醫(yī)學(xué)教程 05李文標(biāo)精神科治療藥物監(jiān)測的現(xiàn)狀及發(fā)展方向

潰瘍性結(jié)腸炎

的中西醫(yī)結(jié)合治療

南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)教研室賈鈺華教授、主任醫(yī)師一、概述

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis)又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種直腸和結(jié)腸粘膜的表淺性、非特異性炎癥性病變。

病變多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，可向近端發(fā)病，以至遍及整個結(jié)腸。

主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重，病程漫長，病情輕重不一，反復(fù)發(fā)作。

可發(fā)于任何年齡，但以20—30歲最多見，男性稍多于女性。

特點：病程長、治療難、痛苦多、反復(fù)發(fā)作局部并發(fā)癥：急性結(jié)腸擴張，潰瘍穿孔、出血、痔瘡、肛裂、直腸脫垂、瘺管形成、結(jié)腸狹窄、腸梗阻，結(jié)腸息肉形成(少數(shù)可癌變)；

全身并發(fā)癥：腎盂腎炎、腎石癥，貧血、脂肪肝、肝硬化、膽管周圍炎、硬化性膽管炎、游走性關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)性紅斑、口瘡性潰瘍、壞疽性皮膚病，眼損害(結(jié)膜炎、虹膜炎)等。

本病為患病率3～5%，50歲以上約20%。中醫(yī)無慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的病名根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似于中醫(yī)學(xué)的痢疾、泄瀉、腸癖、久利

二、病因

（一）西醫(yī)病因

發(fā)病原因不明，可能與免疫異常、精神神經(jīng)、遺傳及非特異性感染等因素有關(guān)。

隨著對本病研究的深入，目前一般認(rèn)為本病的發(fā)病既有自身免疫機制的參與，也有遺傳因素作為背景，感染和精神因素只是誘發(fā)因素。

是多因素綜合作用的結(jié)果。

（二）中醫(yī)病因

1、脾失健運，濕濁內(nèi)生，郁而化熱；

2、外邪侵襲，損傷脾胃，釀生濕熱；

3、情志不暢，肝失疏泄，肝脾不和。

日久濕熱蘊結(jié)大腸，腑氣不利，氣血凝滯，壅而為膿。

久病損及于腎，則見脾腎陽虛之候。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1．癥狀本病一般起病緩慢，少數(shù)急驟。病情輕重不一，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作的誘因有精神因素刺激、過度疲勞、飲食不調(diào)、繼發(fā)感染等。

(1)全身癥狀體溫多正常，急性期見發(fā)熱。重癥有全身毒血癥，水、電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)等從腸道丟失以及厭食，可使體重減輕和體力下降。(2)腹部癥狀

①血性腹瀉：糞便中含血、膿和粘液，每日2—4次；重者達(dá)10—30次，大便呈血水樣。②腹痛：常為陣發(fā)性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部；痛后可有便意，排便后可使腹痛暫緩。

③里急后重：由直腸炎癥刺激所致。④有上腹飽脹不適、噯氣、惡心、嘔吐等。

2．體征全身有發(fā)熱、脈速、失水征。局部有左下腹或全腹部壓痛，并可觸及如硬管狀的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，伴有腸鳴音亢進(jìn)。急性結(jié)腸擴張者常有腹脹，可見上腹部膨隆。病變范圍廣泛的急性活動期患者，可有腹肌緊張。輕型或在緩解期者可無陽性體征。

3．直腸指檢常有觸痛，肛門括約肌痙攣；急性中毒癥狀較重的患者可松弛?？捎兄柑兹狙?。

四、臨床類型（1）慢性復(fù)發(fā)型病變范圍小，癥狀較輕，往往有緩解期，但易復(fù)發(fā)，預(yù)后好。此型最多見。（2）慢性持續(xù)型病變范圍廣泛，癥狀持續(xù)半年以上。（3）急性暴發(fā)型起病急驟，腹部和全身癥狀嚴(yán)重，易發(fā)生大出血和其他并發(fā)癥，如急性結(jié)腸擴張、腸梗阻以及腸穿孔等。此型最少見。以上三型之間可互相轉(zhuǎn)化。（4）初發(fā)型指首次發(fā)病者。

