醫(yī)院護(hù)理管理制度

XX縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理制度XX縣人民醫(yī)院護(hù)理部2017年版前言本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《護(hù)士條例》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》、《臨床護(hù)理實踐指南（2011年版）》、《XX省護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度（2015年版）》等文件精神制定，對進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理行為，加強(qiáng)重點、薄弱環(huán)節(jié)安全管理，保證醫(yī)療安全具有指導(dǎo)意義。本制度由XX縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會制定。第第頁目錄TOC\o"1-2"\h\z\uHYPERLINK第一章護(hù)理安全管理制度………7HYPERLINK一、護(hù)理安全管理委員會工作職責(zé)………………7HYPERLINK二、護(hù)理安全管理規(guī)定……………………8HYPERLINK三、護(hù)理安全管理委員會工作流程………………15HYPERLINK四、各級護(hù)理質(zhì)量管理組織職責(zé)…………………16HYPERLINK五、護(hù)理安全監(jiān)控預(yù)案……………16HYPERLINK六、護(hù)理安全監(jiān)控預(yù)案（護(hù)理單元）………………19HYPERLINK第二章護(hù)理安全不良事件管理制度……………21HYPERLINK一、護(hù)理不良事件主動報告制度…………………21HYPERLINK二、護(hù)理安全不良事件管理制度…………………21HYPERLINK三、護(hù)理安全不良事件登記報告制度……………22HYPERLINK四、護(hù)理安全不良事件防范措施…………………23HYPERLINK五、護(hù)理安全不良事件投訴管理制度……………23HYPERLINK六、病房安全管理制度……………24HYPERLINK七、危重患者管理制度……………24HYPERLINK八、危重患者護(hù)理常規(guī)……………25HYPERLINK九、危重患者處理流程……………26HYPERLINK十、特殊、疑難、危重病人護(hù)理管理制度………27HYPERLINK十一、危重病人護(hù)理查房制度……………………28HYPERLINK十二、特殊、疑難、危重病人護(hù)理會診制度……29HYPERLINK十三、特殊、疑難、危重、死亡病人討論制度…………………29HYPERLINK十四、生活不能自理患者護(hù)理管理制度…………30HYPERLINK十五、生活不能自理患者處理流程………………30HYPERLINK第三章重點環(huán)節(jié)護(hù)理安全管理…………………31HYPERLINK一、醫(yī)囑執(zhí)行制度……………31HYPERLINK二、患者身份識別制度……………31HYPERLINK三、腕帶使用管理制度……………32HYPERLINK四、嬰兒識別安全預(yù)案……………33HYPERLINK五、患者轉(zhuǎn)運安全預(yù)案……………34HYPERLINK六、患者關(guān)鍵流程轉(zhuǎn)運交接制度…………………35HYPERLINK七、住院患者轉(zhuǎn)院流程……………36HYPERLINK八、病房之間危重患者轉(zhuǎn)運交接流程……………37HYPERLINK九、急診搶救室患者轉(zhuǎn)運交接制度………………37HYPERLINK十、急診與病房患者轉(zhuǎn)運交接制度………………38HYPERLINK十一、急診與手術(shù)室患者轉(zhuǎn)運交接制度…………39HYPERLINK十二、急診與ICU患者轉(zhuǎn)運交接制度……………40HYPERLINK十三、ICU與病房患者轉(zhuǎn)運交接制度……………41HYPERLINK十四、ICU與手術(shù)室患者轉(zhuǎn)運交接制度…………42HYPERLINK十五、病房與手術(shù)室（麻醉）轉(zhuǎn)運交接流程……44HYPERLINK十六、手術(shù)（麻醉）與病房患者轉(zhuǎn)運交接制度…………………44HYPERLINK十七、手術(shù)（麻醉）與ICU患者轉(zhuǎn)運交接制度…………………45HYPERLINK十八、產(chǎn)科病房與產(chǎn)房患者轉(zhuǎn)運交接制度………46HYPERLINK十九、產(chǎn)房母嬰與病房轉(zhuǎn)運交接制度……………47HYPERLINK二十、手術(shù)部位確認(rèn)安全預(yù)案……………………49HYPERLINK二十一、病區(qū)患者手術(shù)安全護(hù)理管理預(yù)案………50HYPERLINK二十二、患者術(shù)前護(hù)理評估………52HYPERLINK二十三、接送手術(shù)病人管理制度…………………53HYPERLINK二十四、手術(shù)室患者手術(shù)安全護(hù)理預(yù)案…………53HYPERLINK二十五、手術(shù)室患者術(shù)前管理預(yù)案………………71HYPERLINK二十六、手術(shù)室患者手術(shù)中管理制度……………73HYPERLINK二十七、手術(shù)室患者手術(shù)后管理制度……………75HYPERLINK二十八、特殊藥品(重點藥物)管理制度…………76HYPERLINK二十九、青霉素注射管理制度……………………77HYPERLINK三十、藥物過敏護(hù)理應(yīng)急處理流程………………78HYPERLINK三十一、化療藥物注射管理制度…………………79HYPERLINK三十二、細(xì)胞毒性藥物使用安全路徑……………79HYPERLINKHYPERLINK三十三、擴(kuò)血管藥物使用安全路徑………………80HYPERLINK三十四、胰島素使用安全預(yù)案……………………81HYPERLINK第四章護(hù)理風(fēng)險防范措施………83HYPERLINK一、密閉式輸血管理制度…………83HYPERLINK二、輸血反應(yīng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程…………86HYPERLINK三、化驗標(biāo)本采集與運送規(guī)范……………………87HYPERLINK四、輸液安全流程……………88HYPERLINK五、輸液反應(yīng)護(hù)理應(yīng)急處理流程…………………88HYPERLINK六、危急值報告與處理流程………89HYPERLINK七、跌倒、墜床管理制度…………90HYPERLINK八、跌倒、墜床報告制度…………90HYPERLINK九、跌倒、墜床防范預(yù)案…………91HYPERLINK十、患者跌倒、墜床防范措施……………………92HYPERLINK十一、意外跌倒、墜床應(yīng)急處理流程……………93HYPERLINK十二、T管引流安全護(hù)理預(yù)案……………………94HYPERLINK十三、氣管切開護(hù)理安全預(yù)案……………………96HYPERLINK十四、氣管導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案……………………98HYPERLINK十五、腦室、硬膜外、硬膜下引流安全預(yù)案……99HYPERLINK十六、胸腔引流護(hù)理防范護(hù)理預(yù)案………………101HYPERLINK十七、窒息護(hù)理防范護(hù)理預(yù)案……………………103HYPERLINK十八、墜積性肺炎護(hù)理防范護(hù)理預(yù)案……………104HYPERLINK十九、住院患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案及處理流程……105HYPERLINK二十、深靜脈置管的安全護(hù)理預(yù)案：經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）………106HYPERLINK二十一、留置尿管的安全護(hù)理預(yù)案………………107HYPERLINK二十二、留置胃管的安全護(hù)理預(yù)案………………109HYPERLINK二十三、導(dǎo)管監(jiān)控流程……………110HYPERLINK二十四、導(dǎo)管風(fēng)險評估及報告制度………………110HYPERLINK二十五、住院患者管路滑脫危險因素評估表……111HYPERLINK二十六、導(dǎo)管滑脫管理制度………111HYPERLINK二十七、導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案………112HYPERLINK二十八、壓力性損傷風(fēng)險評估及報告制度…………113HYPERLINK二十九、壓力性損傷風(fēng)險評估規(guī)范…………………114HYPERLINK三十、壓力性損傷預(yù)防規(guī)范……………115HYPERLINK三十一、壓力性損傷預(yù)防監(jiān)控流程…………………116HYPERLINK三十二、壓力性損傷護(hù)理規(guī)范………117HYPERLINK三十三、壓力性損傷治療監(jiān)控流程…………………119HYPERLINK三十四、約束帶管理制度………122HYPERLINK三十五、患者發(fā)生躁動時應(yīng)急預(yù)案與處理流程…………………122HYPERLINK第五章護(hù)理風(fēng)險預(yù)案……………124HYPERLINK一、災(zāi)害救治護(hù)理應(yīng)急預(yù)案………………124HYPERLINK二、患者有自殺傾向時應(yīng)急預(yù)案與處理流程……131HYPERLINK三、患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案與處理流程…………131HYPERLINK四、誤用藥物應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………132HYPERLINK五、患者猝死應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………133HYPERLINK六、患者外出或外出不歸應(yīng)急預(yù)案及處理流程…………………135HYPERLINK七、患者誤吸應(yīng)急預(yù)案處理流程………………136HYPERLINK八、突發(fā)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………137HYPERLINK九、意外停電應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………138HYPERLINK十、計劃性停水和突發(fā)性停水的應(yīng)急預(yù)案………139HYPERLINK十一、意外泛水應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………140HYPERLINK十二、突發(fā)群體事件應(yīng)急處理流程…………………140HYPERLINK十三、多發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)急處理預(yù)案（突發(fā)重大交通事故）…………141HYPERLINK十四、患者失竊的應(yīng)急流程…………142HYPERLINK十五、信息系統(tǒng)癱瘓應(yīng)急流程………142第一章護(hù)理安全管理制度一、XX縣人民醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會工作職責(zé)1、對醫(yī)院護(hù)理安全、護(hù)理缺陷管理及護(hù)理風(fēng)險防范進(jìn)行監(jiān)控。