醫(yī)學(xué)成為一個臨床專業(yè)學(xué)科全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體2024/12/822世界家庭醫(yī)生學(xué)會世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會

（WONCA）

1972年于墨爾本成立發(fā)展趨勢：-約有50個國家擁有國家級全科醫(yī)生學(xué)術(shù)組織和全科醫(yī)師培訓(xùn)項目-WONCA現(xiàn)有正式成員組織約60個,代表著世界上15萬多名GPs全科醫(yī)生：?？漆t(yī)生＝1：1WorldOrganizationofFamilyDoctors2024/12/8234、我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過程1988年9月由世界家庭醫(yī)生學(xué)會組織（WONCA）引入我國。全科醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)歷了以下3個時期：（1）20世紀(jì)80年代末至90年代初的宣傳、 開發(fā)、引進期。（2）20世紀(jì)90年代初至1996年底的自發(fā) 實踐與理論研究期。（3）1996年全國衛(wèi)生會議后的政府參與 期。 2024/12/824同時我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展過程1989年召開了第一屆北京國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議中華醫(yī)學(xué)會成立全科醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會首都醫(yī)科大學(xué)等學(xué)校成立全科醫(yī)師培訓(xùn)中心或培訓(xùn)部，或成立全科醫(yī)學(xué)教研室國內(nèi)外交流與合作制定地方規(guī)章，開展培訓(xùn)2000年12月全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議召開，標(biāo)志全科醫(yī)學(xué)教育工作全面啟動和開展2024/12/8251997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”戰(zhàn)略任務(wù)1999年，十部委文件《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》；衛(wèi)生部、人事部《全科/家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)中高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審條件》。2024/12/826制定和頒發(fā)文件《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱（試行）》《全科醫(yī)學(xué)臨床和社區(qū)培訓(xùn)基地基本要求》2024/12/827發(fā)展我國全科醫(yī)學(xué)教育強調(diào)

一個核心，一個重點長遠(yuǎn)，以畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為核心當(dāng)前，以在職衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)型培訓(xùn)（崗位培訓(xùn)）為重點2024/12/828二、全科醫(yī)學(xué)(GeneralPractice)/家庭醫(yī)學(xué)(FamilyMedicine)基本方法2024/12/829

服務(wù)模式與內(nèi)容

以人為本以健康為中心(一)一體化服務(wù)(IntegratedCare):2024/12/830生物心理社會健康

疾病

康復(fù)生

死

全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式

個體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù)2024/12/831基層醫(yī)療保健（primarymedicalcare）健康人群高危人群常見問題方法綜合分科復(fù)興：20世紀(jì)50－60年代Patient-centredCare第一時期：通科醫(yī)生時期全科醫(yī)學(xué)-產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代（上醫(yī)生服務(wù)的體現(xiàn)）長遠(yuǎn)，以畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為核心建立完整的健康檔案(病歷)低效率低覆蓋低滿意度中華醫(yī)學(xué)會成立全科醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會疾患類型常見問題疑難或罕見問題綜上：對醫(yī)學(xué)及醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求WorldOrganization專科醫(yī)療與全科醫(yī)療在哲學(xué)上的區(qū)別

?？漆t(yī)療全科醫(yī)療模式

“科學(xué)”模式“照顧”模式價值科學(xué)性科學(xué)性+藝術(shù)性+公益性證據(jù)科研結(jié)果科研結(jié)果+顧客體驗方法還原分析整體綜合(還原基礎(chǔ)上)FamilyDoctor:TocureafewTotreatsometimeTocomfortalways治愈很少的人時常治療病人永遠(yuǎn)照顧他人，增進健康

