中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀

醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認(rèn)知障礙

診治指南(2024版)解讀中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀234561指南制訂過程和方法學(xué)、VCI的病因和臨床分型VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)VCI的預(yù)防和治療VCI的臨床表現(xiàn)結(jié)語與展望目錄CONTENTS血管性認(rèn)知障礙（VCI)是指主要由腦血管病及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙,包括從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的整個過程,可以與阿爾茨海默病(AD)等神經(jīng)退行性疾病共病。我國60歲及以上人群中癡呆患病率為6.0%.其中血管性癡呆（VaD)為1.6%是僅次于AD的常見癡呆類型。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀我國65歲及以上人群中輕度認(rèn)知障礙（MCI)患病率為20.8%,其中腦血管病及血管危險(xiǎn)因素相關(guān)的MCI為8.7%,占MCI總體的42%。我國腦卒中負(fù)擔(dān)沉重,2020年我國腦卒中患病率、發(fā)病率分別為2.6%、505.2/10萬，其中約1/3的患者發(fā)展為卒中后認(rèn)知障礙（PSC)。另外,老年人群腦內(nèi)常常同時存在血管性損傷和AD病理,兩者相互影響,互相促進(jìn),對認(rèn)知老化的進(jìn)程產(chǎn)生疊加效應(yīng)。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀指南制訂過程和方法學(xué)指南編寫的目的本指南旨在推動神經(jīng)科、老年科、全科醫(yī)學(xué)、精神科、康復(fù)科、心內(nèi)科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師規(guī)范VCI的臨床分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治策略,有效改善患者預(yù)后,減輕社會負(fù)擔(dān)。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀02醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的病因和臨床分型VCI的病因和臨床分型VCI按照臨床嚴(yán)重程度分為:血管性輕度認(rèn)知障礙(VMCI)和血管性癡呆(VaD)。VMCI,血管性認(rèn)知障礙非癡呆（VCIND),是指存在1個或1個以上認(rèn)知域受損但不影響工具性日常生活能力（IADL)或日常生活能力（ADL);VaD,即存在1個或1個以上認(rèn)知域嚴(yán)重受損且影響IADL或ADL.醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的病因和臨床分型VCI分為四個亞型，包括:(1)卒中后認(rèn)知障礙(PSCl):交中事件是診斷PSCI的前提條件,以缺血性卒中最為常見也包括出血性交中。PSCI要求患者認(rèn)知障礙在交中后6個月以內(nèi)出現(xiàn),持續(xù)存在3個月以上,這一亞型強(qiáng)調(diào)了卒中事件和認(rèn)知障礙之間的時間關(guān)系。(2)皮質(zhì)下缺血性血管性認(rèn)知障礙（SIVC):腦小血管?。–SVD)引起的認(rèn)知障礙,其特征性影像改變?yōu)槟X白質(zhì)高信號（WMH)和腔隙灶。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的病因和臨床分型(3)多發(fā)梗死性認(rèn)知障礙（MICI):存在多個小或大的梗死灶。梗死體積越大、累及范圍越廣,與較差的認(rèn)知功能和較高的癡呆風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。單個大血管病變所導(dǎo)致的大面積梗死也歸人此類型。(4)混合型認(rèn)知障礙(MixCl):VCI患者合并存在其他神經(jīng)退行性疾病的病理，以腦血管損傷伴發(fā)AD病理最為常見。