2、以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理安全質(zhì)量為宗旨，制定護(hù)理安全、風(fēng)險管理制度、應(yīng)急預(yù)案、工作流程、檢查標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控方法，有效指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，確保醫(yī)療安全。3、負(fù)責(zé)對各層級護(hù)理人員進(jìn)行安全意識教育、相關(guān)流程和標(biāo)準(zhǔn)的輔導(dǎo)、咨詢、培訓(xùn)、考核等，以不斷強(qiáng)化安全意識，規(guī)范護(hù)理行為。保證制度得以落實。4、負(fù)責(zé)對醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)控和評估，分析護(hù)理現(xiàn)狀問題，不斷找出安全隱患，提出有針對性的防范措施，做好資料記錄及匯總并及時反饋。5、建立非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度。督促及時、主動上報護(hù)理缺陷及各類意外事件并定期召開護(hù)理安全管理會議，討論各類護(hù)理不良事件（包括投訴、意外傷害、突發(fā)事件、藥物不良反應(yīng)等），本著“重原因、輕結(jié)果，重系統(tǒng)、輕個人”的原則，找出事件發(fā)生原因并制定策略，通過改善系統(tǒng)管理來減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。6、負(fù)責(zé)對護(hù)理不良事件及重大或嚴(yán)重擾亂工作秩序的護(hù)理糾紛組織調(diào)查、討論、分析原因、提出預(yù)防及整改措施，確定性質(zhì)并向護(hù)理部提交處理意見，監(jiān)督整改措施的落實情況。7、加強(qiáng)對高風(fēng)險科室及護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如：住院病人在住院期間發(fā)生的用藥錯誤、壓力性損傷、跌倒、意外拔管等）過程的管理，收集各種風(fēng)險信息并及時與相關(guān)人員溝通，研究疑難問題的解決辦法，不斷提高風(fēng)險識別能力，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，保證病人得到安全護(hù)理。8、協(xié)助解決安全管理中的難題，運用現(xiàn)代的管理方法和工具，結(jié)合典型事例進(jìn)行剖析、講評、通報，引以為戒。XX縣人民醫(yī)院護(hù)理安全管理規(guī)定為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理安全管理，提高護(hù)士安全與風(fēng)險防范意識，消除安全隱患，保障患者安全，按照XX省《優(yōu)質(zhì)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》等要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定《XX縣人民醫(yī)院護(hù)理安全管理規(guī)定》。

(一）嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，建立確認(rèn)患者身份識別制度，完善關(guān)鍵流程患者識別措施。1、建立健全醫(yī)囑查對制度，執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：三查：操作前、操作中、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。2、護(hù)士在對患者進(jìn)行任何操作(如標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品)等診療活動時必須嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，進(jìn)行患者身份識別，確認(rèn)無誤后方可實施。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3、輸血前，需兩人進(jìn)行“三查八對”。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好；八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、血量，確保無誤方可輸入，核對人、執(zhí)行人雙簽名，輸血中注意觀察患者情況。輸血畢，血袋保留24小時，必要時送檢。4、完善重點患者如：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名氏、兒童、昏迷，意識不清，語言交流障礙、無自主能力的重癥患者均應(yīng)使用“腕帶”識別患者身份措施。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者家屬陳述患者姓名。5、“腕帶”標(biāo)識應(yīng)注明患者科室、床號、姓名、性別、年齡(出生年月)、住院號、診斷、藥物過敏等基本信息。6、對傳染病、多重耐藥菌株感染患者的隔離及藥物過敏等特殊有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。7、實施有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)與患者(或家屬)溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。8、完善重點部門患者身份識別和交接措施，并對交接和識別有完整的記錄。9、交接和識別記錄內(nèi)容應(yīng)包括：交接科室與交接人姓名，離開科室與到達(dá)科室時間，住院號、姓名、性別、診斷、簡要病情、生命體征，各種管道，藥物及治療，全身皮膚情況(指臥床病人及昏迷病人)，護(hù)理文書，目前所采取的主要治療和護(hù)理措施等關(guān)鍵信息。10、交接程序：按病人識別信息及生命體征，各種管道，藥物及治療，病人的全身皮膚情況(指臥床病人及昏迷病人)，護(hù)理文書記錄等進(jìn)行交接，交接完畢雙方確認(rèn)簽全名。實施交接者應(yīng)為在班注冊護(hù)士，交接應(yīng)在病人妥善安置完畢后進(jìn)行。（二）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。1、建立日常診療活動過程中醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，無特殊情況護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑實施治療或處置。2、實施緊急搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并正確記錄醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時間，確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性。3、搶救危重患者時，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)先向醫(yī)生復(fù)述兩遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。用過的液體瓶、安瓿應(yīng)保留至搶救結(jié)束，確認(rèn)核查并記錄后方可遺棄。4、已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，原則上應(yīng)在2小時之內(nèi)完成醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應(yīng)及時補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)確認(rèn)。5、特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。6、接獲的口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的將檢驗結(jié)果和報告者的科室、電話、姓名、報告時間記錄于“危急值”報告記錄本，同時進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)；轉(zhuǎn)交醫(yī)師時，應(yīng)在專項記錄本上注明轉(zhuǎn)交時間和醫(yī)生姓名。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1、接患者時，與患者所在科室護(hù)士共同查對科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、血型、藥物過敏及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警及點交術(shù)前用藥和所帶病歷資料及患者個人物品。2、入室后，妥善安置患者體位，襯墊適宜、避免皮膚燒灼傷及壓傷，約束帶松緊適宜、避免肢體過度外展。發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術(shù)醫(yī)生，并記錄于手術(shù)清點記錄單。3、麻醉實施前：護(hù)士與手術(shù)者、麻醉師按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。4、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。5、手術(shù)開始實施前，實行“暫?！背绦?，護(hù)士與手術(shù)者、麻醉師再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，檢查各種儀器設(shè)備，確保手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備齊全、性能完好后方可開始手術(shù)。6、凡進(jìn)行體腔或深部組織的手術(shù)，要在術(shù)前、縫合體腔前、縫皮前清點所有敷料和器械數(shù)，包括術(shù)中增減的敷料和器械，核對無誤并記錄。7、術(shù)中所采病理標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對手術(shù)名稱、手術(shù)部位無誤后妥善保管，及時登記，按時送檢，標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。（四）加強(qiáng)護(hù)理人員手衛(wèi)生規(guī)范化管理，控制醫(yī)院感染。1、認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性。2、衛(wèi)生部《手衛(wèi)生規(guī)范》中手衛(wèi)生指征：直接接觸每個患者前后、從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后、穿隔離衣前后，脫手套之后、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前、接觸患者周圍環(huán)境及物品后及處理藥物或配餐前。