五、實驗室及其他特殊檢查（一）血液檢查發(fā)生低血色素性、小細(xì)胞性貧血；急性期中性粒細(xì)胞增多。血漿第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ因子活性增加和纖維蛋白原增加，血小板增多，呈高凝血狀態(tài)。嚴(yán)重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明顯升高。在緩解期如α2球蛋白增加時，常預(yù)示復(fù)發(fā)。本病發(fā)作時，如γ球蛋白下降常提示預(yù)后不良。（二）糞便檢查糞便肉眼檢查常見血、膿和粘液；涂片鏡檢見有大量紅、白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

（三）影像學(xué)檢查1、纖維結(jié)腸鏡檢查對本病診斷有重要價值.在急性期重型患者應(yīng)暫緩進(jìn)行，以防穿孔。鏡下可見粘膜充血、水腫、失去正常光澤，粘膜表面粗糙不光滑、顆粒感。見散在糜爛、潰瘍，覆有粘液膿性滲出物。重者見大潰瘍、假息肉。腸壁僵硬，缺乏膨脹性，腸袋消失。后期可見蒼白斑片萎縮粘膜。

2．X線檢查鋇劑灌腸在早期可見到結(jié)腸粘膜紊亂、結(jié)腸袋形加深、腸壁痙攣、潰瘍所引起的外廓小刺或鋸齒形陰影；在晚期可見結(jié)腸袋形消失、管壁強直呈水管樣、管腔狹窄、結(jié)腸縮短、息肉引起的充盈缺損等。低張氣鋇雙重結(jié)腸造影，能更清晰地顯示病變細(xì)節(jié)。鋇餐檢查有利于了解整個胃腸道的情況，特別是小腸有無病變。

六、鑒別診斷本病應(yīng)與：慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴腸病、血吸蟲病、克隆病、結(jié)腸癌、腸道易激綜合征等相鑒別。

七、中西醫(yī)綜合治療

（一）西藥治療

1．一般治療在急性發(fā)作期或病情嚴(yán)重時應(yīng)臥床休息，其他一般病例也要注意適當(dāng)休息，但可做些輕便工作。避免精神緊張與憂慮，必要時給予鎮(zhèn)靜安定藥如利眠寧、安定、苯巴比妥等。重癥、暴發(fā)型者應(yīng)同時治療貧血(輸血、口服鐵劑或肌肉注射右旋醣酐鐵)，糾正水、電解質(zhì)紊亂。對下列情況可考慮給予靜脈營養(yǎng)：①病變長期活動，病人明顯消瘦，且需要腸管休息者；②病情嚴(yán)重，伴低蛋白血癥及毒血癥；③腸梗阻；④腸瘺；⑤手術(shù)前后；⑥大面結(jié)腸切除所致的短腸綜合征。可采用股靜脈或頸靜脈插管輸注高滲葡萄糖注射液、血漿、白蛋白、氨基酸和脂肪乳糜等。2．藥物治療(1)對癥治療腹瀉嚴(yán)重者可給予復(fù)方苯乙哌啶2.5mg，3次/d。易蒙停1—2mg，2次/d。腹痛嚴(yán)重者可服小劑量阿托品，但注意有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的可能。(2)水楊酸硫氮磺胺吡啶(SASP)SASP與S—ASA為目前控制本病最有效的藥物，適用于非重型及暴發(fā)型的絕大多數(shù)患者，可作為首選藥，也可作為重型患者經(jīng)激素治療有效維持治療用。輕癥每日劑量為2—4g，重癥4～6g，分3—4次口服。(3)5—氨基水楊酸(5—ASA)為偶氮磺胺吡啶的療效活性部分，對本病療效好，副作用少。5—ASA腸衣片（艾迪沙）口服，劑量為每日800～2400mg；5—ASA保留灌肛，結(jié)腸炎維持治療用量2.0g，活動性潰瘍性結(jié)腸炎用量4.0g。

(4)腎上腺皮質(zhì)激素重癥與暴發(fā)型患者。激素常用方案：①口服強的松10—15mg，4次/d，癥狀改善2～3周后，可每隔3—7日逐漸減量為10mg，3次/d。②口服無效者用促腎上腺皮質(zhì)激素25—80單位，靜脈滴注；或試用強化治療，以地塞米松10mg，連續(xù)靜脈滴注10—14日。應(yīng)注意副作用及掩蓋感染、穿孔的癥狀體征。每日靜脈補充鉀鹽3—5g。有效后，遞減藥量，加服SASP或硫唑嘌呤，硫唑嘌呤劑量為每日每公斤體重1.5rng。③病變限于遠(yuǎn)端結(jié)腸的輕型患者可用地塞米松5mg，加生理鹽水100—200ml保留灌腸；灌藥時應(yīng)轉(zhuǎn)動體位，先仰臥10—20分鐘，再左側(cè)臥位10—20分鐘，后俯臥10—20分鐘，使藥液充分接觸病變的腸粘膜。

