“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一種情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任?？罐q免責的依據(jù)—病歷“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

免責情形的舉證責任在醫(yī)院，對于法定的免責情形要詳實記錄。醫(yī)務(wù)人員書寫病歷實際上就是為自己制作證據(jù)，從一定意義上講，鑒定結(jié)論實際上是醫(yī)務(wù)人員自己寫出來的。

王春梅鑒定.doc免責的法定事由“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；《條例》33條第5項：因患方原因延誤診療導致不良后果的，不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任。

（1）強化告知義務(wù)。侵權(quán)責任法關(guān)于告知的規(guī)定.doc

（2）養(yǎng)成特殊情況隨時記錄的良好習慣，要求患者或其親屬簽字。特殊情況記錄.doc；

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（3）明確近親屬范圍。最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行民法通則》若干問題的意見第12條：“民法通則規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。（4）診療規(guī)范：診療規(guī)范既有成文的規(guī)范，也有不成文行業(yè)認可的規(guī)范。診療是一個完整的過程，涉及診斷、治療、護理各個環(huán)節(jié)是通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。病歷記錄要體現(xiàn)出“診”的思路和“療”的行為。有的行為在病歷中可能并不重要，但往往具有十分重要的法律意義。

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（5）不配合的常見情形。患方不配合診療活動或不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，常見的有：不同意醫(yī)方建議拒絕留觀；不同意醫(yī)方建議拒絕必要的檢查；不同意醫(yī)方建議放棄治療；不如實提供病史；不遵守醫(yī)囑私自停藥；患方自作主張用藥；擅自拔管；不遵醫(yī)囑擅自食用禁食食品；違反醫(yī)院規(guī)定私自外出發(fā)生交通事故、猝死、酗酒等；住院需知.doc。不同意設(shè)立陪護人員致患者自殺、墜床、摔傷等都應(yīng)當在病歷中有詳細記載。家屬陪護告知書.doc；護理執(zhí)業(yè)風險防范與《護士條例》培訓教材.doc；從患者自殺看護患關(guān)系.doc抗辯免責條款的擴展解讀“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。這條免責情形要與56條結(jié)合起來看，“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。搶救生命垂?；颊呙庳焼栴}.doc抗辯免責條款的擴展解讀“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

急診科是搶救生命垂危患者的主要場所，其法律特征：

急診：急與救密切聯(lián)系，沒有“救”無所謂“急”，患者突發(fā)急病或遭受外傷損害生命垂危急需接受治療，醫(yī)生急需給予診療。對象：生命垂?；蛘呖赡苌ｋU的患者；客體：急診保護的客體是患者的生命權(quán)，而不是健康權(quán)、身體權(quán)；要加強生命體征的檢查與記錄；要加強嚴重威脅生命的疾病與損傷的輔助檢查與記錄，拒不檢查的應(yīng)當予以記錄抗辯免責條款的擴展解讀“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

緊急避險：因緊急避險造成損害的，不承擔民事責任。因緊急避險采取措施不當造成不應(yīng)有損害的，承擔適當責任（31）。實行先搶救、先手術(shù)、先住院、后辦手續(xù)，在最短時間內(nèi)得到有效救治；沒錢也得治。不能因為沒有錢而不檢查不治療或者延誤治療。沒有錢醫(yī)院先墊錢旨在不賠錢，不墊錢得不到及時診療，病人死亡最終必定賠大錢?！兜缆方煌ǚā?5條：醫(yī)療機構(gòu)對交通事故中的受傷人員應(yīng)當及時搶救，不得因搶救費用未及時支付而拖延救治?？罐q免責條款的擴展解讀“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

訴訟焦點及病歷記錄重點。急診科歷來是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)，爭議的焦點往往集中在診療是否“及時、延誤”問題上。多數(shù)是延誤之誤，極少數(shù)涉及到錯誤之誤。因此病歷要準確記錄患者來診時間、診療時間、補記病歷時間，以證明及時而不存在延誤救治，尤其要防止將三個時間寫錯或順序顛倒?？罐q免責條款的擴展解讀“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。這條規(guī)定表述不夠準確，實際指的是現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件局限。(1)診療不是獨立的名詞，而是兩個不同的行為，即難診又難療的情況在臨床上十分罕見，病歷書寫、訴訟抗辯免責特別要突出這一點；(2)當時醫(yī)療水平與57條規(guī)定是一致的，但要考慮醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及地區(qū)差異等因素；(3)準確的表述應(yīng)當是“目前醫(yī)療水平難以明確診斷或者診斷清楚但無有效治療手段的。抗辯免責條款的擴展解讀“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

（四）不可抗力

“不可抗力”是指主觀上不能預(yù)見，客觀上不能避免并不能克服的客觀情況。六十條沒有規(guī)定“不可抗力”造成不良后果的是醫(yī)療損害的免責事由，但《侵權(quán)責任法》第29條規(guī)定的不可抗力是一般原則，是普遍適用的免責事由，具有普遍適用的效力，故這里無需再規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)在病歷等資料中要將發(fā)生的不可抗力情況如實記載清楚。

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（五）醫(yī)療意外醫(yī)療意外有兩個基本特征：①患者在診療活動中發(fā)生死亡、殘疾或功能障礙等不良后果，是由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊引起的；②不良后果的發(fā)生醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)見或已經(jīng)預(yù)見難以防范。醫(yī)療意外本身就證明醫(yī)療行為沒有過失，由于醫(yī)療損害責任實行過錯責任原則，醫(yī)療意外沒有過失，當然也就沒有責任，自然就無需再作為負責條款加以規(guī)定。病歷作為抗辯免責的證據(jù)，涉及醫(yī)療意外的情況要將病情異常；體質(zhì)特殊；不能預(yù)見、不能防范等詳情描述清楚。抗辯免責條款的擴展解讀“免責”醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任

（六）無過錯輸血

無過錯輸血理因無責任可言，但59條將血液列為醫(yī)療產(chǎn)品，產(chǎn)品責任是無過錯責任，據(jù)統(tǒng)計目前全世界范圍的漏檢率為5%，“窗口期”感染無法避免，我認為可適用本法第60條第3項“限于當時的醫(yī)療水平難以診療”進行抗辯。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供從輸血申請到血樣采集、送檢以至交叉配血、發(fā)血、輸血等各個環(huán)節(jié)的充分的病歷資料，以證明輸血行為無過錯。問題是《產(chǎn)品質(zhì)量法》是承認