全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別2024/12/832特性

全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定(1:2500)大而流動性強

(1:5萬－50萬)照顧范圍寬(生物心理社會)窄(系統(tǒng)/器官/細(xì)胞)疾患類型常見問題疑難或罕見問題

（未分化）（已分化）技術(shù)基本技術(shù),不昂貴高新技術(shù),昂貴方法綜合分科責(zé)任持續(xù)性,生前

死后間斷性服務(wù)內(nèi)容防治保康教一體化醫(yī)療為主態(tài)度健康為中心全面管理疾病為中心救死扶傷人為中心,醫(yī)生為中心,

病人主動參與病人被動服從全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別2024/12/833基層醫(yī)療保健（primarymedicalcare）－首診（負(fù)責(zé)制）醫(yī)療Gatekeeper(二)全科醫(yī)療的基本原則與特性80-90%雙向轉(zhuǎn)診結(jié)束診治后醫(yī)療保健系統(tǒng)功能分化:“守門人”

:1）醫(yī)療保?。ń】当Ｕ希?）醫(yī)療（費用控制）健康人群高危人群常見問題基層醫(yī)療其他病人二級醫(yī)療疑難問題三級醫(yī)療2024/12/834基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療優(yōu)點--

各司其職-互補互利-方便周到-轉(zhuǎn)診適宜-成本效益衛(wèi)生資源分布/利用的理想模式（正三角形）2024/12/835基層醫(yī)療保健二級醫(yī)療三級醫(yī)療我國衛(wèi)生資源分布/利用的現(xiàn)狀（倒三角形）改革？ReformRe-form再造/重構(gòu)市場調(diào)節(jié)2024/12/836（三）全科醫(yī)療的特性人格化服務(wù)（PersonalizedCare）：以病人 為中心綜合性服務(wù)（ComprehensiveCare）：全 方位、立體化連續(xù)性服務(wù)（ContinuityofCare）協(xié)調(diào)性服務(wù)（CoordinatedCare）可及性服務(wù)（AccessibleCare）經(jīng)濟性服務(wù)（EconomicalCare）2024/12/8371.

綜合性服務(wù)(comprehensivecare):

全方位－立體性服務(wù)對象：所有的人

服務(wù)內(nèi)容：防治?？到桃惑w化醫(yī)療預(yù)防健康促進個人家庭社區(qū)

社會

心理

生物服務(wù)層面：

生物－心理－社會服務(wù)單位：

個人－家庭－社區(qū)2024/12/8382.

連續(xù)性服務(wù)(continuityofcare)從生到死－生命周期健康-疾病-康復(fù)－疾病周期（三級預(yù)防）持續(xù)責(zé)任－任何時間地點生命的孕育-誕生-生長發(fā)育2024/12/839a.合同，固定醫(yī)患關(guān)系b.預(yù)約，保證下次見面c.長期隨訪，不失控d.急診或夜間值班e.建立完整的健康檔案(病歷)連續(xù)性服務(wù)的實現(xiàn)途徑：2024/12/8403.

協(xié)調(diào)性服務(wù)(coordinatedcare)全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:-家庭資源-社區(qū)資源-各種醫(yī)療資源“健康代理人”2024/12/841地理上：接近使用上：方便關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效價格上：便宜（可接受）

以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)，從而牢牢地抓住了90％以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地4.

可及性服務(wù)（accessiblecare）2024/12/842以人為本的服務(wù)PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare人格化(個體化)服務(wù):以病人為中心2024/12/843生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)社會學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)

從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究2024/12/844病人disease

（疾病

：生物學(xué)定位）

illness

（病患

：有不適癥狀）

sickness

（患病

：社會承認(rèn)）

<三者可單獨、同時或交替存在>就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務(wù)者）（消費者）顯微鏡—

細(xì)胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠(yuǎn)鏡—

情境……

sickness科學(xué)

+藝術(shù)滿意勝任2024/12/845全科醫(yī)療門診內(nèi)容

全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)

新模式的體現(xiàn)

確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題

對慢性活動性問題進行處理

根據(jù)需要提供預(yù)防性照顧

改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為

以人為本，對健康進行全方位連續(xù)性管理顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項4項2024/12/846照顧方式醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療干預(yù)藥物手術(shù)療法咨詢干預(yù)交流、信息人際關(guān)系方式病人參與決策自我管理體育鍛煉飲食控制/營養(yǎng)酒精/藥物/煙