MixCI的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和生物標(biāo)志物來確定何種病理損害在認(rèn)知障礙中占主導(dǎo)地位,命名的先后順序應(yīng)盡可能反映兩種病理對認(rèn)知障礙影響的差異，如VCI-AD或AD.VCI.VCI-路易體癡呆（DLB)或DLB.VCI等。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀、VCI的病因和臨床分型推薦意見1:是否影響IADL或ADL是對VCI嚴(yán)重程度進(jìn)行分級的重要指標(biāo)(I級推薦.B-NR級證據(jù))。病因及臨床分型需要充分詳細(xì)的病史信息及完善的影像學(xué)檢查作為支持(【級推薦,B-NR級證據(jù))。根據(jù)臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)，VCI的臨床分型包括:PSCI、SIVCI、MICI和MixCI(Ia級推薦C-EO級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的臨床表現(xiàn)VCI的臨床表現(xiàn)在卒中事件后6個月以內(nèi)出現(xiàn)并持續(xù)存在3個月以上的認(rèn)知相關(guān)癥狀,同時伴有局灶性高級皮質(zhì)功能障礙和(或)神經(jīng)功能缺損體征。認(rèn)知障礙的表現(xiàn)與卒中病灶大小和部位密切相關(guān):認(rèn)知相關(guān)癥狀也可在數(shù)次卒中事件后累積出現(xiàn),呈階梯式或波動樣進(jìn)展。部分患者無明確卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TA)事件,隱匿起病,緩慢進(jìn)展。多見于腦小血管病導(dǎo)致的皮質(zhì)下缺血性VCI。特征性的認(rèn)知減退模式以注意力、信息處理速度和執(zhí)行功能的早期受損為特點(diǎn),可伴隨情感、行為和人格障礙,表現(xiàn)為淡漠、激惹和抑郁等;也可伴隨步態(tài)障礙,如走路不穩(wěn),拖曳步態(tài)或小碎步,查體可見運(yùn)動遲緩、凍結(jié)步態(tài)及轉(zhuǎn)身困難等血管性帕金森綜合征表現(xiàn):或尿頻、尿急等不能用泌尿系統(tǒng)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的括約肌功能障礙:也可伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑、吞咽嗆咳、構(gòu)音障礙等假性球痹的癥狀或體征。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)VCI的診斷分為四個步驟:(1)確認(rèn)是否存在認(rèn)知相關(guān)癥狀:(2)確定是否存在血管性腦損傷的依據(jù):(3)明確血管性腦損傷與認(rèn)知相關(guān)癥狀的因果關(guān)系:(4)對VCI的嚴(yán)重程度和臨床亞型進(jìn)行分型。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀很可能的VCI本指南推薦對VCI的診斷采用以下標(biāo)準(zhǔn):1.具備VCI診斷的三個核心要素:(1)存在認(rèn)知相關(guān)主訴,且神經(jīng)心理學(xué)測定也存在1個或多個認(rèn)知域受損:(2)存在血管性腦損傷的證據(jù):包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、腦血管損傷神經(jīng)癥候群、腦血管損傷的影像學(xué)證據(jù),以上各項(xiàng)不一定同時具備;(3)血管性腦損傷在認(rèn)知障礙中占主導(dǎo)地位:尤其在合并AD病理表現(xiàn)時,應(yīng)明確血管性腦損傷在認(rèn)知障礙中的主導(dǎo)作用,臨床特征需要符合下列情況之一:①突發(fā)起病,認(rèn)知障礙的發(fā)生在時間上與1次或多次腦卒中事件相關(guān),呈階梯式或波動樣進(jìn)展,且認(rèn)知障礙在卒中事件后6個月以內(nèi)出現(xiàn)并持續(xù)存在3個月以上:②無明確卒中或TA事件,隱匿起病,緩慢進(jìn)展,受累的認(rèn)知域主要為信息處理速度、復(fù)雜注意力/額葉執(zhí)行功能,伴有以下特征時可作為支持點(diǎn):A.早期出現(xiàn)的步態(tài)異常,包括平衡障礙或反復(fù)跌倒;B.早期出現(xiàn)尿頻、尿急或其他不能用泌尿系統(tǒng)疾病解釋的癥狀;C人格或情緒改變?nèi)缫庵玖适Щ蛞钟簟ａt(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀很可能的VCI2.