婦科疾病課件

1.外陰陰道炎癥

婦科疾病

1.外陰陰道炎癥婦科病婦科病又稱婦科疾病，是女性生殖系統(tǒng)常見病的統(tǒng)稱。婦科病主要包括外陰疾病、陰道疾病、子宮疾病、輸卵管疾病、卵巢疾病等。婦科病是女性常見病和多發(fā)病，但由于許多人對婦科疾病缺乏認(rèn)識，給健康帶來危害。1.外陰陰道炎癥疾病的分類種類多，炎癥(各種炎癥、包括性病)、腫瘤(良性和惡性腫瘤)、月經(jīng)失調(diào)(功能失調(diào)性子宮出血等)、損傷(子宮脫垂、外傷性生殖道瘺等)、畸形(主要是先天畸形)、其他疾病(子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥等)等。常見的有：子宮肌瘤、卵巢囊腫、陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、附件炎、功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜炎等。1.外陰陰道炎癥本次培訓(xùn)要求熟練掌握常見陰道炎的病因、臨床特征及防治措施

滴蟲陰道炎真菌性陰道炎細(xì)菌性陰道炎老年萎縮性陰道炎了解女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制及病原體感染途徑1.外陰陰道炎癥外陰及陰道炎癥——最常見的婦科疾病嬰幼兒性成熟期老年期1.外陰陰道炎癥女性生殖道的自然防御功能

大陰唇自然合攏，遮掩陰道口及尿道口

盆底肌肉使陰道前后壁緊貼，陰道口閉合

宮頸內(nèi)口緊閉及粘液栓的存在

子宮內(nèi)膜周期性剝脫、輸卵管蠕動(dòng)及輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)

自凈作用1.外陰陰道炎癥

需氧菌、厭氧菌及其它菌群形成一種平衡的內(nèi)環(huán)境——

雌激素、乳桿菌及陰道內(nèi)酸性PH值起重要作用陰道生態(tài)系統(tǒng)/陰道的自凈作用內(nèi)外因素打破內(nèi)環(huán)境平衡1.外陰陰道炎癥外陰及陰道炎癥共同特點(diǎn)：

臨床表現(xiàn)—陰道分泌物增多及外陰瘙癢

診斷——臨床表現(xiàn)+病原體篩查

治療——去除誘因；針對病原體局部或/和全身用藥；采取措施，預(yù)防復(fù)發(fā)1.外陰陰道炎癥各類炎癥的不同之處：

病原體感染方式分泌物特點(diǎn)癥狀的輕重外陰及陰道炎癥1.外陰陰道炎癥

外陰及陰道炎癥-致病因素滴蟲10%～15%

真菌20%～25%

細(xì)菌40%～45%

占陰道炎總數(shù)70%～75%1.外陰陰道炎癥滴蟲性陰道炎

（Trichomonalvaginitis）1.外陰陰道炎癥

陰道毛滴蟲

抵抗外界能力較強(qiáng)在pH<5/>7.5的環(huán)境中不能存活

可入侵患者尿道、尿道旁腺、膀胱、腎盂及男方的包皮皺褶、尿道及前列腺滴蟲性陰道炎——病原體1.外陰陰道炎癥計(jì)劃生育門診5%普通婦科門診10-15%STD（性傳播疾病?？疲╅T診39.6%色情從業(yè)者50-75%滴蟲性陰道炎——流行病學(xué)分布情況1.外陰陰道炎癥滴蟲性陰道炎——感染方式

經(jīng)性交直接傳染：男性感染后無癥狀，容易成為感染源

間接途徑/醫(yī)源性傳播：公共浴池、浴巾、游泳池、坐便器、衣物、醫(yī)護(hù)人員的手等1.外陰陰道炎癥癥狀：稀薄的泡沫狀白帶及外陰瘙癢、灼熱、疼痛及性交痛、不孕，多在月經(jīng)前后發(fā)作。體征：白帶量多、稀薄、膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味陰道粘膜充血，有出血斑點(diǎn)