3、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。4、WHO推薦的手衛(wèi)生的5個指征：接觸病人前、清潔/無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液、體液及分泌物等暴露后、接觸病人周圍環(huán)境后。5、護(hù)理人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。（五）加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全。1、嚴(yán)格遵守給藥的原則。2、嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，護(hù)士應(yīng)熟悉常用藥物的作用、副作用、用法和毒副反應(yīng)，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)生提出，切不可盲目執(zhí)行，也不可擅自更改醫(yī)囑。3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，護(hù)士在執(zhí)行藥療時，應(yīng)首先認(rèn)真檢查藥物的質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，注射給藥要注意液體顏色、純凈度、瓶口有無松動、裂縫等，對疑有變質(zhì)或已超過有效期的藥物，應(yīng)立即停止使用。做好給藥“五個準(zhǔn)確”：準(zhǔn)確的藥物、準(zhǔn)確的劑量、準(zhǔn)確的途徑、準(zhǔn)確的時間、準(zhǔn)確的患者。4、安全正確用藥，準(zhǔn)確掌握給藥時間、方法；給藥前應(yīng)評估患者的病情、治療方案、過敏史和所用的藥物，藥物備好后及時分發(fā)使用，避免久置后引起藥物污染或藥效降低。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前應(yīng)了解過敏史，按要求做過敏試驗，結(jié)果陰性方可使用。5、密切觀察用藥反應(yīng)，病區(qū)應(yīng)根據(jù)收治病種建立需要重點觀察的藥物種類及名稱，建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度，及時更新需要重點觀察的藥物種類,給藥護(hù)士要監(jiān)測患者的病情變化，動態(tài)評價藥物療效和不良反應(yīng)，并作好記錄。異常情況及時報告值班醫(yī)生。必要時與臨床藥師聯(lián)系提供用藥指導(dǎo)。6、毒、麻醉、精神、放射性類藥品管理應(yīng)符合法規(guī)要求，應(yīng)有明顯標(biāo)記，加鎖保管，專人負(fù)責(zé)，使用專本登記，并實行嚴(yán)格交班制度。使用毒、麻、精神、放射性類藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對處方、醫(yī)囑等。7、高濃度電解質(zhì)(包括氯化鉀及超過0.9%的氯化納等)，肌肉松弛劑與化療藥物等高危藥品原則上不存放在病區(qū)，因工作需要備用的必須單獨存放，存放位置貼上全院統(tǒng)一的醒目標(biāo)識。8、藥品應(yīng)按內(nèi)服藥、外用藥、注射藥等應(yīng)嚴(yán)格分類放置，先領(lǐng)先用、以防失效，藥物與標(biāo)簽要做到定位對應(yīng)，各類藥物有全院統(tǒng)一的醒目標(biāo)記。9、進(jìn)一步完善藥物配伍安全管理，采用多組藥物配伍使用時，應(yīng)確認(rèn)藥物的配伍禁忌，控制輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸液操作規(guī)范與安全管理制度，護(hù)士要及時巡視病區(qū)，詢問患者是否有輸液的不良感覺，如出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時更換液體及輸液器，并將輸液器送檢，保持靜脈通道，以備搶救病人，請示醫(yī)生，作好相應(yīng)處理并作好記錄和報告，護(hù)理部接到呈報后即刻到病區(qū)(夜間護(hù)士長總值班要到達(dá)病區(qū))協(xié)助處理。11、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。12、加強(qiáng)冰箱內(nèi)藥物存放、使用與管理，定期進(jìn)行核查。（六）建立臨床實驗室“危急值”管理制度與工作流程。1、“危急值”報告科室包括臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、及內(nèi)窺鏡等醫(yī)技部門。2、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。3、臨床科室醫(yī)護(hù)人員接獲的口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要檢查結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的將檢查項目、檢查結(jié)果和報告者的科室、姓名、電話、報告時間記錄于"危急值"報告記錄本，同時進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后簽全名并轉(zhuǎn)交醫(yī)師；轉(zhuǎn)交醫(yī)師時，應(yīng)在專項記錄本上注明轉(zhuǎn)交時間和接收醫(yī)生姓名。報告與接收臨床科室醫(yī)護(hù)人員均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。4、臨床科室護(hù)理人員接到危急值報告后，在《危急值報告登記本》做好記錄，同時必須緊急通知臨床醫(yī)生（值班醫(yī)師）或科主任。5、臨床醫(yī)生（值班醫(yī)師）和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如果復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。（七）防范與減少患者跌倒∕墜床意外事件發(fā)生。1、對患者進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護(hù)理人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告制度。2、根據(jù)病情、用藥變化對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險再評估。并在護(hù)理記錄中記錄。3、各病區(qū)有防止跌倒安全措施，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、走廊扶手等。病區(qū)地面、衛(wèi)生間等注意保持整潔、干燥；室內(nèi)物品應(yīng)放置穩(wěn)固，移開暫時不需要的器械，減少障礙物；對昏迷、意識不清、躁動不安及嬰幼兒應(yīng)根據(jù)患者情況使用床擋或其他保護(hù)具加以保護(hù)。4、對待特殊患者，如兒童、老年體弱、孕婦、行為不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床風(fēng)險。5、有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%,患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。6、常用物品應(yīng)放于容易獲取處，以防取放物品時失去平衡而跌倒。通道和樓梯等進(jìn)出口處應(yīng)避免堆放雜物，防止磕碰、撞傷及跌倒。病區(qū)走廊設(shè)置扶手，供患者行走不穩(wěn)時扶持。7、為患者和家屬提供預(yù)防跌倒的健康教育宣傳資料。讓患者熟悉住院環(huán)境，根據(jù)患者的需要對住院環(huán)境的宣傳和教育可重復(fù)進(jìn)行。教會患者床頭呼叫器的使用方法。8、告知患者所穿服裝、鞋尺碼應(yīng)合適，穿防滑鞋，行動不便者應(yīng)正確使用助行設(shè)備，如拐杖、輪椅等。教會患者上輪椅、上車、上床時都要確定先鎖好輪子，防止滑動。家屬變換時須重新教育。9、教育患者及家屬沐浴時使用座椅，沐浴后坐著穿衣服，避免彎腰撿東西?；颊咴谛枰獣r（如步行、上廁所、洗漱、拿物品等情況）應(yīng)請求家屬或護(hù)士的幫助。教育患者需要改變體位（如起床、站立或坐起）時如果有頭昏、眩暈等癥狀，要請求家屬或護(hù)士的幫助。教育患者，當(dāng)其腹瀉、尿頻或有灌腸、拔尿管后，需要便器時應(yīng)按床頭呼叫器請求護(hù)士或護(hù)理員幫助。（八）加強(qiáng)壓力性損傷高危人群的管理消除危險因素防范與減少患者壓力性損傷的發(fā)生。1、采用Braden壓力性損傷危險因素評估表及時對患者皮膚進(jìn)行評估。2、認(rèn)真落實有效的壓力性損傷診療與護(hù)理規(guī)范實施措施，有督促、檢查、總結(jié)、反饋及有改進(jìn)措施，無非預(yù)期壓力性損傷事件發(fā)生。3、預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理規(guī)范及措施：(1)精心科學(xué)的護(hù)理，綜合、動態(tài)、客觀、有效的評估壓力性損傷發(fā)生的高危人群、危險因素及易患部位。消除危險因素，將壓力性損傷的發(fā)生率降到最低程度。(2)護(hù)士在工作中做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。(3)交接班時，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格、細(xì)致的交接患者的局部皮膚情況和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。(4)采取有效體位，避免局部組織長期受壓。根據(jù)患者病情及局部皮膚受壓情況決定翻身的時間間隔。正確使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應(yīng)隨時觀察局部皮膚狀況及肢端血運情況，如指（趾）甲顏色，溫度的變化，認(rèn)真聽取患者的反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及時予以調(diào)整。(5)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者皮膚和床單的清潔干燥，避免局部不良刺激。(6)護(hù)士應(yīng)每日對長期臥床患者進(jìn)行主動或被動的關(guān)節(jié)練習(xí)，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。(8)對患者和家屬實施健康教育。確?；颊吆图覍僦闄?quán)，指導(dǎo)其掌握預(yù)防壓力性損傷的知識和技能。(九）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度。醫(yī)院護(hù)理不良事件自愿報告系統(tǒng)具有以下特點：(1)非懲罰性。(2)保密性。不將有關(guān)信息提供給第三方。(3)獨立性。系統(tǒng)應(yīng)獨立于任何有權(quán)處理報告者和組織的權(quán)力部門。(4)時效性。報告應(yīng)得到及時的分析，從而迅速的提出改進(jìn)建議并及時反饋。(5)專家分析。