頭顱磁共振成像(MRI)影像學(xué):其改變符合VASCOG最低影像標(biāo)準(zhǔn)。(1)具備VCI診斷的三個核心要素。(2)未行頭顱MRI檢查,或頭顱MRI影像學(xué)改變不足以完全解釋認(rèn)知障礙。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀排除VCI(1)頭顱MBI檢查未見異常。(2)存在可以解釋認(rèn)知障礙的其他疾病,且是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的首要原因:包括腦腫瘤、其他神經(jīng)退行性疾病、脫髓鞘性疾病、內(nèi)科系統(tǒng)性疾病或代謝異常。(3)首次診斷認(rèn)知障礙前3個月內(nèi)存在明確的中毒病史或藥物、酒精的濫用/依賴。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀嚴(yán)重程度分型1.VMCI:符合VCI診斷標(biāo)準(zhǔn),不影響日常生活的獨(dú)立性(IADL或ADL正?；蜉p微受損)但是為了保持獨(dú)立性,需要付出更大的努力或代償性措施:2.VaD:符合VCI診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重程度影響到日常生活的獨(dú)立性,同時要排除腦卒中相關(guān)感覺/運(yùn)動障礙所致的日常生活能力受損。五、VCI的診斷流程(一)VCI的臨床推薦診療流程VCI臨床診斷的建立需要包括以下幾個過程:(1)詳細(xì)的病史詢問:包括認(rèn)知障礙和腦卒中事件的起病時間、兩者之間的時序關(guān)系:關(guān)注認(rèn)知障礙的起病形式、臨床表現(xiàn)、進(jìn)展方式、診治經(jīng)過及臨床轉(zhuǎn)歸;詢問認(rèn)知障礙對日常生活獨(dú)立性的影響;關(guān)注認(rèn)知相關(guān)其他主訴:如快速眼動睡眠行為障礙(RBD)、運(yùn)動障礙、吞咽功能、精神癥狀、大小便功能等;在既往史方面,重點(diǎn)關(guān)注血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和飲酒史等);醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀嚴(yán)重程度分型最后還需詢問是否存在認(rèn)知障礙及卒中家族史。(2)仔細(xì)的體格檢查:是否存在局灶性神經(jīng)功能缺損、平衡礙、步態(tài)障礙、震顫、構(gòu)音障礙和假性球麻痹等體征。(3)全面的認(rèn)知評估:確認(rèn)存在認(rèn)知障礙的客觀證據(jù),同時對日常生活的獨(dú)立性和精神行為情況進(jìn)行測評。(4)完善的影像學(xué)檢查:頭顱MRI檢查[包括TWI加權(quán)成像(TWI)T加權(quán)成像(TW)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)和彌散加權(quán)成像(DW)、磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列]是VCI影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,通過影像檢查明確腦血管性損傷是否符合VCI的最低影像診斷標(biāo)準(zhǔn):需對血管和血流灌注情況進(jìn)行評估,明確顱內(nèi)外大血管病變情況;必要時還需對患者進(jìn)行心臟評估,包括心電圖、心超等,明確是否存在心源性病變證據(jù)。(5)全面的實(shí)驗(yàn)室檢查:旨在排除其他可導(dǎo)致認(rèn)知障礙的潛在病因,醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀嚴(yán)重程度分型如自身免疫性腦炎、甲狀腺功能異常、神經(jīng)梅毒、維生素缺乏等代謝、免疫和感染性疾病。建議至少包含以下檢驗(yàn)項(xiàng)目:血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、維生素B1、甲狀腺功能、血氨、人類免疫缺陷病毒相關(guān)抗體及梅毒相關(guān)抗體。必要時進(jìn)行腦脊液相關(guān)檢查;有腦血管病或認(rèn)知障礙家族史者,推薦完善基因檢測。VCI臨床診斷路徑見圖1。推薦意見2:病史采集需全面,并需要有知情者的補(bǔ)充。重點(diǎn)關(guān)注病程、卒中事件、認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度以及認(rèn)知障礙與卒中事件的時間關(guān)系(I級推薦.B-NR級證據(jù))。