病歷寫作管理制度

病歷寫作管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病歷寫作工作，確保病歷的準(zhǔn)確性、完整性和可讀性，保護(hù)患者合法權(quán)益，訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會關(guān)于加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理工作的通知》及相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務(wù)人員對患者病歷的書寫、修改、審核等工作。第三條定義病歷：指醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員為患者日常診療過程中所記錄的書面資料。病歷寫作：指醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員依照規(guī)定的格式和內(nèi)容，書寫患者病歷的過程。病歷修改：指對已寫好的病歷進(jìn)行修改、增補(bǔ)或更正的過程。病歷審核：指對已寫好的病歷進(jìn)行審查、評估和確認(rèn)的過程。病歷歸檔：指將已審核完成的病歷依照規(guī)定的流程歸檔保管的過程。第二章病歷寫作要求第四條病歷格式病歷紙：采用標(biāo)準(zhǔn)的病歷紙，大小為A4，上方加蓋醫(yī)院公章。病歷標(biāo)題：精準(zhǔn)明確、簡潔地記錄患者姓名、住院號、科別、床號、性別、年齡、民族、職業(yè)等基本信息。病歷時間：每日寫病程記錄，時間次序依次排列，確保病程記錄的連貫性。第五條病歷內(nèi)容病程記錄：記錄患者每日的病情變動、治療措施、用藥情況、試驗(yàn)室檢查結(jié)果等，確保記錄全面準(zhǔn)確。診斷與治療：包含初步診斷、辨別診斷、治療方案和用藥情況等，要求嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)。手術(shù)記錄：記錄手術(shù)前后的準(zhǔn)備工作、手術(shù)過程、手術(shù)操作規(guī)范、器械使用情況等。出院記錄：對患者出院情況進(jìn)行認(rèn)真記錄，包含出院時間、診斷結(jié)果、用藥叮囑、病愈建議等。第六條病歷寫作流程簽署責(zé)任：由主治醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師簽署，確保病歷的主責(zé)任醫(yī)生明確。時間記錄：每日病程記錄需依照實(shí)際病情及治療過程次序填寫，確保病程記錄的連貫性。登記備案：每份病歷需由醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行登記備案，確保病歷信息的真實(shí)性?；颊叽_認(rèn)：患者或其家屬需在病歷上親筆簽名確認(rèn)，確保病歷信息的準(zhǔn)確性和合法性。第七條病歷修改和審核病歷修改：如需修改已寫好的病歷，應(yīng)在錯誤內(nèi)容上加橫線，注明修改時間、修改人員及原因，并經(jīng)主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)人確認(rèn)。病歷審核：由主治醫(yī)師對病歷的準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行審核，包含診斷、治療方案、用藥規(guī)范等。第八條病歷歸檔和保管病歷歸檔：病歷歸檔由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，將已審核完成的病歷依照科室和患者姓名進(jìn)行分類歸檔，以便后續(xù)查詢和參考。病歷保管：病歷應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保管，包含紙質(zhì)病歷和電子病歷的保管，確保病歷的安全性和完整性。第三章責(zé)任與考核第九條主治醫(yī)師責(zé)任主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的書寫、修改、審核和歸檔工作，對其所執(zhí)業(yè)科室的病歷質(zhì)量負(fù)總責(zé)。主治醫(yī)師應(yīng)定時完成病歷的書寫，確保病歷的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。第十條質(zhì)控部門責(zé)任質(zhì)控部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理工作，對醫(yī)院內(nèi)各科室病歷的書寫、修改、審核和歸檔情況進(jìn)行抽查并提出改進(jìn)建議。第十一條考核與獎懲對于病歷寫作質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將進(jìn)行表揚(yáng)和嘉獎，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行宣傳。對于病歷寫作質(zhì)量存在問題的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將進(jìn)行教育和引導(dǎo)，并視情況予以紀(jì)律處分。第四章附則第十二條監(jiān)督和檢查醫(yī)院內(nèi)部將定期進(jìn)行病歷質(zhì)量的監(jiān)督和檢查工作，確保病歷寫作管理制度的有效實(shí)施。第十三條修訂和解釋本制度的修訂和解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，修訂或解釋后的內(nèi)容將及時通知醫(yī)務(wù)人員，并進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，以確保新規(guī)定的有效執(zhí)行。第十四條生效日期本制度自發(fā)布之日起施行，并作為醫(yī)院病歷寫作管理的基本依據(jù)。