報告應(yīng)交由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會專家組分析。(6)針對系統(tǒng)。提出的改進(jìn)建議應(yīng)該針對系統(tǒng)或過程，而不是個人，以避免、防止失誤的出現(xiàn)或再次發(fā)生。2、各科室應(yīng)具有良好的醫(yī)療安全文化氛圍，積極支持倡導(dǎo)護(hù)理人員主動報告不良事件。3、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，定期分析醫(yī)療安全信息，對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析有記錄。4、利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理，應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。5、加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件的報告制度的教育和培訓(xùn)，護(hù)理人員對護(hù)理不良事件的報告制度的知曉率100%。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。1、鼓勵患者及其家屬積極參與患者安全行動，形成良好的患者安全文化氛圍。針對患者的疾病診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，教育患者從入院開始，住院全過程、出院、延伸到社區(qū)。協(xié)助患者與家屬對診療方案的理解與選擇。2、護(hù)理人員在實施任何治療和護(hù)理活動前，應(yīng)與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認(rèn)；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性治療活動前需知情同意簽字確認(rèn)，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。3、告知患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。4、主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，尤其是患者在接受手術(shù)、有創(chuàng)操作前，告知其目的、配合要點、風(fēng)險及注意事項。請患者參與身份識別、手術(shù)部位的確認(rèn)。5、藥物治療時，告知患者用藥目的、注意事項與及藥物不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，并邀請患者參與用藥時的查對。6、主動邀請患者參與防止患者跌倒、墜床事件的預(yù)防。對待特殊患者，如兒童、老年體弱、孕婦、行為不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床風(fēng)險，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法預(yù)防意外事件的發(fā)生。7、針對患者診療過程中存在的安全隱患，各科室應(yīng)采取切實有效的管理措施，實施持續(xù)改進(jìn)。8、各病區(qū)應(yīng)定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，開展患者安全培訓(xùn)，取得患者的配合、監(jiān)督和反饋，實施持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。9、建立投訴機(jī)制，向患者公開患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。10、需要使用設(shè)備或耗材的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者所提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者知情確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份的對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對三、護(hù)理安全管理委員會工作流程安全措施修訂防差錯業(yè)績公布護(hù)理安全查房典型事例解析護(hù)理部定期匯總、分析全院護(hù)理安全管理委員會實施護(hù)理安全監(jiān)控每月評估科內(nèi)討論記錄手冊不安全隱患、護(hù)理不良事件主任負(fù)責(zé)制 四、各級護(hù)理質(zhì)量管理組織職責(zé)在醫(yī)院質(zhì)控組織指導(dǎo)下，組織實施全院護(hù)理質(zhì)量管理及考核工作，發(fā)揮護(hù)理二級、一級質(zhì)量控制小組作用。不斷完善監(jiān)督機(jī)制。二級質(zhì)控（護(hù)理部）（1）根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃和實施方案。（2）負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識的教育、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)理解、輔導(dǎo)等培訓(xùn)。（3）負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量檢查、監(jiān)控、評估、反饋、整改和提升。（4）督促各級護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、疾病護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度。（5）加強(qiáng)與各職能科室的協(xié)調(diào)和溝通。（6）協(xié)助科室解決質(zhì)量管理中的重大難題，為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)獻(xiàn)計獻(xiàn)策。（7）適時對全院護(hù)理質(zhì)量管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控方法進(jìn)行補(bǔ)充、完善、提高管理效率。（8）深入一線，了解掌握患者、家屬對護(hù)理工作的感受和滿意度，及時做好有效的溝通，減少護(hù)患之間矛盾。2、一級質(zhì)控（病區(qū)護(hù)士長）（1）根據(jù)護(hù)理部總目標(biāo)，結(jié)合病區(qū)專科情況制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃和實施方案。（2）負(fù)責(zé)對病區(qū)內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識的教育、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)理解、輔導(dǎo)等培訓(xùn)。（3）以臨床工作為重點，深入病房，負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查、監(jiān)控、評估、反饋、整改和提升。（4）督促片區(qū)內(nèi)各級護(hù)理人員認(rèn)真履行職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和各項規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和疾病護(hù)理常規(guī)。加強(qiáng)病房護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)管理，定期考核，嚴(yán)防不良事件的發(fā)生。（5）發(fā)揮創(chuàng)造性思維，收集、整理病區(qū)各級護(hù)理人員對護(hù)理質(zhì)量工作的意見，擬可行性報告。（6）了解掌握患者、家屬對護(hù)理工作的感受和滿意度，及時做好有效的溝通，減少護(hù)患之間矛盾。五、護(hù)理安全監(jiān)控預(yù)案【技術(shù)規(guī)范】1、建立健全護(hù)理安全管理體系，實行二級管理，職責(zé)明確，定期活動，對不安全因素進(jìn)行控制監(jiān)督，及時反饋，按期評估，有記錄。2、貫徹預(yù)防為主管理原則，定期對各級護(hù)理人員，患者及家屬、護(hù)工等進(jìn)行安全知識培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識，規(guī)范安全行為，護(hù)理人員培訓(xùn)率和對相關(guān)知識（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≥80%。3、并對護(hù)理人員進(jìn)行公共突發(fā)事件和院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案的培訓(xùn)，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護(hù)理、記錄等程序。4、不斷修訂和完善各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制、工作的流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范及各種疾病護(hù)理常規(guī)等，實用可操作性強(qiáng)。5、認(rèn)真執(zhí)行XX省衛(wèi)生廳有關(guān)“護(hù)理記錄書寫規(guī)范”的標(biāo)準(zhǔn)要求，并嚴(yán)格執(zhí)行。6、完善護(hù)理風(fēng)險控制流程和危重病人重點監(jiān)護(hù)的具體措施，如：危險因素評估表和對應(yīng)的護(hù)理措施。7、有醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防職業(yè)防護(hù)制度，有護(hù)理人員職業(yè)安全與職業(yè)暴露處理流程，防護(hù)措施，培訓(xùn)制度，特別是特殊科室，如：感染科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。8、全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。9、各級護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)。院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案公共突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案制定應(yīng)急處理預(yù)案院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案公共突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案制定應(yīng)急處理預(yù)案匯報、處置、保護(hù)、記錄程序健全病區(qū)安全管理系統(tǒng)二級監(jiān)控（病區(qū)護(hù)士長—護(hù)士）健全制度各級護(hù)理人員崗位職責(zé)各項工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范各種疾病護(hù)理常規(guī)定期安全知識培訓(xùn)法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全管理制度等安全防護(hù)護(hù)理操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案院內(nèi)外護(hù)理事件預(yù)警內(nèi)容各級護(hù)理人員、實習(xí)進(jìn)修人員、新同志、護(hù)工對象制定完善監(jiān)控措施護(hù)理缺陷控制流程危險因素評估量表高?