體格檢查需明確有無局灶性高級皮質(zhì)功能障礙和(或)神經(jīng)功能缺損體征,尋找血管性腦損傷相關(guān)證據(jù)(【級推薦,B-NR級證據(jù)):完善血糖、血脂、甲狀腺功能、營養(yǎng)代謝等必要的外周血檢查,必要時進(jìn)行腦脊液相關(guān)檢查，排除代謝免疫、感染等其他病因相關(guān)認(rèn)知障礙(Ⅱa級推薦B-NR級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的神經(jīng)心理評估神經(jīng)心理評估是識別和診斷VCI的重要方法也是觀察療效和轉(zhuǎn)歸的重要工具。根據(jù)臨床應(yīng)用和研究的需求,可以使用不同的測驗(yàn)進(jìn)行評估。使用快速神經(jīng)心理篩查工具[如簡易認(rèn)知量表(mini-cog)、癡呆篩査問卷(AD8)、畫鐘測驗(yàn)等],可以在門診或病房對患者認(rèn)知功能進(jìn)行初步篩查，簡明智能狀態(tài)檢查(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知查工具.其中MoCA對識別VMCI優(yōu)于MMSE.MoCA可根據(jù)患者受教育年限選擇北京版,8.1版或基礎(chǔ)版。照料者問卷[如AD8、老年認(rèn)知功能減退知情者問卷(I0CODE)可以對患者認(rèn)知和日常功能的變化提供額外的信息,尤其推薦用于患者無法進(jìn)行認(rèn)知篩查時。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的神經(jīng)心理評估當(dāng)在篩查中發(fā)現(xiàn)患者存在可疑認(rèn)知障礙時,全面的神經(jīng)心理評估可以進(jìn)一步識別受損的認(rèn)知域。VCI患者的全面評估應(yīng)包括認(rèn)知功能(執(zhí)行功能注意力、語言功能、記憶功能和視空間能力等認(rèn)知域)、ADL和精神行為癥狀。由于VCI病灶部位差異性,卒中相關(guān)高級皮質(zhì)功能障礙和(或)神經(jīng)功能缺損體征如失語、忽視、肢體癱瘓、視力視野受損等會對神經(jīng)心理評估結(jié)果造成影響,已有一些量表在卒中相關(guān)神經(jīng)功能缺陷的患者中進(jìn)行了驗(yàn)證,并具有良好的信效度。本指南綜合考慮卒中相關(guān)癥狀和認(rèn)知評估需求對這些特殊情況進(jìn)行了推薦卮驊磣醄餷砵瀾?塏鬧貲艽1茍糇動叨晦?渾舟復(fù)神經(jīng)心理評估隨訪取決于患者個體和醫(yī)療環(huán)境,但通常推薦每6~12個月隨訪,伴有精神行為癥狀的患者隨訪可以更頻繁。每次就診并非所有領(lǐng)域都需要進(jìn)行評估,但推薦至少每年進(jìn)行一次全面評估。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的神經(jīng)心理評估推薦意見3:神經(jīng)心理評估是VCI診療的重要環(huán)節(jié)，對疑似VCI患者,應(yīng)進(jìn)行完整的神經(jīng)心理評估，推薦MMSE和MoCA用于認(rèn)知障礙的查(【級推薦,B-NR級證據(jù)):篩查陽性者推薦盡可能進(jìn)行系統(tǒng)評估，應(yīng)包括注意1執(zhí)行功能、記憶、語言和視空間功能等VCI四個核心認(rèn)知域(I級推薦:B.NR級證據(jù)):應(yīng)根據(jù)患者本人和知情者提供的信息,綜合評價(jià)患者日?；顒幽芰?Ⅱa級推薦,B-NR級證據(jù)):對于存在高級皮質(zhì)功能障礙和(或)神經(jīng)功能缺損的患者可根據(jù)卒中相關(guān)癥狀選擇相應(yīng)備選量表(Ⅱb級推薦.C-D級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標(biāo)準(zhǔn)1.VCI的影像評估:神經(jīng)影像是VCI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、病因病理診斷及預(yù)后評估的重要方法之一。頭顱MRI在識別腦血管性損傷、鑒別認(rèn)知障礙病因方面的靈敏度高于電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),被視為VCI影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CT僅在患者存在MRI禁忌或因條件限制不能開展MRI的情況下推薦作為VCI輔助診斷工具。3.0TMRI優(yōu)于1.5TMRI。