低鈉血癥的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2023解讀

內(nèi)分泌2023年12月發(fā)布低鈉血癥的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2023解讀Contents低鈉血癥的分類(lèi)01低鈉血癥的常見(jiàn)病因02低鈉血癥的診斷和評(píng)估03低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療04低鈉血癥的生活方式干預(yù)05低鈉血癥的分類(lèi)301低鈉血癥的分類(lèi)低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)建議根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進(jìn)展速度、臨床癥狀等對(duì)低鈉血癥進(jìn)行分類(lèi)。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)【推薦意見(jiàn)1】低鈉血癥血漿滲透壓分類(lèi)分類(lèi)血漿滲透壓(mOsm/kg)低滲性低鈉血癥＜275mOsm/kg等滲性低鈉血癥275-295mOsm/kg高滲性低鈉血癥＞295mOsm/kg低鈉血癥血鈉水平分類(lèi)分類(lèi)血鈉濃度(mmol/L)輕度低鈉血癥130-135mmol/L中度低鈉血癥125-130mmol/L中度低鈉血癥＜125mmol/L進(jìn)展速度（發(fā)病時(shí)間）分類(lèi)分類(lèi)持續(xù)時(shí)間急性低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)時(shí)間<48h慢性低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)時(shí)間≥48h慢性低鈉血癥時(shí)間不確定，排除急性臨床癥狀分類(lèi)分類(lèi)臨床癥狀輕度任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀，包括注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁。中毒任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀包括惡心不伴嘔吐、意識(shí)模糊、頭痛。嚴(yán)重為任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀，包括嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷Glasgow昏迷評(píng)分≤8。低鈉血癥的常見(jiàn)病因502低鈉血癥的常見(jiàn)病因根據(jù)血漿滲透壓，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮，建議測(cè)定血漿滲透壓。(證據(jù)等級(jí):４推薦強(qiáng)度:Ｃ)低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)低鈉血癥伴隨高滲透性溶質(zhì)應(yīng)用史需考慮等滲性或高滲性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)低滲性低鈉血癥可分為高容量性、等容量性和低容量性，建議進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)【推薦意見(jiàn)2】分類(lèi)滲透壓常見(jiàn)病因高容量低鈉血癥低滲性心肝腎功能異常、心、肝功能異?；颊呦摞}利尿都會(huì)加重低鈉血癥。等容量低鈉血癥SIAD是最常見(jiàn)的原因?？煞譃锳VP分泌常增多(SIAHD)或由AVP受體V2突變(NSIAD)引起。多見(jiàn)于肺癌、中樞系統(tǒng)等疾病，如腦出血、腦血栓、腦部惡性腫瘤等。肺部疾病引起SIADH也較常見(jiàn)，如肺膿腫，肺部感染、慢性支氣管炎等。術(shù)后麻醉、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激等也可引起SIADH:NSIAD是一種X連鎖隱性疾病。嚴(yán)重甲減或過(guò)度飲水等都可以引起，后者為一過(guò)性低容量低鈉血癥目前臨床中最為常見(jiàn)。一般如以下病因:1、嚴(yán)重嘔吐或進(jìn)食不足;2、使用噻嗪類(lèi)利尿劑;3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退；4、慢性腎盂腎炎、多囊腎等;5、腦耗鹽綜合征:6、二甲雙胍、丙戊酸鈉等都可引起。低滲性低鈉血癥是低鈉血癥最常見(jiàn)的病因，依據(jù)細(xì)胞外液容量可進(jìn)一步分為高容量性、等容量性和低容量性三類(lèi)。下表低鈉血癥的診斷和評(píng)估703低鈉血癥的常見(jiàn)病因低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)建議測(cè)定靜脈血糖濃度，如果血糖濃度升高，可根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度(上圖)。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)考慮低滲性低鈉血癥時(shí)，建議測(cè)定尿滲透壓。尿滲透壓≤100mOsm/kg提示水?dāng)z入相對(duì)過(guò)量，尿滲透壓>100mOsm/kg提示AVP分泌相對(duì)過(guò)多，建議進(jìn)一步測(cè)定尿鈉濃度。尿鈉濃度≤30mmol/L提示有效血容量降低，尿鈉濃度>30mmol/L應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估細(xì)胞外容量狀態(tài)，除外利尿劑應(yīng)用史、腎病史等。