病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范1.前言為了提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和完整性，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，本醫(yī)院訂立本規(guī)章制度，規(guī)范病歷書寫，統(tǒng)一醫(yī)療記錄的格式和內(nèi)容，以保障醫(yī)療事故的防范和醫(yī)療質(zhì)量的提升。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、申請檢驗(yàn)檢查者等任何參加病歷書寫和醫(yī)療記錄的人員。3.病歷書寫基本要求病歷紙類必需使用醫(yī)院供應(yīng)的正式病歷紙，并準(zhǔn)確填寫患者基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。病歷應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄患者主訴內(nèi)容、過敏史、疾病發(fā)作時(shí)間及癥狀變動(dòng)、既往就醫(yī)情況、用藥史等。病歷書寫要簡明扼要，避開冗余和無意義的詞語。必需在病歷第一頁簽名，確保醫(yī)生對該病歷負(fù)責(zé)。病歷除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)在患者出院后的72小時(shí)內(nèi)完成書寫。4.病歷書寫格式4.1標(biāo)題和頁碼每個(gè)病歷頁的左上方都必需標(biāo)明病歷標(biāo)題和頁碼，標(biāo)題應(yīng)當(dāng)包含科別、日期、患者基本信息等，頁碼從1開始。4.2病歷分隔病歷以不同的段落劃分，每個(gè)段落之間用分隔線清楚分隔，以便于讀者閱讀和理解。4.3病歷首頁病歷首頁必需認(rèn)真記錄患者基本信息、主訴、既往病史、用藥史等，確保醫(yī)生對患者了解全面。4.4病程記錄病程記錄分為入院記錄、日常病程記錄和出院記錄。入院記錄包含患者入院原因、體格檢查結(jié)果等；日常病程記錄包含每天的治療過程、用藥情況、護(hù)理措施等；出院記錄應(yīng)當(dāng)包含患者診斷、治療結(jié)果、出院醫(yī)囑等。4.5檢驗(yàn)檢查結(jié)果收集到的檢驗(yàn)檢查結(jié)果必需準(zhǔn)確記錄在病歷中，包含檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、結(jié)果和醫(yī)生的解讀看法等。4.6手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄手術(shù)的時(shí)間、人員、手術(shù)方式、術(shù)中情況等。4.7交班記錄醫(yī)生在交班時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫交班記錄，包含患者當(dāng)前病情、治療情況和下一值班醫(yī)生應(yīng)注意的事項(xiàng)等。4.8診斷醫(yī)生在病歷中應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄患者的診斷，包含重要診斷和次要診斷，必需時(shí)注明診斷依據(jù)。5.病歷修訂與存檔醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)病歷有錯(cuò)誤或遺漏時(shí)，應(yīng)立刻進(jìn)行修訂，修訂后必需注明修訂的時(shí)間、原因和修訂內(nèi)容，并在修訂處簽名。修訂后的病歷必需依照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行審核和存檔。病歷必需依照規(guī)定的時(shí)限進(jìn)行密封和存檔，存檔后不得進(jìn)行修改和刪除，如有需要，必需依照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行正當(dāng)?shù)纳暾垺?.病歷的保密與查閱醫(yī)院嚴(yán)格遵守患者的隱私權(quán)，醫(yī)務(wù)人員不得私自查閱與其臨床工作無關(guān)的患者病歷。患者及其家屬有權(quán)了解和查閱患者的病歷，必需依照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行申請和操作。查閱病歷必需留下記錄，包含查閱日期、目的和查閱者的身份信息。7.病歷的保管期限與銷毀醫(yī)院依照相關(guān)法規(guī)，對病歷的保管期限進(jìn)行規(guī)定，不同類型的病歷有不同的保管期限。病歷的銷毀必需依照醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行，包含銷毀時(shí)間、銷毀方式和銷毀人員的記錄。8.病歷書寫培訓(xùn)和考核醫(yī)院會(huì)定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫技能和規(guī)范意識(shí)。醫(yī)院依照規(guī)定的周期對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為績效考核的緊要依據(jù)。9.病歷書寫違規(guī)懲罰對于違反病歷書寫規(guī)范的行為，醫(yī)院將依照醫(yī)院訂立的懲罰措施進(jìn)行處理，包含矯正、通報(bào)、追究法律責(zé)任等。10.結(jié)論醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)遵守本規(guī)章制度，規(guī)范病歷書寫