建議使用的MRI序列包括:TWI、TW、FLAIR、SWI和DWI。VCI神經(jīng)影像評估應(yīng)包含以下兩部分:(1)卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)影像:重點(diǎn)關(guān)注和卒中事件相關(guān)的影像改變。包括,①腦梗死:癥狀性腦梗死是支持VCI診斷的條件之一其中,皮質(zhì)/皮質(zhì)下較大面積、左側(cè)以及累及關(guān)鍵部位的梗死更容易造成VCI。DWI序列對于腦梗死的識別是必要的。記錄腦梗死的大小、位置和數(shù)量。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標(biāo)準(zhǔn)②腦出血:多發(fā)出血或出血性梗死常與VCI相關(guān)。記錄出血的大小、位置及數(shù)量。(2)皮質(zhì)下缺血性VCI相關(guān)影像:重點(diǎn)關(guān)注腦小血管病相關(guān)影像改變。包括,①近期皮質(zhì)下小梗死:神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)顯示有1條穿支動脈供血區(qū)域的近期梗死，且伴有局灶神經(jīng)功能缺損體征。通常病灶最大直徑≤20mm。②腔隙指皮質(zhì)下充滿液體、圓形或卵圓形直徑3~15mm的空腔,其部位和數(shù)量與VCI相關(guān)。記錄腔隙的位置及數(shù)量。③腦白質(zhì)高信號:常表現(xiàn)為T加權(quán)成像上對稱性的高信號。目前腦白質(zhì)高信號影像評估方法主要分為半定量和定量。在臨床中較為常用的半定量方法有Fazekas分級量表年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變(ARWMC)量表和Scheltens量表。定量方法主要利用SPM、FreeSurfer等全自動分析軟件定量計(jì)算腦白質(zhì)高信號的體積。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標(biāo)準(zhǔn)④血管周圍間隙:指充滿液體的圓形/卵圓形或線性間隙,通常橫軸面直徑<3mm,在磁共振上各序列的信號特點(diǎn)同腦脊液。記錄血管周圍間隙的位置和數(shù)量。01⑤微出血:是指T加權(quán)梯度回波成像或者磁敏感加權(quán)成像上直徑2~5mm的低信號病灶。微出血也可以引起VCI,其中腦葉微出血與VCI的關(guān)聯(lián)尤其密切。記錄微出血的位置及數(shù)量。02⑥微梗死:位于皮質(zhì),直徑通常在4mm以內(nèi)。微梗死可通過7.0TMRI檢測到,并被認(rèn)為是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。03⑦皮質(zhì)鐵沉積:在T加權(quán)梯度回波成像或磁敏感加權(quán)成像中,顯示為皮質(zhì)線性低信號,是淀粉樣腦血管病(CAA)的一個重要特征,并與認(rèn)知障礙相關(guān)。記錄皮質(zhì)鐵沉積的范圍和數(shù)量。04醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標(biāo)準(zhǔn)⑧腦萎縮:臨床廣泛使用的半定量量表包含全腦皮質(zhì)萎縮(GCA)量表和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮(MTA)量表。與半定量方法相比,自動化容積測量評估技術(shù)能更準(zhǔn)確反映腦體積的細(xì)微或早期變化。關(guān)于此部分影像的判讀和采集標(biāo)準(zhǔn),可參考2023年STRIVE-2標(biāo)準(zhǔn)。2.VCI的影像診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷VCI推薦使用VASCOG影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),需至少具備以下影像學(xué)表現(xiàn)之一:(1)1個大血管腦梗死足以導(dǎo)致VMCI,而診斷VaD往往需要2個或多個大血管腦梗死:(2)單個廣泛的或者關(guān)鍵部位(一般位于丘腦或基底節(jié)區(qū))的腦梗死,可能足以診斷為VaD;(3)2個以上腦干以外的腔隙,1~2個關(guān)鍵部位的腔隙,或者1~2個非關(guān)鍵部位的腔隙同時合并廣泛的腦白質(zhì)高信號;(4)廣泛或融合的腦白質(zhì)高信號;(5)關(guān)鍵部位的腦出血,或者2個及2個以上的腦出血;(6)以上形式的組合。