；颊弑O(jiān)護(hù)、護(hù)理措施高?；颊吒櫛O(jiān)控表護(hù)理人員防護(hù)措施職業(yè)安全知識培訓(xùn)職業(yè)安全防護(hù)措施職業(yè)暴露后應(yīng)急處理警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂院內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)識定期分析匯總典型實例剖析安全措施修訂防差業(yè)績公布優(yōu)秀安全員獎勵護(hù)理安全查房 六、護(hù)理安全監(jiān)控預(yù)案（護(hù)理單元）【技術(shù)規(guī)范】1、各護(hù)理單元實行護(hù)士長責(zé)任制，并有與護(hù)理部相對應(yīng)的安全管理人員，協(xié)助護(hù)士長做好安全管理工作。2、健全各班次護(hù)理人員崗位職責(zé)、服務(wù)規(guī)范、工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)、消毒隔離制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。3、做好高危環(huán)節(jié)有效控制：(1)關(guān)鍵人：新人（進(jìn)修、調(diào)動、復(fù)工），情緒不穩(wěn)定者（身邊有重大事件發(fā)生者）。(2)關(guān)鍵服務(wù)對象：搶救、危重、高危和老年患者等。(3)關(guān)鍵事：特殊藥物應(yīng)用、化療、輸血等，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展等。(4)關(guān)鍵時間段：剛上班、臨下班、交接班、節(jié)假日、特別忙或特別空閑等時間段。4、加強(qiáng)安全管理，護(hù)理人員能熟練掌握突發(fā)事件的應(yīng)急處理程序和原則，掌握職業(yè)暴露，職業(yè)防護(hù)知識。5、使用護(hù)理部統(tǒng)一標(biāo)識、指示、警示牌，提示醒目、清晰、溫馨，規(guī)范使用。病區(qū)走廊，各出入口、通道，保持通暢、安全。6、各種搶救儀器、藥品、設(shè)備，定點放置，專人管理，定時清點，定期檢查、維修，定量供應(yīng)，確保功能正常，保證有效急用。7、嚴(yán)格執(zhí)行藥品制劑分類管理，各類藥品管理符合要求。8、規(guī)范執(zhí)行《XX省衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫規(guī)范》。9、病區(qū)備用護(hù)理安全約束保護(hù)具，以及輪椅、推車等，功能良好，使用安全、方便。10、病區(qū)一律禁止吸煙，禁止使用電爐、明火等，確保安全。11、加強(qiáng)對患者、家屬、陪護(hù)人員的安全知識教育和管理，妥善保管貴重物品，自覺遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，確保人身和財產(chǎn)安全。【流程】及時記錄、總結(jié)、匯報及時記錄、總結(jié)、匯報定期分析、討論制定整改防范措施分析存在問題（不安全隱患、護(hù)理不良事件發(fā)生原因）確定處理意見實施護(hù)理評估、體檢高危人群評估監(jiān)控確認(rèn)高?；颊撸ǖ?、燙傷、壓力性損傷、墜床等）實施跟蹤性監(jiān)控監(jiān)控結(jié)果上報、匯總定期安全檢查搶救用品、護(hù)理用具、儀器、設(shè)備、建筑通道等，督促維修并記錄各級護(hù)理人員、護(hù)工、患者及家屬法律法規(guī)、安全管理制度安全知識、安全防范措施、應(yīng)急措施院內(nèi)外護(hù)理事件預(yù)警事例等定期護(hù)理安全教育對象規(guī)范護(hù)理安全警示標(biāo)志及時、規(guī)范使用標(biāo)識（PG、特殊藥物、防滑、防跌）住院患者安全告知（環(huán)境、有關(guān)制度及注意事項）健全護(hù)理安全告知制度有創(chuàng)性護(hù)理操作告知（導(dǎo)尿、深靜脈穿刺）護(hù)理防護(hù)用具使用告知（約束帶、制動措施）抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)關(guān)鍵人（新人、情緒不穩(wěn)定者）關(guān)鍵服務(wù)對象（搶救、危重、高?；颊叩龋╆P(guān)鍵是（特殊藥物、新技術(shù)的開展等）關(guān)鍵時間段（交接班、節(jié)假日等）健全病區(qū)安全管理系統(tǒng)二級監(jiān)控（病區(qū)護(hù)士長—護(hù)士）明確各班次崗位職責(zé)完善操作規(guī)程和服務(wù)規(guī)范健全護(hù)理缺陷分析、報告、登記、討論制度有實習(xí)、進(jìn)修生等外來人員帶教管理制度嚴(yán)格交接班制度制定相對應(yīng)的安全管理人員協(xié)助安全管理定期自查完善病區(qū)安全管理制度內(nèi)容 第二章護(hù)理安全不良事件管理制度一、護(hù)理不良事件主動報告制度1、在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6、發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長和科主任。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報護(hù)理部，并交書面報表。各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“醫(yī)療安全（不良）事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。7、護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)土長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案提出建設(shè)性意見在一周內(nèi)將報表報送護(hù)理部。8、對發(fā)生的護(hù)理不良事件、缺陷造成不良影響時，護(hù)士長應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9、發(fā)生不良事件后，護(hù)理部定期組織護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。二、護(hù)理安全不良事件管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度，做到三查七對，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2、各科室建立不良事件登記本，對不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護(hù)士長，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時由護(hù)士長立即口頭報告科主任、護(hù)理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將不良事件發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。4、發(fā)生不良事件后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。5、發(fā)生嚴(yán)重不良事件的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。6、不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事件性質(zhì)，提出處理意見。7、護(hù)理部定期組織分析不良事件發(fā)生的原因，提出防范措施。對主動上報科室給予鼓勵。三、護(hù)理安全不良事件登記報告制度1、各科室應(yīng)建立不良事件登記本,有討論、有記錄、有整改措施，有追溯。2、發(fā)生不良事件后，要求以患者安全第一的原則,迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損壞或?qū)p害降到最低的程度。3、根據(jù)護(hù)理不良事件的性質(zhì)及等級選擇先口頭后書面報告或直接書面報告。4、報告范圍：凡是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）:由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。發(fā)生Ⅲ級、Ⅳ級事件：當(dāng)事人要立即報告護(hù)士長，護(hù)士長按不良事件流程上報護(hù)理部；發(fā)生Ⅱ級以上不良事件：護(hù)士長立即將發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、后果上報護(hù)理部，科室按規(guī)定填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，護(hù)理部主任接到上報，經(jīng)核實后立即上報分管院長。5、發(fā)生嚴(yán)重不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。6、不良事件發(fā)生后，科室要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析出現(xiàn)不良事件的原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。根據(jù)不良事件的情節(jié)及對患者的影響，確定不良事件性質(zhì)，提出處理意見。7、發(fā)生不良事件的科室或個人，有意隱瞞，不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。8、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理管理制度。9、有些不良事件性質(zhì)未定時，由護(hù)理部組織護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組討論，并上報院領(lǐng)導(dǎo)。四、護(hù)理安全不良事件防范措施1、成立護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會及護(hù)理安全管理委員會。2、加強(qiáng)各類藥品的管理，如麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品，專柜放置，加鎖由專人負(fù)責(zé)，班班交接清點登記。3、嚴(yán)格遵守技術(shù)行為，避免疲勞，盡量減少依賴記憶力的操作。4、規(guī)范護(hù)理行為，使用標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。5、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，做到治療處置前、中、后查對。