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)靜脈血尿酸水平和尿酸排泄分?jǐn)?shù)可進(jìn)一步鑒別低滲性低鈉血癥的可能病因。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)血鈉波動(dòng)大與院內(nèi)死亡率增加相關(guān)，建議通過(guò)血鈉的波動(dòng)水平輔助判斷疾病嚴(yán)重程度。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)COVID-19患者的低鈉血癥與不良預(yù)后相關(guān)，建議在COVID-19管理中監(jiān)測(cè)血鈉。(證據(jù)等級(jí)：1a；推薦強(qiáng)度：A)【推薦意見(jiàn)2】校正血鈉濃度計(jì)算公式低鈉血癥診斷流程低鈉血癥的評(píng)估需迅速判斷病程、嚴(yán)重程度及收集病史。結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查等，綜合分析患者目前的容量狀態(tài)和低鈉血癥的病因。具體診斷流程如左圖所示。診斷流程收集病史并進(jìn)行體格檢查，首先根據(jù)血鈉濃度判斷低鈉血癥，其次根據(jù)病史及體征迅速判斷病程急緩及嚴(yán)重程度。通常血鈉與低鈉血癥的癥狀關(guān)系密切，血鈉越低、變化越快，臨床癥狀越明顯。病史收集時(shí)應(yīng)注意患者飲食、運(yùn)動(dòng)、合并癥等，以及近期是否服用利尿劑或其他可導(dǎo)致低鈉血癥的藥物等。建議測(cè)定血漿滲透壓。低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥。由于高血糖是引起假性低鈉血癥的最常見(jiàn)原因，重點(diǎn)關(guān)注，建議測(cè)定靜脈血糖濃度，如果血糖濃度升高，可根據(jù)血糖濃度校正測(cè)定的血鈉濃度?？紤]低滲性低鈉血癥時(shí)，建議測(cè)定尿滲透壓。尿滲透壓≤100mOsm/kg，提示尿液可被腎臟以最大限度稀釋?zhuān)Ｒ?jiàn)于原發(fā)性煩渴、低溶質(zhì)攝入引起的低鈉血癥，還可見(jiàn)于鹽水補(bǔ)液糾正后的低容量性低鈉血癥。尿滲透壓>100mOsm/kg，提示AVP分泌異常增多，此種情況需根據(jù)尿鈉濃度進(jìn)一步判斷。尿鈉濃度>30mmol/L，應(yīng)注意低鈉血癥是否由利尿劑或腎病引起。尿鈉濃度≤30mmol/L，提示有效動(dòng)脈血容量降低，可根據(jù)細(xì)胞外液容量進(jìn)一步判斷病因。初步判斷低鈉血癥除外非低滲性低鈉血癥尿滲透壓尿鈉濃度01020304診斷流程血容量是否不足需綜合判斷，包括：患者是否存在腹瀉、嘔吐、攝入減少等危險(xiǎn)情況；體格檢查是否有黏膜干燥、心率加快、體位性低血壓等；有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)檢查，結(jié)合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓綜合判斷。當(dāng)臨床醫(yī)師無(wú)法評(píng)估時(shí)，可進(jìn)行以下方式進(jìn)行判斷：輸液實(shí)驗(yàn)：輸注生理鹽水0.5-1L，低血容量低鈉血癥可糾正，但SIAD患者尿鈉增加。低容量低鈉血癥應(yīng)判斷腎外和腎臟失鹽因素，在使用利尿劑因素下，血清尿酸一般大于300μmml/L排泄分?jǐn)?shù)不高；排泄分?jǐn)?shù)大于12%多為SIAD（小于240μmol/L）；小于4%多為血容量不足或腎是腎上腺功能減退。等容量或高容量患者中需綜合判斷心肝腎、甲狀腺功能等。其他可利用診斷及及鑒別檢查：如心肌酶、中心靜脈壓、肝功能、腦鈉肽、心電圖、心臟超聲等明確心肝腎功能；甲功測(cè)定、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、血皮質(zhì)醇等檢查排除甲狀腺、腎上腺等疾??；合并代堿中毒的患者，可結(jié)合尿氯濃度小于30mmol/L判斷細(xì)胞外液容量不足。感染新冠病毒（COVID-19）出現(xiàn)惡心嘔吐而引起的低鈉血癥也是常見(jiàn)因素之一。低鈉血癥與COVID-19導(dǎo)致的重癥肺炎有一定聯(lián)系，可以預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度及預(yù)后。腎臟疾病導(dǎo)致的低鈉血癥中，腎臟對(duì)尿滲透壓、尿鈉的調(diào)節(jié)減弱，尿滲透壓和尿鈉濃度不再能準(zhǔn)確反映鈉穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用以上診斷流程。此外，低鈉血癥可能同時(shí)存在多種病因共同作用、相互影響，需謹(jǐn)慎鑒別和查因。血容量其他有提示意義的檢查COVID-19與低鈉血癥其他注意事項(xiàng)05060708診斷流程SIAD的診斷目前主要有美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(來(lái)自20131年發(fā)布的美國(guó)低鈉血癥診治、評(píng)估和治療專(zhuān)家共識(shí))和歐洲標(biāo)準(zhǔn)(來(lái)自2014年歐洲專(zhuān)家組發(fā)布的低鈉血癥臨床診治指南;下表)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)包括6條標(biāo)準(zhǔn)，歐洲指南則在此之上進(jìn)一步提出低鈉血癥合并低血尿酸、低血尿素氮時(shí)，應(yīng)警惕SIAD的可能。