帶蟲者陰道粘膜無異常改變滴蟲性陰道炎——臨床表現(xiàn)1.外陰陰道炎癥1陰道炎的臨床表現(xiàn)2

尋找到病原體

懸滴法42%-92%

涂片法52%-67%

培養(yǎng)法95%

取分泌物前24~48小時(shí)避免性交、陰道上藥，不作雙合診，窺器不涂潤滑劑滴蟲性陰道炎——診斷1.外陰陰道炎癥首選全身給藥：治愈率90~95%

甲硝唑0.4g2~3次/日

×7日；

亦可2g，頓服。局部用藥：治愈率≤50%

甲硝唑0.2g，陰道用，每晚一次

×7日。配偶同服，用藥期間禁止性交。

滴蟲性陰道炎——治療1.外陰陰道炎癥孕婦患滴蟲性陰道炎

胎膜早破、產(chǎn)褥感染！孕期治療

甲硝唑口服優(yōu)于陰道用藥

2g頓服優(yōu)于7日療法滴蟲性陰道炎——治療1.外陰陰道炎癥甲硝唑---B類藥物

1985年---1993年的大樣本研究結(jié)果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷與未使用者無差異，RR=0.92～1.2知情同

意1.外陰陰道炎癥

治療后隨訪無癥狀者無需隨訪治療失敗者增加劑量及療程仍有效內(nèi)褲及洗滌用毛巾應(yīng)煮沸5-10分鐘性伴侶治療滴蟲性陰道炎—隨訪與預(yù)防1.外陰陰道炎癥

真菌感染性陰道炎

（VVC）1.外陰陰道炎癥念珠菌是單細(xì)胞真菌，在健康人皮膚、粘膜和陰道等部位均有存在。在一定條件下，念珠菌可侵犯人體組織引起炎癥，其在女性生殖道的感染常常侵犯陰道，而繼發(fā)引起外陰皮膚粘膜的炎癥。故稱之為外陰陰道念珠菌病，既往曾用過念珠菌性陰道炎、真菌性陰道炎及霉菌性陰道炎等名稱。真菌感染1.外陰陰道炎癥VVC——病原體80-90%為白假絲酵母菌條件致病菌，可正常寄居在陰道內(nèi)，約有

10%的非妊娠婦女、30%的妊娠婦女陰道中有寄生而無癥狀。酸性環(huán)境適宜，不耐熱。酵母/孢子相（寄居/傳播）及菌絲相（侵襲）1.外陰陰道炎癥VVC——病原體1.外陰陰道炎癥75％婦女一生中至少會(huì)有一次VVC感染，感染者中發(fā)病一次16％，再次發(fā)病84％，其中35％發(fā)病6次以上。非妊娠婦女10％，妊娠婦女30％（英國）。每年發(fā)病率為21％，67％VVC是由抗生素治療引起的（美國）。VVC——流行病學(xué)1.外陰陰道炎癥

大學(xué)生22%

STD12%-26%

健康婦女10%-55%

攜帶者25%-40%

VVC多見于20~40歲婦女處女及50歲以上婦女少見老年婦女患本病要注意排除糖尿?。庖吖δ艿拖?，易感染）

VVC——流行病學(xué)1.外陰陰道炎癥常見誘因：孕婦、廣譜抗生素、糖尿病、及免疫抑制劑。其他：胃腸道帶菌/OC/緊身化纖內(nèi)褲/肥胖VVC——誘發(fā)因素1.外陰陰道炎癥通過直接接觸傳播，如性交。少數(shù)可通過接觸感染者的衣物間接傳播。VVC——感染途徑1.外陰陰道炎癥主要癥狀：外陰奇癢、灼痛，尿頻、尿痛及性交痛，白帶增多。體征：外陰陰道潮紅、水腫，外陰可見皮損（紅斑、濕疹、膿皰、糜爛、潰瘍）或皸裂，白帶呈稠厚豆渣狀或凝乳樣，陰道粘膜上白色假膜。VVC——臨床表現(xiàn)1.外陰陰道炎癥1.外陰陰道炎癥