6、加強(qiáng)監(jiān)督檢查工作，加強(qiáng)不良事件（管理）、薄弱環(huán)節(jié)管理，納入重點質(zhì)控，堅持質(zhì)量講評，病房每周進(jìn)行自查、護(hù)理部每季度進(jìn)行檢查。7、靜脈輸液抗菌素必須現(xiàn)配現(xiàn)用，化療藥物在注射前后均需用生理鹽水過渡，輸入特殊藥物，應(yīng)加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)點滴不暢或滲出應(yīng)立即處理。8、實習(xí)護(hù)生應(yīng)在帶教老師的嚴(yán)格帶教下操作。9、護(hù)工及家屬不得從事更換輸液、拔針、霧化吸入等治療性工作，也不得從事吸痰、鼻飼灌注等基礎(chǔ)護(hù)理工作。10、長期臥床、營養(yǎng)不良、癱瘓等病人，做好風(fēng)險評估。應(yīng)建立翻身卡，定時翻身、按摩，酌情予以氣墊床，每班交接。如有發(fā)生壓力性損傷的可能，應(yīng)及時向護(hù)理部預(yù)報并積極采取預(yù)防措施。11、病人入院后，應(yīng)做好各項安全教育工作，如氧氣安全，防滑安全等。12、對年老體弱、行動不便、危重病人的各項檢查、治療，科室應(yīng)合理安排，并有人員陪同前往。13、在為患者醫(yī)療處置中，促進(jìn)患者與公眾的參與。五、護(hù)理安全不良事件投訴管理制度1、凡在護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門將信息轉(zhuǎn)回到護(hù)理部，均為護(hù)理投訴。2、護(hù)理部在接待護(hù)理投訴時，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使其有機(jī)會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，避免引發(fā)新的沖突，并做好投訴記錄。3、接到護(hù)理投訴后，護(hù)理部應(yīng)組織調(diào)查核實，并及時反饋相關(guān)科室，要求相關(guān)護(hù)士長組織科內(nèi)人員認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施，避免類似情況再次發(fā)生。如護(hù)理部是接到醫(yī)務(wù)科或督查室護(hù)理投訴專項內(nèi)容，及時將調(diào)查和處理經(jīng)過及整改措施反饋。4、投訴經(jīng)核實后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。（1）給予當(dāng)事人批評教育和認(rèn)真寫出書面檢查。（2）向投訴病人誠意道歉，取得病人的諒解。（3）按醫(yī)院制定《XX縣人民醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處理。5、護(hù)理部每月（及時）在護(hù)士長例會上通報、分析產(chǎn)生糾紛的原因，采取相應(yīng)措施，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高護(hù)理服務(wù)。六、病房安全管理制度1、病室通道要通暢，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證患者通行安全。2、各種物品、儀器設(shè)備固定放置，便于清點、查找及檢查。3、病房內(nèi)一律禁止吸煙，禁止使用電爐及點燃明火，使用酒精燈時人員不能離開，以防失火。4、病房應(yīng)按要求配備必要的消防設(shè)施及設(shè)備。消防設(shè)備完好、齊全，防火通道應(yīng)暢通，不堆、堵雜物。5、加強(qiáng)對陪住和探視人員的安全教育及管理；晚上及時請?zhí)揭暼藛T離開病區(qū)。6、貴重物品不要放在病房。7、空病房要及時上鎖。8、加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時通知保衛(wèi)科。七、危重患者管理制度1、嚴(yán)密全面觀察，及時、評估病情變化和治療護(hù)理的效果，提供有效護(hù)理。2、醫(yī)師開據(jù)“病?！贬t(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行危重患者的護(hù)理評估，并將評估結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單。3、患者病情發(fā)生變化時，如醫(yī)師未到場，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧、建立靜脈通道，待醫(yī)生趕到后繼續(xù)配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，并保留用藥安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄之。事后督促醫(yī)生及時、據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，并簽署全名。4、護(hù)理記錄應(yīng)正確、準(zhǔn)時、清晰，記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢查的時間、出入量等，時間記錄至分鐘，并簽署全名.5、認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。6、做好各種導(dǎo)管護(hù)理，各導(dǎo)管標(biāo)識醒目、字跡清晰、銜接正確、牢固，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并記錄準(zhǔn)確、保持通暢。7、及時正確采集各種血、尿、便、痰、引流液等標(biāo)本，及時送檢。8、嚴(yán)密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，掌握患者主要治療、護(hù)理、陽性體征及潛在并發(fā)癥的風(fēng)險評估，做好預(yù)防性護(hù)理。9、對意識喪失、譫妄、躁動的患者要注意保護(hù)其安全，酌情使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生（使用保護(hù)性用具必須告知）。10、嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、撞傷、墜床等情況發(fā)生。11、加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，增強(qiáng)了解、支持，對創(chuàng)傷性檢查、護(hù)理必須取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，維護(hù)患者隱私和自主權(quán)。12、加強(qiáng)手衛(wèi)生，患者使用的儀器及物品專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。13、護(hù)理中遇到疑難問題時，本病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時組織討論，酌情申請院內(nèi)護(hù)理會診、解決護(hù)理難題。14、因病情需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)院、手術(shù)時，須嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)交接制度。15、備好急救藥品和物品器械，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。八、危重患者護(hù)理常規(guī)1、危重病人是指病情危重，醫(yī)生開出病危通知單的病人，其特點是病情重而復(fù)雜，變化快，隨時都有可能發(fā)生生命危險的可能，因此對危重患者必須進(jìn)行嚴(yán)密、全面的觀察，及時評估病情變化，治療及護(hù)理的效果，提供有效護(hù)理。2、危重患者初診或發(fā)生病情變化時，如醫(yī)師未到現(xiàn)場，接診護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧，開辟靜脈通道等，待醫(yī)師趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對無誤后方可棄之。事后督促醫(yī)生及時，據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，并簽署全名，3、密切觀察病情變化，根據(jù)病情定時巡視。4、護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時、清晰，用藥、特殊治療、檢查及病情變化隨時記錄。5、認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。要求：面部清潔或梳頭1次/日，口腔護(hù)理2次/日，會陰護(hù)理及足部清潔1次/日。6、做好壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理，翻身的時間間隔視患者病情及局部受壓處皮膚情況而定。7、做好各種導(dǎo)管護(hù)理，當(dāng)患者身上導(dǎo)管較多時，各種導(dǎo)管標(biāo)識應(yīng)醒目、清晰、銜接正確牢固，保持通暢，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。8、及時正確采集各種血、尿、便、痰、引流液等標(biāo)本，及時送檢。9、掌握患者主要治療、護(hù)理，評估潛在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，做好預(yù)防性護(hù)理。10、對意識喪失、譫妄、躁動的患者要注意保護(hù)其安全，酌情使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生（使用保護(hù)用具必須告知）。11、各項操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，注意安全，必要時兩人配合進(jìn)行，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、摔傷、墜床等情況發(fā)生而加重病情，危及生命。12、加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，增強(qiáng)了解、支持，對創(chuàng)傷性檢查、護(hù)理必須取得患者或家人知情同意并做好健康宣教，尊重患者人格，維護(hù)患者隱私和自主權(quán)。13、病危3天以上者護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)理查房。特殊疑難患者按相關(guān)規(guī)定，申請護(hù)理專家會診。