急腹癥的診斷與鑒別診斷

第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案首頁(yè)第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案首頁(yè)第22次課 授課時(shí)間2008年6月2日第一?2節(jié)課 教案完成時(shí)間2008年5月18日課程名稱外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教員楊樺職稱教授專(zhuān)業(yè)層次醫(yī)學(xué)影像五年制本科年級(jí)2005級(jí)授課方式理論課學(xué)時(shí)2授課題目（章，節(jié)）第四十六章急腹癥的診斷與鑒別診斷基本教材、主要參考書(shū)和相關(guān)網(wǎng)站基本教材：《外科學(xué)》（第6版）,吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年主要參考書(shū)：《黃家駟外科學(xué)》第7版），吳階平、裘法祖主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年；《外科■學(xué)與野戰(zhàn)外科學(xué)》（第1版），王正國(guó)主編，人民軍醫(yī)出版社，2007年相關(guān)網(wǎng)站中華普通外科網(wǎng)教學(xué)目標(biāo)與要求：1了解急腹癥的定義、特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，病因和分類(lèi)。掌握急腹癥的臨床特點(diǎn)及診斷與鑒別診斷，急腹癥的處理原則。教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配導(dǎo)課 2min急腹癥的定義及特點(diǎn)病史與體檢診斷 15min定性、定位及定因診斷 25min鑒別診斷 10min案例分析及外科處理原則 15min小結(jié) 5min教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：教學(xué)重點(diǎn)：急腹癥的定義、病史采集、體檢與輔檢、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)：急腹癥診斷和鑒別診斷要點(diǎn)教學(xué)方法與手段：案例教學(xué)法：通過(guò)真實(shí)病例講解乳腺疾病的檢查方法和治療。探究教學(xué)法：網(wǎng)上資源利用培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)能力。歸納總結(jié)法：將大綱要求的重點(diǎn)內(nèi)容做歸納總結(jié)。任務(wù)驅(qū)動(dòng)法：通過(guò)布置作業(yè)促使學(xué)生課后復(fù)習(xí)。手段：主要以幻燈結(jié)合圖片、圖表、板書(shū)等講解，采用雙語(yǔ)教學(xué)。教學(xué)組長(zhǎng)審閱意見(jiàn)：簽名： 年_月_日教研室主任審閱意見(jiàn)：簽名： 年_月_日弟二車(chē)1雋大字埋論與實(shí)驗(yàn)課教條續(xù)貝基本內(nèi)容教學(xué)方法手段和時(shí)間分配第四十六章急腹癥的診斷與鑒別診斷現(xiàn)實(shí)病例導(dǎo)出本堂課的目的與概念急腹癥（ ）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)理論課以教員講解、輔助圖譜為主運(yùn)用案例教學(xué)法，通過(guò)真實(shí)病例導(dǎo)課第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案續(xù)頁(yè)第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案續(xù)頁(yè)基本內(nèi)容教學(xué)方法手段

