腦外科一例手術(shù)個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理之宇文皓月創(chuàng)作姓名：羅杰性別：男年齡：15歲科室：腦外科住院號：*********診斷：右頂部硬膜外血腫；右頂骨骨折；右頂部頭皮挫傷手術(shù)名稱：右顳頂部開顱硬膜外血腫清除術(shù)案例介紹：患者2012-07-03因頭部外傷疼痛、頭昏伴嘔吐5小時(shí)收住入院?，F(xiàn)訴頭昏，嘔吐四次為胃內(nèi)容物，體查：T：37.4℃，P：100次/分，R:20次/分，Bp：139/82mmHg，神志清，GCS評分15分（E4V5M6），精神欠佳，右顳頂部見頭皮挫傷，稍腫，壓痛，雙側(cè)眼瞼無淤紫腫脹，對光反射靈敏，無面癱耳鼻漏，伸舌居中，頸無抵抗，四肢肌力正常，生理反射存在，巴氏征陰性。輔助檢查：2012-07-03頭顱CT示：右頂部硬膜外血腫，量約25左右，右頂骨骨折2012-07-05復(fù)查CT示：右顳頂部硬膜外血腫增加術(shù)前護(hù)理診斷：疼痛：與顱腦損傷有關(guān)意識(shí)障礙的危險(xiǎn)：與顱腦損傷硬膜外血腫有關(guān)出血的危險(xiǎn)：與顱腦損傷腦部血管受損有關(guān)電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)：與硬膜外血腫致顱內(nèi)壓增高，嘔吐頻繁有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與顱腦外傷致頭部疼痛有關(guān)營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)：與顱腦損傷致嘔吐頻繁、食欲下降有關(guān)護(hù)理措施：撫慰患者，囑患者放松，分散注意力，如疼痛不克不及耐受上報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予止痛藥，頭部損傷部位予冷敷，床頭稍抬高；密切觀察患者生命體征，神志，重視患者主訴，如意識(shí)有改變立即告知醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑予脫水降顱壓；遵醫(yī)囑予止血藥，并復(fù)查CT，檢查有無活動(dòng)性出血；對抽血后的化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)追蹤，并反饋給醫(yī)生及患者，遵醫(yī)囑藥物處理并指導(dǎo)患者飲食；為患者建造舒適寧靜的睡眠環(huán)境，需要時(shí)上報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜催眠藥物；指導(dǎo)患者家屬，予患者清淡易消化，高糖低脂富含優(yōu)質(zhì)蛋白維生素飲食。術(shù)中護(hù)理診斷：出血：與顱腦損傷硬膜外微小血管活動(dòng)性出血有關(guān)壓瘡的危險(xiǎn)：與手術(shù)時(shí)間長皮膚長時(shí)間受壓有關(guān)感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)器械、用物滅菌分歧格，術(shù)野術(shù)中被污染有關(guān)麻醉藥物不良反應(yīng)護(hù)理措施：手術(shù)臺(tái)上器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生電凝及明膠海綿等止血，臺(tái)下巡回護(hù)士遵醫(yī)囑予彌補(bǔ)血容量，藥物止血；手術(shù)床上患者受壓部位墊呵護(hù)性防壓瘡體位墊，特別注意呵護(hù)頭面部部位受壓情況；嚴(yán)格檢查手術(shù)器械、敷料、手術(shù)衣的滅菌情況是否合格，一次性無菌物品禁污染，手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)格無菌操縱；臺(tái)下巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀患者生命體征，呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如有異常及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理診斷：疼痛：與顱腦損傷及手術(shù)切口有關(guān)術(shù)后出血的危險(xiǎn)：術(shù)后腦部血管止血部位再次出血意識(shí)障礙的危險(xiǎn)：與術(shù)后腦部結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)情況有關(guān)感染的危險(xiǎn)：手術(shù)切口、腦部引流管、留置尿管的感染睡眠形態(tài)紊亂：與顱腦損傷有關(guān)壓瘡的危險(xiǎn)：與患者長期臥床有關(guān)營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)：與患者食欲下降有關(guān)護(hù)理措施：撫慰患者，分散其注意力，放松心情，需要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥；堅(jiān)持硬腦膜外引流管引流通暢，觀察引流液的顏色性質(zhì)量，若術(shù)后連續(xù)引流出鮮紅血且量多及時(shí)陳述醫(yī)生處理；重視患者主訴，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志意識(shí)情況；堅(jiān)持手術(shù)切口及引流口部位清潔干燥，若敷料有滲血或污染及時(shí)消毒切更換敷料，每日更換尿袋并行會(huì)陰部尿道口的消毒清潔；為患者創(chuàng)造舒適寧靜的睡眠環(huán)境，需要時(shí)上報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜催眠藥物；按時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)患者翻身改變體位，防