SAID診斷標(biāo)準(zhǔn)(歐美)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)歐洲標(biāo)準(zhǔn)1)血漿滲透壓小于275mOsm/kg；2)尿滲透壓大于1090mOsm/kg;3)正常水、鹽分?jǐn)z入情況下尿鈉大于20-30mmol/L；4)血容量正常；5)無(wú)心肝腎、甲狀腺功能異常等；6)未使用利尿劑；主要標(biāo)準(zhǔn)（同美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）次要標(biāo)準(zhǔn)尿酸小于240umol/L尿素氮小于3.6mmol/l生理鹽水無(wú)法糾正低鈉尿鈉排泄率大于0.5%尿素排泄率大于55%尿酸排泄率大于12%限水治療可糾正低鈉低鈉血癥血鈉水平分類(lèi)低鈉血癥的臨床干預(yù)和治療1304一、伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議立即開(kāi)始診斷評(píng)估。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥應(yīng)緊急應(yīng)用高滲鹽水糾正。(證據(jù)等級(jí)：1b；推薦強(qiáng)度：A)伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議在20min內(nèi)迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，20min后復(fù)測(cè)血鈉濃度，并在第2個(gè)20min內(nèi)重復(fù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，重復(fù)上述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L、癥狀改善后可停用3%氯化鈉溶液，并輸注0.9%氯化鈉溶液直至開(kāi)始對(duì)因治療。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥，若初始治療后低鈉血癥癥狀未改善，可繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液，使血鈉濃度每小時(shí)升高不超過(guò)1mmol/L，當(dāng)癥狀改善或血鈉濃度總計(jì)升高10mmol/L或血鈉達(dá)到130mmol/L時(shí)，停止輸注3%氯化鈉溶液。在輸注3%氯化鈉溶液時(shí)，應(yīng)至少每4h復(fù)查1次血鈉。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)可根據(jù)不同臨床原因制定嚴(yán)重低鈉血癥的治療目標(biāo)，伴有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥且有滲透性脫髓鞘綜合征(osmoticdemyelinationsyndrome,ODS)高?；颊?，血鈉糾正應(yīng)適當(dāng)放緩，最初24h內(nèi)血鈉濃度增加不超過(guò)4~6mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：1b；推薦強(qiáng)度：A)【推薦意見(jiàn)4】01最初一小時(shí)起初1小時(shí)內(nèi)，20分鐘內(nèi)輸注3%氯化鈉注射液150ml。20分鐘復(fù)測(cè)血清鈉離子濃度。并在第2個(gè)20分鐘內(nèi)繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液150ml。重復(fù)該步驟2次或血清鈉離子升高幅度達(dá)到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg輸注。02癥狀是否緩解癥狀緩解可調(diào)整為0.9%氯化鈉注射液維持治療。期間6、12及24小時(shí)各復(fù)查一次血清鈉離子。癥狀未改善著可繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液，每小時(shí)升高血清鈉1mmol/L，總計(jì)血清鈉升高幅度達(dá)到10mmol/L或血清鈉達(dá)到130mmol/L；該過(guò)程至少每4小時(shí)復(fù)查一次血清鈉。03術(shù)后管理術(shù)后低鈉、與顱腦疾病相關(guān)的低鈉血癥，在最初的6小時(shí)內(nèi)血清鈉升高幅度應(yīng)該達(dá)到4-6mmol/L。嚴(yán)重癥狀低鈉血癥治療二、伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥伴有中度嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥建議立即開(kāi)始診斷評(píng)估，并在治療1、6、12h后復(fù)測(cè)血鈉濃度。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度C)建議在20min內(nèi)一次性迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，使血鈉濃度每24h升高超過(guò)5mmol/L，但第1個(gè)24h升高不超過(guò)10mmol/L，之后每24h升高不超過(guò)8mmol/L，直至血鈉濃度達(dá)130mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)【推薦意見(jiàn)5】應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)因治療，若血鈉濃度升高后癥狀未改善應(yīng)考慮并尋找引起癥狀的其他原因。對(duì)因治療后若血鈉仍進(jìn)一步下降，需按照嚴(yán)重癥狀低鈉血癥進(jìn)行治療。三、無(wú)嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥無(wú)嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥建議及時(shí)進(jìn)行診斷評(píng)估，并在4h后復(fù)測(cè)血鈉濃度。