和時(shí)間分配展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛

為急腹癥。（廣義）

外科急腹癥的特點(diǎn):作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱起病急驟，多無(wú)先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重，由含糊到明確，由局限到彌散腹痛為主癥，全身中毒癥狀（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他地方僅為放射痛急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義患者最常見(jiàn)的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。introduction:（雙語(yǔ)）.Abdominalpain(AP)isacommonreasonforpatientstoemergencycare(5-20%).“Acute”APisdefinedintermsofsymptomslasting<1wk..AdmissionratesforpatientswithacuteAPrangefrom20-40%4.Initialdiagnosesareaccurateinonly50-60%ofcases.seekFinalDiagnosis(最后診斷)ProportionofPatients(病人所占比例)NSAP34%Appendicitis28%Biliarytractdisease10%Bowelobstruction4%Gynaecologicdisease4%Pancreatitis3%Renalcolic3%Perforatedpepticulcer3%Cancer2%Diverticulardisease2%Other6%腹痛是患者尋求緊急醫(yī)療救助的常見(jiàn)原因之一，約占5-20%；持續(xù)時(shí)間短于一周的腹痛定義為急性腹痛；急腹癥患者的入院率約為20-40%；只有50-60%急腹癥患者的初次診斷是準(zhǔn)確的。引起急腹癥的各種疾病所占比例統(tǒng)計(jì)急性腹痛的臨床診斷分析病史及體檢診斷2min定義及特點(diǎn)共講解8min，定義為重點(diǎn)內(nèi)容雙語(yǔ)介紹急性腹痛、急腹癥就醫(yī)及診斷的相關(guān)性。左側(cè)圖表說(shuō)明引起急腹癥的各種疾病所占比例急腹癥的病史與體檢診斷共講解15min此部分為重點(diǎn)內(nèi)容，仔細(xì)講解提問(wèn)：腸梗阻臨床表現(xiàn)？此部分為重點(diǎn)內(nèi)容，仔細(xì)講解定性診斷部分均采用圖文、板書(shū)結(jié)合、雙語(yǔ)講解圖文結(jié)合，雙語(yǔ)舉例講解胃十二指腸穿孔、出血。板書(shū)“梗阻性”圖文結(jié)合，雙語(yǔ)舉例講解梗阻性黃疸、急性膽囊炎、急性胰腺炎穿孔性、梗阻性、缺血性共講解板書(shū)“缺血性”圖文結(jié)合，雙語(yǔ)舉例講解腸系膜血管栓塞、Meckel憩室、小腸梗阻、急性憩室炎、下消化道穿孔、下消化道出血課間休息基本內(nèi)容教學(xué)方法手段和時(shí)間分配（一）現(xiàn)病史：將腹痛作為重點(diǎn)①腹痛腹痛發(fā)生的誘因：油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食--胰腺炎劇烈活動(dòng)--腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛--消化性潰瘍穿孔手術(shù)史---腸梗阻腹痛的部位：疼痛與病變部位一致，轉(zhuǎn)移性腹痛，牽涉痛或放射痛，非腹部疾病性腹痛。腹痛發(fā)生的緩急：輕f重：炎癥性病變突發(fā)f惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂腹痛的性質(zhì)：可以反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存腹痛的程度：一般可以反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體差異，僅是病人主觀感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)兼顧消化道癥狀和其他癥狀②消化道癥狀（）厭食（）惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著（）排便情況：停止排氣排便腸梗阻果醬樣便腸套疊腥臭味血便壞死性腸炎伴隨其他癥狀：發(fā)熱、黃疸、休克月經(jīng)史：經(jīng)期的變化與疾??？既往史：疾病？手術(shù)史？（二）體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（、、、 ……）第一印象極具價(jià)值：神志體位表情皮膚腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)”“肛、殖、量、穿”。望診：腹部呼吸運(yùn)動(dòng)皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）腹部外形（隆起、凹陷）蠕動(dòng)波腸型腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診：由非痛部位及痛處，由淺入深壓痛范圍及程度，肌緊張，反跳痛，包塊叩診：叩痛部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音板書(shū)“炎癥性”圖文結(jié)合，雙語(yǔ)舉例講解腹膜炎炎癥性和內(nèi)臟破裂性急腹癥共講解10min板書(shū)“內(nèi)臟破裂”結(jié)合實(shí)例講解兩個(gè)圖表分別說(shuō)明腹痛定位一般規(guī)律和內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位鑒別診斷既為重點(diǎn)內(nèi)容也為難點(diǎn)內(nèi)容仔細(xì)講解共左側(cè)圖表說(shuō)明急腹癥與急性腹痛相關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別具體列舉白細(xì)胞減少性腹痛、腹型癲癇、糖尿病性假性急腹癥、鉛中毒、急性盆腔炎等疾病與外科急腹癥相鑒別流程圖說(shuō)明急腹癥診斷思維及程序處理原則為難點(diǎn)內(nèi)容，仔細(xì)講解運(yùn)用歸納總結(jié)法，將大綱要求的重點(diǎn)內(nèi)容做歸納總結(jié)；通過(guò)任務(wù)驅(qū)動(dòng)法，通過(guò)布置作業(yè)促使學(xué)生課后復(fù)習(xí)。