1

臨床表現(xiàn)，頑固病例應(yīng)排除誘因

2

查找病原體

10%KOH懸滴法，假菌絲，大量孢子培養(yǎng)法

A

疑真菌感染，涂片陰性

B孢子多/無假菌絲，疑非白念感染

C傳統(tǒng)治療失敗

DRVVC治療作培養(yǎng)加藥敏

VVC——診斷1.外陰陰道炎癥VVC——臨床分類

單純性VVC和復(fù)雜性VVC

發(fā)生頻率/癥狀輕重/病菌種類/機(jī)體免疫狀況單純性VVC

正常非孕婦女散發(fā)的由白念珠菌引起的輕度VVC，單次發(fā)生，癥狀輕。

1.外陰陰道炎癥VVC——臨床分類

復(fù)雜性VVC

重度VVC

妊娠期VVC

非白念VVC

非控制性糖尿病、免疫低下者VVC

復(fù)發(fā)性VVC（RVVC）：治療后癥狀體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)證實(shí)的癥狀稱為復(fù)發(fā)，一年內(nèi)發(fā)作≥4次1.外陰陰道炎癥散在孢子無癥狀不需治療單純性VVC首選陰道用藥，或口服用藥單個(gè)療程復(fù)雜性VVC口服與陰道同時(shí)用藥，且延長一個(gè)療程RVVC初始治療與維持治療性伴侶治療RVVC/有癥狀，治療期避免性交VVC——治療原則1.外陰陰道炎癥復(fù)雜性VVC

消除誘因口服及陰道用藥且延長一個(gè)療程妊娠期局部治療為主，禁止全身用藥

克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）VVC——治療方案1.外陰陰道炎癥陰道用藥咪康唑栓：200mg/

晚

×7或400mg/晚

×3克霉唑栓：150mg/晚

×7或500mg1次口服用藥氟康唑：150mg，頓服伊曲康唑：200mg/天×3~5天或200mg，2次/天×1天VVC——治療方案1.外陰陰道炎癥RVVC的初始治療及維持治療消除誘因初始治療同復(fù)雜性VVC

維持治療小劑量/多療程，6個(gè)月氟康唑150mg，每周1次克霉唑500mg每周1次伊曲康唑400mg，每月1次咪康唑400mg/天×3~6天，每月1次VVC——治療方案1.外陰陰道炎癥VVC的隨訪

VVC治療結(jié)束后7-14天和下次月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行隨訪，兩次隨訪真菌學(xué)檢查陰性，為治愈。

RVVC的隨訪

治療結(jié)束后7-14天、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪一次。

VVC——隨訪1.外陰陰道炎癥細(xì)菌性陰道病

（Bacterialvaginosis，BV）1.外陰陰道炎癥細(xì)菌性陰道病——病原體

陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)使

厭氧菌

數(shù)量增加100～1000倍所致的混合感染

1.外陰陰道炎癥計(jì)劃生育門診14-25%婦科門診無癥狀者23%婦科門診陰道排液者37%STD門診24-37%妊娠女性6-32%細(xì)菌性陰道病——流行病學(xué)發(fā)病情況1.外陰陰道炎癥

10～40%無癥狀主要癥狀為勻質(zhì)、稀薄白帶伴魚腥臭味

及輕度外陰瘙癢或燒灼感

陰道黏膜外觀正常細(xì)菌性陰道病——臨床表現(xiàn)1.外陰陰道炎癥細(xì)菌性陰道病——并發(fā)癥

不育和流產(chǎn)

絨毛膜羊膜炎胎膜早破早產(chǎn)和低出生體重兒產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎剖宮產(chǎn)傷口感染