(證據(jù)等級(jí):４推薦強(qiáng)度:Ｃ)無(wú)嚴(yán)重癥狀的中度或重度急性低鈉血癥建議在最初24h內(nèi)血鈉水平升高不超過(guò)10mmol/L,此后每24內(nèi)血鈉水平升高不超過(guò)8mmol/L(證據(jù)等級(jí):３推薦強(qiáng)度:Ｂ)【推薦意見(jiàn)6】盡量停用可能導(dǎo)致或加重低鈉血癥的液體、藥物，并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素,及時(shí)進(jìn)行對(duì)因治療。對(duì)于輕度低鈉血癥，建議不以提高血鈉水平為唯一目的進(jìn)行治療。四、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物，并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素，進(jìn)行對(duì)因治療。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)低容量性低鈉血癥可通過(guò)靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液或平衡鹽溶液0.5~1.0mL·kg－1·h－1擴(kuò)容。(證據(jù)等級(jí)：4；推薦強(qiáng)度：C)等容量或者高容量性低鈉血癥，在情況允許時(shí)可限制液體攝入。(證據(jù)等級(jí)：1b；推薦強(qiáng)度：A)高容量或者正常容量低鈉血癥，包括心力衰竭和SIAD，可考慮使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療，過(guò)程中應(yīng)從小劑量起始，密切監(jiān)測(cè)血鈉和尿量，避免與其他糾正低鈉的治療方案聯(lián)合使用。在肝硬化患者中使用血管加壓素V2受體拮抗劑，需提前評(píng)估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)等級(jí)：1b；推薦強(qiáng)度：A)【推薦意見(jiàn)7】無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥，建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物，并避免導(dǎo)致血鈉降低的其他因素，采用對(duì)因治療。四、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥1、無(wú)嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥需尋找可能導(dǎo)致的原因；2、中度重度SIAD患者單純限制液體很難升高血清鈉離子濃度。這些特殊群體使用抗利尿激素（AVP）V2受體拮抗劑可得到一定的改善。使用AVPV2注意事項(xiàng)：AVPV2盡量不與其他糾正低鈉的藥物聯(lián)合使用；應(yīng)該從小劑量開(kāi)始使用，起初治療24-48小時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血清鈉水平（6-8小時(shí)/次）；渴感減退，或病情惡化，水?dāng)z入困難時(shí)，要立即停用，增加血清鈉監(jiān)測(cè)頻率；為減少AVPV2使用，減輕不良反應(yīng)，也可間歇性給藥。容量治療方式注意事項(xiàng)低容量低鈉血癥0.9%氯化鈉注射液或平衡鹽溶液0.5-1.0ml·kg-1.h-1擴(kuò)容密切監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)，若有休克優(yōu)先糾正休克等容量低鈉血癥高容量低鈉血癥首先應(yīng)針對(duì)患者原發(fā)病因進(jìn)行治療；若患者情況允許，可限制液體攝入；注意對(duì)所有液體均應(yīng)限制攝入；每日液體攝入量應(yīng)≤1L，且應(yīng)低于24h尿量；若無(wú)禁忌，不限制鈉鹽、蛋白質(zhì)攝入；限制上述液體入量的情況下，24-2)4)48小時(shí)內(nèi)血鈉升高仍小于2mmol/L或24小時(shí)尿量小于1500ml，尿滲透壓大于500mOsm/kg，可考慮藥物治療包括增加尿素?cái)z入或口服氯化鈉治療。若無(wú)禁忌，不限制蛋白質(zhì)及鈉鹽攝入，鋰劑、地美環(huán)素因腎毒性不推薦使用，接受泮利尿劑出現(xiàn)急性腎損傷和低鉀血癥發(fā)生率增加。不同容量低鈉血癥治療及注意事項(xiàng)五、低鈉血癥的糾正速度血鈉糾正過(guò)程出現(xiàn)新的、進(jìn)行性加重的神經(jīng)癥狀應(yīng)考慮ODS可能。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)急性低鈉血癥建議立即升高血鈉5mmol/L，慢性低鈉血癥若治療前血鈉<120mmol/L，其血鈉糾正速度按照發(fā)生ODS風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)；ODS高風(fēng)險(xiǎn)人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過(guò)8mmol/L；ODS普通風(fēng)險(xiǎn)人群任意24h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過(guò)10mmol/L，任意48h內(nèi)血鈉升高不應(yīng)超過(guò)18mmol/L。(證據(jù)等級(jí)：3；推薦強(qiáng)度：B)【推薦意見(jiàn)8】慢性低鈉血癥因血鈉糾正過(guò)快引起的神經(jīng)病變被稱(chēng)為ODS。低鈉血癥本身即可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在血鈉糾正過(guò)程中，患者表現(xiàn)為隨血鈉糾正后的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善，但在數(shù)天之后