應(yīng)當(dāng)注意的是,在VCI的診斷體系中,這些神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)必須結(jié)合臨床癥狀,醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的影像評估標(biāo)準(zhǔn)并且必須考慮其性質(zhì)、嚴(yán)重程度和位置。近年來,隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展,越來越多的MRI模態(tài)開始應(yīng)用于研究和臨床。例如,擴(kuò)散張量成像(DTI)、靜息態(tài)功能MRI(rS-MRI)、三維動脈自旋標(biāo)記(3DASL)。這些指標(biāo)可能與認(rèn)知功能減退密切相關(guān),有望成為VCI潛在的影像標(biāo)志物。在分子影像學(xué)檢查方面,正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)可檢測腦部的代謝情況、AB和tau蛋白沉積,這些異常改變與腦血管病變有一定關(guān)聯(lián),或有助于鑒別診斷醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的其他評估方式利用新興技術(shù)和智能設(shè)備收集多維度數(shù)字化數(shù)據(jù),有望成為評估VCI的新手段:數(shù)字化認(rèn)知篩查評估能較快速準(zhǔn)確地在居家環(huán)境下進(jìn)行認(rèn)知狀況的初篩;結(jié)合眼動追蹤技術(shù)和AI算法的認(rèn)知篩查可評估注意力和視覺信息處理功能。隨著數(shù)字技術(shù)和人工智能的進(jìn)一步發(fā)展,VCI患者的評估方法將越來越高效、便捷、個體化。推薦意見4:對所有可疑的VCI患者,均應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)影像檢查,首選頭顱MRI(I級推薦,B-NR級證據(jù))。建議使用的MRI序列包括:TWI、TWIFLAIR、SWI和DWI(Ⅱa級推薦，B-NR級證據(jù))。評估內(nèi)容應(yīng)包含與卒中事件及腦小血管病相關(guān)的影像改變(Ia級推薦,B-NR級證據(jù))。推薦使用VASCOG影像學(xué)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(I級推薦:B-NR級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的預(yù)防和治療VCI的預(yù)防VCI病因復(fù)雜,涉及血管危險(xiǎn)因素、卒中事件及AD等非血管性神經(jīng)退行性病變參與的復(fù)雜病理生理學(xué)過程。因此,對于VCI的預(yù)防需兼顧卒中事件和認(rèn)知障礙兩方面。1.控制血管危險(xiǎn)因素:血管危險(xiǎn)因素（VRFs)是VCI最重要的可調(diào)控危險(xiǎn)因素。VRFs通常包括高血壓、高血脂和高血糖等。一項(xiàng)長達(dá)10年的社區(qū)隊(duì)列研究納人了4413例缺血性卒中患者,結(jié)果提示有效地控制VRFs有助于減少卒中患者后續(xù)發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)FINGER研究提出對于癡呆高危人群給予多維度管理(包括飲食、運(yùn)動、認(rèn)知訓(xùn)練及VRF;干預(yù))有助于改善認(rèn)知或延緩認(rèn)知惡化。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的預(yù)防降壓治療帶來VCI認(rèn)知功能方面的獲益很可能與其減少卒中事件相關(guān)。糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，使用降糖藥可降低這一風(fēng)險(xiǎn),二甲雙胍、吡格列酮、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP1Ras)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2is)均有證據(jù)表明降低了糖尿病患者的癡呆風(fēng)險(xiǎn)。大部分研究認(rèn)為高脂血癥與認(rèn)知障礙之間無確切因果關(guān)系”,降脂治療不能預(yù)防癡呆的發(fā)生。但是，降脂治療尤其是他汀類藥物治療作為卒中二級預(yù)防的三大基石之一,能顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),基于卒中二級預(yù)防的角度,他汀類藥物可能具有一定的VCI預(yù)防效果。