3．手術(shù)治療手術(shù)方式需要根據(jù)病變性質(zhì)、范圍、病情決定。手術(shù)的指征為：①腸穿孔或瀕臨穿孔；②大量或反復(fù)嚴(yán)重出血；③腸狹窄并發(fā)腸梗阻；④癌變或多發(fā)性息肉；⑤并發(fā)中毒性巨結(jié)腸；⑥結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成；⑦并發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚和眼部病變，藥物治療無效；⑧長期內(nèi)科治療無效，影響兒童發(fā)育。

（二）中藥治療

1、辨證分型治療

①濕熱下注主證

發(fā)熱，腹痛，腹瀉或里急后重，糞便多呈糊狀，混有粘液、膿血，或純粘液和膿血。舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治則清熱利濕，解毒涼血。

方藥白頭翁湯加味：白頭翁15g，黃連、木香各6g，黃柏、秦皮、赤芍、地榆、車前子(包)、枳殼各10g，蒲公英12g。

臨證加減

熱重者，加黃芩、金銀花；濕重者，加茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、厚樸；便血較多者，加丹皮；惡心嘔吐者，可加用玉樞丹吞服，或加竹茹。

②肝旺脾虛

主證腹瀉多在精神刺激后發(fā)生，腹痛即瀉，瀉后痛減，伴胸脅脹痛，腸鳴，噯氣少食。苔薄白，脈弦細(xì)。治則抑肝扶脾。

方藥痛瀉要方加減：白術(shù)、白芍、防風(fēng)、柴胡、焦山楂、蒲公英、茯苓各12g，薏苡仁15g，陳皮10g。臨證加減

泄下日久不愈者，加黨參、黃芪、升麻；肝絡(luò)有熱，脅脹口苦，加黃芩、茵陳；肝氣郁結(jié)日久，加木瓜、烏梅。

③脾胃虛弱主證病程多長，癥見腹痛腹瀉，時發(fā)時止，糞便中夾有不消化食物，兼有胸悶納呆，面色萎黃，倦怠乏力。舌淡苔白，脈濡緩。治則益氣，健脾，和胃。

方藥參苓白術(shù)散加減：黨參、山藥、薏苡仁、茯苓各15g，白術(shù)、白扁豆、陳皮各10g，谷芽12g，砂仁6g。臨證加減

氣虛明顯者，去黨參，加人參；瀉下不止，加罌粟殼、赤石脂、禹余糧；久瀉中氣下陷，瀉后感腹中空虛下墜者，加柴胡、升麻，或改用補中益氣湯化裁；偏虛寒者，可服附子理中湯；大便瀉下不止者，可用瀉痢固腸丸加減。

④脾腎陽虛

主證腸鳴、腹瀉多在黎明前，畏寒，面色胱白，神疲體倦，腰酸，四肢不溫。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。治則溫腎健脾，固澀止瀉。

方藥四神丸加味：附子(先煎)、補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、白術(shù)各10g，赤石脂、禹余糧各30g，五味子6g。

臨證加減

久瀉中氣下陷者，加黃芪、升麻；腰酸、四肢不溫者，加巴戟天、仙茅、肉桂若病情較重，脈沉遲弱者，可加人參、茯苓以配合附子溫腎補脾；病情較緩者，可服中成藥四神丸，每次1丸(9g)，每日2次。

（三）其他療法

1．針灸療法

(1)體針取脾俞、中脘、章門、天樞、足三里。腎虛者配命門、關(guān)元。用補法，可艾灸。每日1次。(2)耳針取大腸、小腸、胃、脾、交感、神門，中強刺激，留針20～30分鐘，每日1～2次。久病體弱者，可隔日1次。2．單方驗方(1)五倍子6g，用醋調(diào)如水糊狀，攤在紗布上，蓋于臍上，如瀉止，即可除去，時間不可太長。適于一般久瀉之病人。(2)名中醫(yī)秦伯未驗方：粉葛根3g，炒山藥、云茯苓、御米殼、香谷芽、赤石脂(先煎)各12g，米炒荷蒂3枚，補中益氣丸9g，水煎服，治療脾腎虛久瀉。