九、危重患者處理流程緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無誤方可執(zhí)行保留所有安瓿，搶救結(jié)束兩人核對后方可棄之及時據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑并簽署全使用保護(hù)性用具（護(hù)欄、約束帶等）評估潛在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，做好預(yù)防性護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程,加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患溝通，做好知情同意宣教工作導(dǎo)管警示標(biāo)志明確醒目,銜接固定正確、牢固，保持通暢觀察引流液的色、質(zhì)、量并正確記錄安全管理導(dǎo)管護(hù)理組織組織護(hù)理查房特殊疑難患者申請護(hù)理專家會診嚴(yán)密觀察及時記錄立即報告醫(yī)生，初步搶救處理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，正確、準(zhǔn)時、清晰記錄患者病情，用藥情況，特殊治療及檢查、出入量等。病情變化隨時記錄，記錄詳細(xì)到分鐘會診危重患者基礎(chǔ)護(hù)理眼、口、皮膚、大小便及呼吸道的護(hù)理到位正確執(zhí)行醫(yī)囑吸痰建立靜脈通道，心電血壓監(jiān)測，其他 十、特殊、疑難、危重病人護(hù)理管理制度1、在接到特殊、疑難、危重病人搶救任務(wù)時，應(yīng)立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組，科內(nèi)搶救由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織實施。護(hù)士長應(yīng)安排經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士作為病人的責(zé)任護(hù)士。2、參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。3、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決，必要時逐層上報：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→分管領(lǐng)導(dǎo)→院長。4、新入院或病情突變的危重病人，護(hù)士要立即通知值班醫(yī)生，醫(yī)生未到以前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情需要，予以適當(dāng)、及時地緊急處理，如止血、吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道、測量血壓等。5、護(hù)士必須熟練掌握心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰、洗胃等基本搶救技術(shù)，熟練掌握各種搶救器材、儀器的性能及使用方法，并能排除一般故障。6、各種搶救器械、藥品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“五定”，即定數(shù)量、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，班班交接，及時補(bǔ)充、更換，保持性能完好，隨時取用。7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接班內(nèi)容包括病人的病情變化、搶救經(jīng)過、各種治療等，進(jìn)行口頭、書面及床邊交接班。交班過程中突然發(fā)生患者病情危重需緊急搶救或其他意外情況的，交班者必須共同參與患者的搶救及處理，搶救處置完畢后再行交班。8、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。所用藥品的空安瓿、輸血袋等須經(jīng)二人核對及搶救結(jié)束無疑義后方可處理。9、責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點、重要的化驗值、心理狀況等。10、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，護(hù)士必須提前向病人或其家屬告知操作目的、必要性、操作方法、注意事項，以及由此帶來的不適或有可能發(fā)生的意外情況。11、采取相應(yīng)的措施，維護(hù)患者的安全，保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報告制度。12、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。13、按照《XX省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，做好各種記錄，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。14、搶救完畢，做好各種儀器、物品的整理、清潔及消毒等工作。15、監(jiān)督機(jī)制：（1）科室必須建立危重病人交接班登記本，做到班班交接。（2）護(hù)理部制定質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度、流程，對全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)教育和考核。（3）特殊、疑難、危重病人護(hù)理管理制度執(zhí)行情況由各級護(hù)理質(zhì)量管理組織督查。（4）護(hù)理部、科室定期、不定期召開管理會議，對存在的問題進(jìn)行反饋，分析原因，提出整改措施，以保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。十一、危重病人護(hù)理查房制度1、責(zé)任護(hù)士應(yīng)對所分管的危重病人每日進(jìn)行查房，通過查房落實責(zé)任制整體護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導(dǎo)等工作，了解并滿足病人的需要，保障病人安全。2、各班次護(hù)理人員應(yīng)對病區(qū)所有危重病人進(jìn)行查房，通過查房及時發(fā)現(xiàn)、掌握病人病情變化及需要，為病人提供幫助，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，為接班或交班做準(zhǔn)備。3、護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對危重病人進(jìn)行查房，夜班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士對病人的情況、護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。4、建立層級查房，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出查房要求，解決護(hù)理工作中的疑難問題，上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“XXX查房”等。5、查房應(yīng)重在發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施實施過程中的不足和遺漏，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，落實各項護(hù)理工作，保證護(hù)理質(zhì)量和病人安全。6、護(hù)士長應(yīng)及時掌握病區(qū)危重、新、大手術(shù)、特殊疑難病人的各方面情況。通過查房，及時指導(dǎo)、解決病人的實際問題，督查各項措施的落實，對存在的問題及時提出改進(jìn)意見，對本專業(yè)護(hù)理新進(jìn)展給予相應(yīng)指導(dǎo)，幫助護(hù)士提高業(yè)務(wù)水平。7、護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，查房應(yīng)重點討論危重病人的護(hù)理計劃，解決疑難護(hù)理問題，了解病區(qū)護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，聽取護(hù)理人員、患者及家屬對護(hù)理工作的建議及意見，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。8、監(jiān)督機(jī)制：（1）護(hù)理查房制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。（2）護(hù)理部每季度組織一次全院護(hù)理查房，年初制定時間安排，如期組織實施。（3）護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長收集由科室整理的護(hù)理查房資料，進(jìn)行審閱、指導(dǎo)。（4）護(hù)理部定期、不定期檢查護(hù)理查房情況并納入科室管理及護(hù)士長年終考核，與年終獎金掛鉤。十二、特殊、疑難、危重病人護(hù)理會診制度1、本科室不能解決的護(hù)理問題，需其他科室或多科室進(jìn)行護(hù)理會診的特殊、疑難、危重病人，根據(jù)病情需要，經(jīng)病區(qū)護(hù)士長同意后進(jìn)行科間或全院護(hù)理會診。2、按照要求填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護(hù)理會診的理由等。3、科間護(hù)理會診經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字后（特殊情況除外），送到相應(yīng)科室，受邀方病區(qū)護(hù)士長安排護(hù)士進(jìn)行護(hù)理會診。4、全院護(hù)理會診需逐層報告：病區(qū)護(hù)士長→護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作。5、護(hù)理會診的組織協(xié)調(diào)工作包括：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)科室護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。6、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。7、護(hù)理會診的意見由會診人員填寫在護(hù)理會診單上。8、參加護(hù)理會診的人員為?？谱o(hù)士、護(hù)士長或由護(hù)士長選派主管護(hù)師以上職稱人員負(fù)責(zé)。9、所填護(hù)理會診單由護(hù)理部留檔。10、監(jiān)督機(jī)制（1)護(hù)理部為護(hù)理會診領(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)會診工作。（2）護(hù)理部隨機(jī)參加科室護(hù)理會診。（3）護(hù)理部每季度檢查護(hù)理會診工作開展及記錄情況，納入護(hù)理質(zhì)量管理。十三、特殊、疑難、危重、死亡病人討論制度1、凡病情特殊、危重、疑難或死亡的病例均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論，對死亡病例，應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例（涉及糾紛和刑事案件的死亡病例）應(yīng)當(dāng)及時討論，并認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。2、討論由護(hù)士長或主管護(hù)師職稱以上的護(hù)士主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加（除值班人員外），對于本專科不能解決的護(hù)理疑難病例，可向護(hù)理部提出申請，組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論。