基本內(nèi)容教學(xué)方法手段和時(shí)間分配聽(tīng)診：臍右分鐘分鐘有無(wú)腸鳴音，頻率，音調(diào)?！案?、殖、量、穿”檢查無(wú)需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量肝脾腹圍穿腹腔穿刺腹腔灌洗（三）急腹癥的相關(guān)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，血生化、酶學(xué)線檢查：腹平片，鋇灌腸超檢查：肝膽胰、泌尿系、盆腔、闌尾檢查：內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血血管造影：肝膽、腸道出血診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，定性診斷腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起：穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔腹痛特點(diǎn)：驟然發(fā)生、狀如刀割樣持續(xù)性腹膜炎強(qiáng)烈全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生線膈下游離氣體消化道急癥一（ -）（根據(jù)病變部位分）u l胃、十二指腸一穿孔）出血梗阻性腸、膽、輸尿管、卵巢……腹痛特點(diǎn)：多急驟初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇痛時(shí)多伴胃腸道癥狀腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀消化道急癥- -膽囊、膽道膽囊炎膽管炎梗阻性d疸胰腺

基本內(nèi)容教學(xué)方法手段和時(shí)間分配急性胰腺炎缺血性動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門(mén)靜脈），梗死（腎、脾）腹痛特點(diǎn)：起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化心臟病糖尿病史腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有與腹部體征不符腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)消化道急癥一（ -）小腸小腸梗阻腸系膜血管栓塞（感染性腹瀉）‘ 克羅恩病, ,憩室消化道急癥一（ -）大腸急性闌尾炎急性憩室炎、 下消化道出血、穿孔腸梗阻難治性潰瘍性結(jié)腸炎炎癥性腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……腹痛特點(diǎn)：由模糊到明確，由輕到重持續(xù)性炎性病變所在處癥、征最明顯全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯消化道急癥一（ -）腹腔腹膜炎腹腔膿腫內(nèi)臟破裂外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體）腹痛特點(diǎn)：起病急驟（外傷史）持續(xù)存在、腹膜炎較明顯腹穿為血性液失血性休克定位診斷依腹痛和陽(yáng)性體征部位定位；依腹痛的特征定位。如梗阻性病變：梗阻性痛腸鳴音亢進(jìn)

基本內(nèi)容教學(xué)方法手段和時(shí)間分配梗阻性痛黃疸梗阻性痛血尿定因診斷對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔...）、定位腹膜、腸、胃十二指腸...）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？ ？D鑒別診斷一?急腹癥與急性腹痛的鑒別通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無(wú)有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛+土反跳痛+肌緊張+土腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無(wú)常有與血液病的鑒別與神經(jīng)、神經(jīng)性腹痛的鑒別與代謝性疾病鑒別與中毒性疾病鑒別二、與婦科疾病鑒別婦科急癥多為急性下腹痛，常見(jiàn)以下原因內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥急腹癥診斷思維及程序（流程圖）回顧課前病例分析急腹癥的處理原則

基本內(nèi)容教學(xué)方法手段和時(shí)間分配腹腔內(nèi)活動(dòng)性、進(jìn)行性出血疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎經(jīng)非手術(shù)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而加重者小結(jié)并布置課后思考題第三軍醫(yī)大學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)課教案末頁(yè)小結(jié)思考題及作業(yè)題思考題：急腹癥一時(shí)難以明確診斷可作如下處理，哪項(xiàng)是正確的A出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)，應(yīng)剖腹探查、可給予緩瀉劑或灌腸治療C密切觀察中，疼痛