3．中成藥

脾胃虛弱，可服用人參健脾丸；脾胃虛弱而偏寒，用附子理中丸、理中丸；濕熱下注，服用連蒲雙清片；久瀉中氣下陷者，用補中益氣丸；脾腎陽虛者，用四神丸；久瀉不止者，可服用瀉痢固腸丸等。補脾益腸丸；脾胃雙補丸（1、2號）；以上諸藥，每次口服6—9g，每日2～3次，白開水，或用蒲公英15—20g，煎水送服。

4．灌腸療法(1)公英30g，黃柏、苦參各15g，赤芍、白及、乳香、沒藥各12g，煎100～200mi，保留灌腸，每日1—2次，15日為1療程。(2)錫類散2g，慶大霉素16萬單位，地塞米松5mg，普魯卡因30ml，加生理鹽水100～150ml，保留灌腸，每晚1次，15日為1療程，有較好療效。

八、調(diào)護(hù)潰瘍性結(jié)腸炎多呈慢性遷延過程，輕型及長期緩解者預(yù)后良好；反復(fù)急性發(fā)作者，暴發(fā)型、有并發(fā)癥或年齡在60歲以上者，預(yù)后較差。病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，能否痊愈或長期緩解，除了積極的中、西藥物治療外，還需養(yǎng)成良好的衛(wèi)生和生活習(xí)慣。飲食以柔軟、易消化、富營養(yǎng)、有足夠熱量為原則，少量多餐，補充維生素。急性發(fā)作期或暴發(fā)型病例，飲食應(yīng)無渣半流質(zhì)，避免冷飲、水果、多纖維蔬菜及其他刺激性食物。忌食牛乳和乳制品、辛辣之物。

注意飲食衛(wèi)生，勿食生冷不潔之物，預(yù)防腸道傳染病。適當(dāng)休息，注意做到勞逸結(jié)合；特別是處于急性發(fā)作期或病情嚴(yán)重的病人，一定要臥床靜養(yǎng)，積極配合治療。病人往往神經(jīng)過敏、情緒緊張，因此宜向病人解釋病情，以減少其顧慮。必要時，可予以鎮(zhèn)靜安定藥進(jìn)行治療。做好病人的心理護(hù)理，使病人保持心情舒暢，避免強烈刺激，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。配合理療、氣功、太極拳等多種療法。九、名老中醫(yī)經(jīng)驗1、施今墨——溫脾固腸法附子、白術(shù)、赤石脂、禹余糧、薏苡仁、茯苓、木香，海參一條，天生磺5g，研細(xì)末分吞。2、蒲輔周（中國中醫(yī)研究院）黨參9g、白術(shù)9g、炮姜3g、炙甘草6g、吳萸肉4.5g、木香1.5g、澤瀉6g、小麥9g、大棗三枚，每日1劑。3、李繼昌——溫中健脾利濕法肉桂9g、白術(shù)15g、炮姜12g、茯苓15g、澤瀉9g、甘草6g、吳萸肉6g。4、張伯臾——活血祛瘀法小茴香3g、桂枝6g、赤白芍各9g、當(dāng)歸15g、川芎6g、木香4.5g、紅花6g、桃仁9g、失笑散12g，每日1劑。（5）李斯熾湖北中醫(yī)學(xué)院白頭翁、秦皮、黃芩各9g，銀花炭、枳實、厚樸、檳榔、當(dāng)歸各9g，黃連、木香各6g，白芍12g、甘草6g。十、復(fù)習(xí)思考題

1、何謂慢性結(jié)腸炎？屬中醫(yī)何種病證？2、慢性結(jié)腸炎的中醫(yī)病因病機如何？3、中醫(yī)分為哪幾型進(jìn)行辨證分型治療？4、對慢性結(jié)腸炎如何進(jìn)行調(diào)護(hù)？樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2412月-24Thursday,December12,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。08:23:0108:23:0108:2312/12/20248:23:01AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2408:23:0108:23Dec-2412-Dec-24加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。08:23:0108:23:0108:23Thursday,December12,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2412月-2408:23:0108:23:01December12,2024踏實肯干，努力奮斗。2024年12月12日8:23上午12月-2412月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。12十二月20248:23:01上午08:23:0112月-24嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月248:23上午12月-2408:23December12,2024作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/12/128:23:0108:23:0112December2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。8:23:01上午8:23上午08:23:0112月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2412月-2408:2308:23:0108:23:01Dec-24牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2024/12/128:23:01Thursday,December12,2024相信相信得力量。12月-242024/12/128:23:0112月-24謝謝大家！踏實，奮斗，堅持，專業(yè)，努力成就未來。12月-2412月-24Thursday,December