盆腔炎異常子宮出血子宮內(nèi)膜炎婦科術(shù)后感染宮頸癌

HIV感染婦科產(chǎn)科1.外陰陰道炎癥細(xì)菌性陰道病——診斷

四項(xiàng)陽性

1.勻質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物

2.陰道pH>4.5（pH通常為4.7～5.7）

3.唾液酸苷酶檢測-加特納菌和其他一些厭氧菌產(chǎn)生

4.線索細(xì)胞（cluecell）陽性，線索細(xì)胞是加特納菌或小桿菌（這兩種菌常見）感染正常的鱗狀上皮細(xì)胞，使正常的上皮細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，如邊緣不整齊、粗糟、透明度不高等。BV試劑盒檢測細(xì)菌性陰道病（感染五項(xiàng)檢測）1.外陰陰道炎癥細(xì)菌性陰道病——線索細(xì)胞1.外陰陰道炎癥細(xì)菌性陰道病——治療抗厭氧菌

口服：甲硝唑

0.4gbid/tidx7

克林霉素0.3gbidx7

局部：克林霉素軟膏

5gqnx7

甲硝唑0.2gqnx7

性伴侶治療：否（反復(fù)/難治）

妊娠期：需治療1.外陰陰道炎癥常見陰道炎的鑒別診斷滴蟲性陰道炎假絲酵母菌陰道炎細(xì)菌性陰道病

癥狀分泌物增多輕度瘙癢重度瘙癢燒灼痛感分泌物增多無或輕度瘙癢陰道分泌物特點(diǎn)稀薄膿性、黃綠色、炮沫狀白色稠厚、豆渣樣灰白色、勻質(zhì)稀薄、腥臭味陰道粘膜散在出血點(diǎn)水腫、紅斑正常陰道PH>5(5~6.5)<4.5>4.5(4.7~5.7)胺試驗(yàn)(-)(-)(+)顯微鏡檢陰道毛滴蟲多量白細(xì)胞芽孢和假菌絲少量白細(xì)胞線索細(xì)胞極少白細(xì)胞1.外陰陰道炎癥老年萎縮性陰道炎

病因

自然絕經(jīng)/卵巢去勢，雌激素減少

臨床表現(xiàn)

白帶增多、外陰瘙癢及灼熱感陰道粘膜萎縮、皺襞消失、上皮變薄，充血及小出血點(diǎn)，濃血性白帶

診斷

年齡及臨床表現(xiàn)，排除其他疾病1.外陰陰道炎癥老年萎縮性陰道炎——治療

抑制細(xì)菌生長

1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗陰甲硝唑200mg放入陰道深部，qdx7~10

增加陰道抵抗力

全身用藥：尼爾雌醇，首次4mg口服，每隔

2～4周2mg口服；妊馬雌酮0.625mg配伍甲羥孕酮2mg，每日1次口服

局部用藥：0.5%已烯雌酚軟膏或妊馬雌酮軟膏局部涂抹1.外陰陰道炎癥

宮頸炎Cervicitis1.外陰陰道炎癥宮頸的組成宮頸由致密的纖維肌肉結(jié)締組織組成被覆兩種上皮組織復(fù)層鱗狀上皮，覆蓋宮頸陰道部的大部分區(qū)域柱狀上皮，覆蓋宮頸管以及部分宮頸陰道部柱狀上皮鱗柱交界復(fù)層鱗狀上皮兩種上皮交界處形成鱗柱交界1.外陰陰道炎癥宮頸概述宮頸具有多種防御功能。解剖位置特殊，易受損傷。宮頸管黏膜炎最常見。感染可上行至子宮、輸卵管等器官，造成盆腔感染。1.外陰陰道炎癥宮頸的防御功能宮頸陰道部表面覆以復(fù)層鱗狀上皮，具有較強(qiáng)的抗感染能力宮頸內(nèi)口緊閉宮頸管分泌大量黏液形成粘液栓，內(nèi)含溶菌酶、抗白細(xì)胞蛋白酶。1.外陰陰道炎癥病因及病原體性傳播疾病的病原體