3、討論前，主持人必須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4、討論時由責(zé)任護(hù)士介紹病情，參加討論的人員，根據(jù)患者病情、診療、護(hù)理措施等問題進(jìn)行分析，提出意見和建議。5、討論結(jié)束時由主持人作總結(jié)，科室作好護(hù)理病例討論記錄。十四、生活不能自理患者護(hù)理管理制度1、在落實患者生活護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。2、患者入院時，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理體檢及評估，評估為生活不能自理者，嚴(yán)格按《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范》為患者實施生活護(hù)理。3、落實各項基礎(chǔ)護(hù)理工作，保持頭面、口腔、皮膚、會陰清潔，使患者舒適，避免發(fā)生感染。4、做好飲食護(hù)理，進(jìn)食時有人看護(hù)及協(xié)助，防止拒食、噎食，需喂食者，避免大口及快速喂食，防止嗆咳、窒息發(fā)生。5、做好排泄護(hù)理，評估患者排泄情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，保持患者大小便通暢。6、落實患者安全管理，做好壓力性損傷、防墜床、防跌倒、防燙傷等風(fēng)險評估，嚴(yán)格落實防范措施，預(yù)防不安全事件發(fā)生。7、密切觀察生命體征及軀體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。8、加強(qiáng)和患者的溝通，做好心理護(hù)理。十五、生活不能自理患者處理流程落實基礎(chǔ)護(hù)理安全管理監(jiān)測生命體征及觀察軀體情況落實基礎(chǔ)護(hù)理安全管理監(jiān)測生命體征及觀察軀體情況飲食護(hù)理排泄護(hù)理危險因素評估安置患者病床（靠近護(hù)士站）確定生活不能自理評估患者加強(qiáng)溝通及心理護(hù)理防燙傷等防跌倒防墜床防壓力性損傷第三章重點環(huán)節(jié)護(hù)理安全管理一、醫(yī)囑執(zhí)行制度【技術(shù)規(guī)范】1、醫(yī)囑必須經(jīng)過醫(yī)生簽名后方可執(zhí)行。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)過程中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。用過安瓿保留一定時間，以備核對。2、處理醫(yī)囑時應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。3、護(hù)士對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)生提出，切不可盲目執(zhí)行，也不可擅自更改醫(yī)囑，必須校對清楚方可執(zhí)行。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師上級醫(yī)師報告或者科室的負(fù)責(zé)人報告。4、醫(yī)囑需每班核對，每日核對，每周護(hù)士長組織總查對兩次，查對后簽全名。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要認(rèn)真交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。5、凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑上使用紅色筆標(biāo)注“取消”，并在醫(yī)囑后用紅鋼筆簽全名。6、計算機(jī)醫(yī)囑查時遵循“每班查對、每日核對、每周總查對”的原則。7、計算機(jī)醫(yī)囑處理的監(jiān)控，在醫(yī)囑錄入、核對、匯總、生成、總查、刪除等每一個處理環(huán)節(jié)中，實行操作碼管理。操作碼與操作人員一一對應(yīng)，由操作人員自行掛管理，操作人員只有憑借操作碼才能進(jìn)入計算機(jī)醫(yī)囑處理系統(tǒng)，操作人員的姓名可在總臺顯示。審核、確認(rèn)醫(yī)囑先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑每班查對、每日核對、每周總查對醫(yī)囑簽字并做好護(hù)理記錄審核、確認(rèn)醫(yī)囑先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑每班查對、每日核對、每周總查對醫(yī)囑簽字并做好護(hù)理記錄護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題須及時提出或報告二、患者身份識別制度【技術(shù)規(guī)范】1、護(hù)理人員在執(zhí)行各類治療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份標(biāo)識，至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。2、建立患者床頭標(biāo)識牌和手腕標(biāo)識帶，病人入院后護(hù)士填寫各項信息，字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤，需要兩人核對確認(rèn)。3、手腕帶一般配帶在患者的“左手”，松緊適宜，注意腕帶不要損傷患者的皮膚。損壞或丟失后應(yīng)及時更換。4、對于能有效溝通的患者，護(hù)士應(yīng)與病人實行雙向核對，查對床頭牌后，要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。5、對無法溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、意識不清，新生兒、不同語種、語言交流障礙和鎮(zhèn)靜期間的患者等，必須使用“腕帶”標(biāo)識作為患者身份識別，在進(jìn)行各項診療活動前除核對床頭牌以外，必須核對腕帶，并與其家屬或監(jiān)護(hù)人核對無誤后方可進(jìn)行各項診療活動。6、病人轉(zhuǎn)科，護(hù)士要認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)科記錄單，交接雙方進(jìn)行查對交接并有記錄，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床應(yīng)及時更改標(biāo)識，便于正確查對。7、床頭牌、手腕帶標(biāo)識的內(nèi)容應(yīng)包括：病區(qū)、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、過敏史、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等?；颊呷朐海瑴?zhǔn)確建立患者床頭標(biāo)識牌和手腕標(biāo)識帶患者入院，準(zhǔn)確建立患者床頭標(biāo)識牌和手腕標(biāo)識帶執(zhí)行各項治療時均需嚴(yán)格執(zhí)行三查七對核對患者床頭卡核對患者手腕帶要求能溝通患者自行說出姓名，不能溝通者與其家屬再次核對患者轉(zhuǎn)科時護(hù)士要認(rèn)真填寫記錄單，交接雙方進(jìn)行查對交接并記錄【流程】三、腕帶使用管理制度為了提高患者身份識別準(zhǔn)確率，降低因識別錯誤造成的不良事件的發(fā)生率，特制定腕帶使用管理制度?！炯夹g(shù)規(guī)范】1、使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診科等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無法進(jìn)行身份確認(rèn)的無名氏等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有“腕帶”和“床頭卡”識別標(biāo)志。2、接診護(hù)士負(fù)責(zé)為新入院患者系上腕帶，并向患者/家屬告知使用腕帶的意義及注意事項，取得配合。3、護(hù)士采用不退色的專用筆在腕帶上填寫患者的信息：床號、姓名、科別、性別、住院號、年齡等，字跡清晰。4、腕帶常規(guī)佩戴于患者上肢，特殊情況（如雙上肢嚴(yán)重?zé)齻┡宕饔谙轮?，注意松緊適宜，避免損傷局部皮膚。5、護(hù)士做好患者/家屬告知，嚴(yán)禁自行取下腕帶、嚴(yán)禁涂、改腕帶信息；若腕帶脫落，護(hù)士為患者重新佩戴腕帶，并確認(rèn)患者信息的準(zhǔn)確。6、護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理操作前要認(rèn)真核對腕帶信息，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。7、護(hù)士在患者出院時及時收回腕帶，并按醫(yī)療垃圾分類進(jìn)行處理。接診護(hù)士核對腕帶信息無誤，為新入院患者系上腕帶向患者/家屬告知使用腕帶的意義及注意事項，取得配合護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理操作前要認(rèn)真核對腕帶信息，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行護(hù)士在患者出院時及時收回腕帶，接診護(hù)士核對腕帶信息無誤，為新入院患者系上腕帶向患者/家屬告知使用腕帶的意義及注意事項，取得配合護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理操作前要認(rèn)真核對腕帶信息，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行護(hù)士在患者出院時及時收回腕帶，并按醫(yī)療垃圾分類進(jìn)行處理腕帶損壞、遺失應(yīng)及時補(bǔ)辦【流程】四、嬰兒識別安全預(yù)案【技術(shù)規(guī)范】1、嚴(yán)格遵循《查對制度》。2、患兒入院時，根據(jù)醫(yī)生開具的住院證，填寫床頭卡及腕帶，護(hù)士與家屬核對各項信息是否符合，并對家屬進(jìn)行入院知識宣教。3、認(rèn)真體檢患兒，當(dāng)家屬面在《XX縣人民醫(yī)院新生兒身份查對單》上蓋右腳腳?。ㄌ厥馇闆r除外），佩戴手足腕帶標(biāo)識，再次與家屬核對無誤后，家屬在“家屬簽名”欄內(nèi)簽字并右手拇指印，保留入院須知單下欄至病歷保存，上欄由家長保管。4、實行腕帶雙佩戴制度，腕帶佩戴在患兒手腕或腳踝處，松緊適宜（能容納一食指宜），床頭卡、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤；項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號。5、每班加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)有腕帶遺失或字跡不清晰等現(xiàn)象，應(yīng)立即查對后及時補(bǔ)充。6、護(hù)理人員在進(jìn)行診療活動時，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。若將患兒抱離病床或返回病床亦應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度