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的預(yù)防2.其他因素:受教育水平較高的老年人發(fā)生認(rèn)知障礙與PSCI的風(fēng)險(xiǎn)均較低。增加體力活動與降低認(rèn)知下降及包括VCI在內(nèi)的癡呆風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。合理的體重也是潛在的認(rèn)知保護(hù)因素。薈萃分析顯示,中年低體重、成年肥胖和老年低體重均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加,而晚年輕度肥胖則使風(fēng)險(xiǎn)降低。健康飲食與更好的認(rèn)知表現(xiàn)及較低的認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),但飲食改善在VCI中的預(yù)防作用尚缺乏證據(jù)。一項(xiàng)薈萃分析顯示吸煙使血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加38%。目前已明確大量飲酒是癡呆的高危因素,但有研究認(rèn)為少量飲酒可延緩認(rèn)知功能衰退的速度,減少癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。良好的社會關(guān)系與老年人認(rèn)知減退更慢相關(guān)。此外良好的情緒、合理的睡眠均有助于減緩認(rèn)知老化的過程”。雖然治療阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)在預(yù)防VCI方面的總體證據(jù)質(zhì)量有限,但它可以作為預(yù)防卒中發(fā)生、死亡和認(rèn)知障礙的可控危險(xiǎn)因素子以干預(yù)。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的預(yù)防推薦意見5:積極綜合管理多種血管危險(xiǎn)因素.對預(yù)防VCI有益(I級推薦,A級證據(jù)).高血壓患者應(yīng)積極控制血壓(Ⅱa推薦,A級證據(jù)):糖尿病患者應(yīng)合理控制血糖(Ⅱb級推薦,C-LD級證據(jù))同時積極控制高脂血癥可能對預(yù)防VCI有益(Ⅱh級推薦,B-NR級證據(jù));通過提高教育水平，積極參與體育鍛煉,保持合理體重,健康飲食,戒煙,避免過度飲酒、保持良好情緒、改善睡眠等生活方式綜合預(yù)防VCI可能有積極影響(Ⅱa級推薦,C-LD級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療1.藥物治療:VCI的藥物治療主要包括膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑。改善微循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療也在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用。(1)VCI的一線用藥:鑒于VCI和AD在神經(jīng)病理和神經(jīng)化學(xué)機(jī)制方面有一定重疊性,目前主要將已獲批準(zhǔn)治療AD的兩類藥物:膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等)和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑(美金剛)應(yīng)用于VCI。一項(xiàng)納人8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示,經(jīng)過6個月的治療周期,多奈哌齊5mg或10mg對VCI患者的認(rèn)知功能均有改善作用,10mg對認(rèn)知改善的效果更顯著,但會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究證實(shí)加蘭他敏對治療VCI和AD合并腦血管病有一定效果,但與安慰劑相比,惡心和腹瀉等不良反應(yīng)在服用加蘭他敏和大劑量多奈哌齊的人群中更為常見。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療隊(duì)列薈萃分析顯示美金剛可以輕度改善VaD患者認(rèn)知功能狀態(tài)和精神行為評分。研究提示，中-重度癡呆患者可以選用美金剛或聯(lián)合使用美金剛與多奈哌齊或卡巴拉汀進(jìn)行治療。