淋病奈瑟菌，沙眼衣原體內(nèi)源性病原體

細(xì)菌性陰道病(BacterialVaginosis,簡稱BV),生殖支原體有些患者病原體不清1.外陰陰道炎癥臨床表現(xiàn)大部分患者無典型癥狀有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出接觸性出血有時(shí)累及泌尿系統(tǒng)。1.外陰陰道炎癥宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛，質(zhì)脆，觸之易出血。1.外陰陰道炎癥診斷出現(xiàn)以下兩個(gè)特征性體征之一，且陰道分泌物白細(xì)胞增多，即可做出宮頸炎的初步診斷。兩個(gè)特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備：于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見膿性或粘液膿性分泌物。用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管出血白細(xì)胞檢測：宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞>30/高倍視野或陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞>10/高倍視野1.外陰陰道炎癥宮頸炎癥診斷后，需進(jìn)一步做衣原體及淋病奈瑟菌的檢測，以及有無細(xì)菌性陰道病及滴蟲性陰道炎致病衣原體淋病奈瑟菌1.外陰陰道炎癥淋病奈瑟菌分泌物涂片革蘭染色，查找中性粒細(xì)胞內(nèi)有無革蘭陰性雙球菌，敏感性70%，特異性高，故需同時(shí)作淋病奈瑟菌的培養(yǎng)淋病奈瑟菌培養(yǎng)，為診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)方法核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤其核酸擴(kuò)增方法診斷淋病奈瑟菌感染的敏感性及特異性高

1.外陰陰道炎癥沙眼衣原體衣原體培養(yǎng)，因其方法復(fù)雜，臨床少用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測沙眼衣原體抗原，為臨床常用的方法，但由于各試劑盒敏感性、特異性的不同，而使得檢測陽性率變化較大。核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤以后者為檢測衣原體感染敏感、特異的方法。但應(yīng)做好質(zhì)量控制，避免污染。

1.外陰陰道炎癥支原體培養(yǎng)法：需要液態(tài)培養(yǎng)基及固態(tài)培養(yǎng)基上均陽性才能確診。核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增：目前較少用于臨床。宮頸管分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧菌及厭氧菌。

1.外陰陰道炎癥單純皰疹病毒培養(yǎng)法，復(fù)雜，臨床少用核酸檢測：適用于生殖道存在原發(fā)病損者血清學(xué)抗體HSV1IgGHSV2IgG1.外陰陰道炎癥人乳頭瘤病毒（HPV，humanpapillomavirus）一組形態(tài)和基因結(jié)構(gòu)相似，但致瘤表現(xiàn)不同的病毒?？梢鹑祟惿掀さ牧夹院蛺盒阅[瘤。高危型HPV感染：1、皮膚表現(xiàn)：皮膚的鮑溫病、基底細(xì)胞癌、帕哲病、鱗狀細(xì)胞癌等上皮腫瘤也與此類病毒感染有關(guān)。2、粘膜表現(xiàn)：宮頸炎、宮頸癌、肛門肛管癌、扁桃體癌、口腔癌、喉癌、鼻腔內(nèi)癌、食道癌等。1.外陰陰道炎癥宮頸炎的治療策略

主要為抗生素藥物治療。對于獲得性感染病原體者，針對病原體選擇抗生素。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)包括針對各種可能的病原微生物的治療，需包括需氧菌、厭氧菌、衣原體（和或淋菌）、支原體等。有性傳播疾病高危因素的患者，尤其是年齡<35歲、有新性伴或多性伴、未使用保險(xiǎn)套的婦女，應(yīng)使用針對沙眼衣原體的抗生素。對低齡和易患淋病者，使用針對淋病奈瑟菌的抗生素。

1.外陰陰道炎癥由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此，若為淋菌性宮頸炎，治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌藥物外，同時(shí)應(yīng)用抗衣原體感染藥物1.外陰陰道炎癥合并細(xì)菌性陰道病者對于合并細(xì)菌性陰道病者，同時(shí)治療細(xì)菌性陰道病,否則將導(dǎo)致宮頸炎持續(xù)存在。1.外陰