文書(shū)書(shū)寫(xiě)與歸檔管理制度

文書(shū)書(shū)寫(xiě)與歸檔管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院的文書(shū)書(shū)寫(xiě)與歸檔管理工作，確保文書(shū)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，提高醫(yī)院信息化管理水平，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部部門(mén)和人員的文書(shū)書(shū)寫(xiě)與歸檔管理工作。第三條定義文書(shū)：指醫(yī)院內(nèi)部載有各類(lèi)信息的書(shū)面文件，包含但不限于病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技申請(qǐng)單、醫(yī)學(xué)報(bào)告、會(huì)議紀(jì)要等。歸檔：指將已完成的文書(shū)依照肯定的體系和要求進(jìn)行整理、存檔和管理的過(guò)程。歸檔管理：指對(duì)文書(shū)進(jìn)行分類(lèi)、存檔、檢索、銷(xiāo)毀等管理活動(dòng)。文書(shū)保密：指對(duì)涉及患者隱私和醫(yī)院內(nèi)部機(jī)密的文書(shū)信息進(jìn)行保密處理的工作。第二章文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理第四條文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范文書(shū)應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一格式，并標(biāo)注完成時(shí)間、負(fù)責(zé)人姓名、簽名、職務(wù)等必需信息。文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵從信息準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、規(guī)范全都的原則。文書(shū)涉及患者隱私的，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者個(gè)人信息，不得泄露和濫用。文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)盡量避開(kāi)用詞模糊、措辭含糊不清，確保表達(dá)的信息準(zhǔn)確明白。第五條文書(shū)審核與簽名文書(shū)應(yīng)經(jīng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員審核，確保內(nèi)容的準(zhǔn)確性和合法性。文書(shū)審核人員應(yīng)在文書(shū)上簽字，并注明審核看法與時(shí)間。醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)親自簽名，不得代簽。同時(shí)，醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)確認(rèn)后方能執(zhí)行。第六條文書(shū)送達(dá)與接收文書(shū)送達(dá)應(yīng)選擇合適的方式，確保送實(shí)現(xiàn)指定人員。文書(shū)接收人員應(yīng)及時(shí)確認(rèn)收件，并按規(guī)定對(duì)文書(shū)進(jìn)行處理。第三章歸檔管理第七條歸檔責(zé)任各部門(mén)應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本部門(mén)文書(shū)的歸檔工作。文書(shū)歸檔責(zé)任人應(yīng)具備相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和管理本領(lǐng)，并接受相關(guān)培訓(xùn)。第八條歸檔分類(lèi)歸檔應(yīng)依照文書(shū)類(lèi)型、部門(mén)和時(shí)間次序進(jìn)行分類(lèi)。歸檔分類(lèi)應(yīng)遵從科學(xué)合理、易于管理和檢索的原則。第九條文書(shū)索引歸檔管理人員應(yīng)建立完善的文書(shū)索引數(shù)據(jù)庫(kù)，包含文書(shū)名稱(chēng)、編號(hào)、分類(lèi)、歸檔位置等信息。文書(shū)索引應(yīng)與實(shí)際文書(shū)存放位置保持全都，確保文書(shū)檢索的準(zhǔn)確性和高效性。第十條歸檔存儲(chǔ)歸檔存儲(chǔ)應(yīng)采用防火、防潮、防塵、防蟲(chóng)等措施，確保文書(shū)的安全性和完整性。歸檔存儲(chǔ)設(shè)施應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保管檔環(huán)境的良好條件。第十一條文書(shū)借閱與銷(xiāo)毀文書(shū)借閱應(yīng)符合實(shí)際需要，并依照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，保證文書(shū)的安全歸還。文書(shū)銷(xiāo)毀應(yīng)依照規(guī)定的保存期限和程序進(jìn)行，確保文書(shū)的安全處理和徹底銷(xiāo)毀。第四章文書(shū)保密管理第十二條保密責(zé)任醫(yī)院全部工作人員都有保守患者個(gè)人信息和醫(yī)院內(nèi)部機(jī)密的責(zé)任。保密責(zé)任人員應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的保密培訓(xùn)，并簽署保密承諾書(shū)。第十三條保密措施涉及患者隱私和醫(yī)院內(nèi)部機(jī)密的文書(shū)應(yīng)妥當(dāng)保管，避開(kāi)泄露和損毀。文書(shū)傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中，應(yīng)采取加密、防火墻、權(quán)限掌控等安全措施，保障文書(shū)信息的安全性。第十四條保密檢查與懲罰醫(yī)院將定期進(jìn)行保密檢查，對(duì)存在保密隱患的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行整改，并追究相關(guān)責(zé)任。對(duì)于違反保密規(guī)定的行為，將依法采取相應(yīng)的懲罰措施，包含警告、記過(guò)、降職、開(kāi)除等。第五章監(jiān)督與評(píng)估第十五條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院設(shè)立文書(shū)管理特地機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)與歸檔工作。相關(guān)部門(mén)和人員應(yīng)搭配文書(shū)管理特地機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。第十六條評(píng)估和改進(jìn)定期評(píng)估醫(yī)院文書(shū)書(shū)寫(xiě)與歸檔管理工作的整體情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施加以改進(jìn)。文書(shū)管理的改進(jìn)應(yīng)包含制度完善、流程優(yōu)化、信息化