然而,對于這兩類藥物聯(lián)合使用在VCI方面的效果,目前尚缺乏獨(dú)立的研究證據(jù)。(2)VCI其他輔助用藥:①改善微循環(huán):一項(xiàng)RCT研究顯示6個月的丁苯酞軟膠囊治療有助于改善腦小血管病相關(guān)的輕度VCI患者的整體認(rèn)知功能和日常生活能力,并具有良好的安全性和耐受性。RCT研究顯示經(jīng)52周的尼莫地平治療后可改善皮質(zhì)下缺血性VCI患者的執(zhí)行功能,但未顯示出對整體認(rèn)知功能的改善作用。薈萃分析提示，己酮可可堿治療VaD有改善認(rèn)知功能的趨勢有研究報(bào)道尼麥角林可以改善輕中度VCI患者的整體認(rèn)知水平。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療②)神經(jīng)保護(hù):薈萃分析顯示,高劑量銀杏葉制劑,尤其是EGb治療22~26周,對VaD患者認(rèn)知和精神行為癥狀有效,且耐受性良好。在為期24周的治療過程中,銀杏葉制劑改善了輕度至中度缺血性卒中患者的整體認(rèn)知能力。一項(xiàng)納人了14項(xiàng)RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，胞磷膽堿可以改善VCI患者記憶和行為功能。③傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療及其他:在我國有關(guān)中藥和針灸的研究報(bào)道很多,但終因缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)。而不能進(jìn)行評估并做出推薦。因此,中藥作為VCI治療藥物尚缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于VaD患者的薈萃分析顯示,復(fù)方蓯蓉益智膠囊可改善認(rèn)知功能受損;有報(bào)道表明天智顆?？商岣吲R床療效、改善MMSE評分。通心絡(luò)膠囊在VCI治療方面可提高總體療效,且安全性高;腦心通膠囊治療可改善VCI患者認(rèn)知功能、提高日常生活能力。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療推薦意見6:膽堿酯酶抑制劑可用于VCI的治療(I級推薦,A級證據(jù))。NMDA受體拮抗劑美金剛用于VCI的治療效果有待進(jìn)一步臨床評價(jià)(Ⅱa級推薦，B-R級證據(jù))。銀杏葉提取物、丁苯酞軟膠囊、尼莫地平在VCI的治療方面可作為一線治療的輔助用藥(Ⅱa級推薦,B-R級證據(jù))。胞磷膽堿、小牛血去蛋白提取物、已酮可可堿、石杉堿甲、尼麥角林、西坦類藥物可能對VCI具有一定的治療效果(Ⅱb級推薦,B-NR級證據(jù))。傳統(tǒng)中醫(yī)藥、針灸治療等,雖然在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，但多數(shù)研究樣本量小,研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)格,證據(jù)級別低。因此未來需要更多高質(zhì)量的研究去進(jìn)行驗(yàn)證(Ⅱb級推薦C-LD級證據(jù))。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療2.精神行為及其他非認(rèn)知癥狀治療:VCI相關(guān)精神行為癥狀治療循證依據(jù)較少,可參照AD患者精神行為異常的處理方式。當(dāng)VCI患者出現(xiàn)輕微精神行為癥狀時,應(yīng)分析原因,首選非藥物治療,包括環(huán)境和社會心理干預(yù)等。膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑對VCI精神行為癥狀有一定改善作用。醫(yī)路有你中國血管性認(rèn)知障礙診治指南(2024版)解讀VCI的治療抗抑郁治療建議使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI)類藥物”。淡漠治療藥物循證結(jié)果不一致,目前可選用藥物包括:抗抑郁藥物、膽堿酯酶抑制劑、美金剛或哌甲酯。對于存在妄想、幻覺、沖動和激越行為的患者可給予抗精神病藥物治療,首選小劑量非典型抗精神病藥物。非典型抗精神病藥物具有較多的不良反應(yīng):包括代謝障礙跌倒、錐體外系反應(yīng)、心血管事件(高血壓、體位性低血壓、心律失常、卒中)和死亡等,用藥前應(yīng)明確告知患者及家屬潛在獲益及風(fēng)險(xiǎn),特別是死亡風(fēng)險(xiǎn);應(yīng)用時應(yīng)遵循”低劑量起始,緩慢加量,個體化用藥,謹(jǐn)慎使用的原則"。睡眠障礙患者曲唑酮可能有效,褪