醫(yī)學(xué)教程 5尿路感染

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求概述尿路感染（UTI）:

是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。尿路感染是常見病，常見于女性，約50%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。概述：根據(jù)感染發(fā)生部位可分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎(pyelone-phritis)，后者主要指膀胱炎。根據(jù)病程又有急性和慢性之分。根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常，又可分為復(fù)雜性、非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常，或在慢性腎實質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。不伴有上述情況者稱為非復(fù)雜性尿感。病因：細(xì)菌：最常見的為大腸桿菌，占尿感的80～90%以上。其它依次為變形桿菌、克雷白桿菌等；約5%～10%由革蘭陽性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌；變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌多見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿感。腺病毒可引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。結(jié)核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導(dǎo)致尿路感染。（一）感染途徑：

上行感染：病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95%。

血行感染:指病原菌通過血運到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。不足3%。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。

直接感染:泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。

淋巴感染：盆腔淋巴與雙腎淋巴相通;回腸淋巴與右腎淋巴相同;故盆腔及回盲部炎癥可通過淋巴感染到雙腎。

（二）機體防御

排尿的沖刷作用；

尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；

尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等；

前列腺分泌物中含有的抗菌成分；

感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞清除細(xì)菌的作用；

輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)人輸尿管當(dāng)有易感因素及細(xì)菌致病力強時，易引起尿感。機體防御機能（三）易感因素

梗阻與回流：結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等均可導(dǎo)致尿液積聚，細(xì)菌在局部大量繁殖引起感染。

泌尿系畸形：膀胱輸尿管反流:輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口反流至輸尿管的屏障，當(dāng)其功能或結(jié)構(gòu)異常時可使尿液從膀胱逆流到輸尿管，甚至腎盂，導(dǎo)致細(xì)菌在局部定植，發(fā)生感染。機體免疫力低下：如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等。

神經(jīng)源性膀胱：脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病，因長時間的尿液儲留和/或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染。

性別和性活動:女性尿道較短(約4cm)而寬，距離肛門較近，開口于陰唇下方是女性容易發(fā)生尿路感染的重要因素。性生活時可將尿道口周圍的細(xì)菌擠壓人膀胱引起尿路感染。前列腺增生導(dǎo)致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一個重要原因。包莖、包皮過長是男性尿路感染的誘發(fā)因素。妊娠:約2%～8%妊娠婦女可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關(guān)。醫(yī)源性因素:導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細(xì)菌帶入尿路，易引發(fā)尿路感染。

泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常:如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等，也是尿路感染的易感因素。

遺傳因素:尿路黏膜局部防御能力降低.病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎盂腎盞粘連、變性，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤，最后形成固縮腎膀胱炎：膀胱粘膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，可有點狀或片狀出血，甚至潰瘍。臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：占60%以上。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上。表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛、排尿困難。尿液混濁，有異味。約30%可出現(xiàn)血尿。一般無全身感染癥狀，突出的系統(tǒng)表現(xiàn)，體溫＞38.0C，應(yīng)考慮上尿路感染。二、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0℃以上,部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。泌尿系癥狀:尿路刺激征、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。體格檢查:一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。

三、慢性腎盂腎炎全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型?？捎屑毙阅I盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。四、無癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感，即有菌尿但無癥狀。多見于老年人和孕婦，病菌大多為大腸桿菌。老年人發(fā)生無癥狀細(xì)菌尿本身不會發(fā)影響壽命；孕婦發(fā)生無癥狀細(xì)菌尿，如不治療，約20%會發(fā)生急性腎盂腎炎。并發(fā)癥：

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿

病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向

健側(cè)彎腰時加劇。實驗室檢查：

尿常規(guī)

尿沉渣細(xì)胞計數(shù)

尿細(xì)菌學(xué)檢查

其它檢查尿常規(guī)：

白細(xì)胞尿（白細(xì)胞>5個/HP）、血尿（鏡下及肉眼血尿，均一紅細(xì)胞尿）、蛋白尿（陰性～微量）、白細(xì)胞管型（腎盂腎炎）。尿沉渣細(xì)胞計數(shù)：

1小時尿白細(xì)胞大于30萬；12小時尿白細(xì)胞大于100萬。

尿培養(yǎng)：清潔中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺做細(xì)菌培養(yǎng)

尿含菌量≥105∕ml,為真性菌尿；

尿含菌量104~105/ml,結(jié)果可疑；

尿含菌量<104/ml,可能為污染。

兩次尿培養(yǎng)均≥105/ml，且為同一菌種，即使無癥狀，也應(yīng)診斷尿感。

要求:

用抗生素前或停藥后7天留尿；

晨起、清潔、中段尿；

立即接種或放在冷藏室。

尿細(xì)菌定量培養(yǎng)出現(xiàn)假陽性

中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時才進(jìn)行接種；檢驗技術(shù)錯誤等。

尿細(xì)菌定量培養(yǎng)假陰性

近7天內(nèi)使用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時；收集中段尿時，消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；飲水過多，尿液被稀釋；感染灶排菌呈間歇性等。

尿涂片鏡檢細(xì)菌:

用清潔中段尿沉渣一滴，涂片做革蘭氏染色，用油鏡找細(xì)菌，如平均每各個視野≥1個細(xì)菌，即為有意義的菌尿。

亞硝酸鹽還原試驗:

敏感性70%,特異性90%，可作為尿感的篩選試驗。其它檢查：

急性腎盂腎炎WBC,尿NAG ，尿?2-MG,

慢性腎盂腎炎Hb,尿濃縮功能。

IVP、B超、CT、MRI有助于形態(tài)學(xué)檢查等。

對于反復(fù)發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7~10天無效的女性應(yīng)行IVP。男性患者無論首發(fā)還是復(fù)發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應(yīng)行尿路X線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診

腎盂腎炎

膀胱炎全身癥狀重輕或無體征腎區(qū)叩痛等膀胱區(qū)壓痛NAG酶升高正常膀胱滅菌試驗陽性陰性尿白細(xì)胞管型可有無療效覌察癥狀逐漸減輕大多3天有效

復(fù)雜尿感者或細(xì)菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見細(xì)菌者，應(yīng)多考慮腎盂腎炎。尿路感染的定位診斷

慢性腎盂腎炎

反復(fù)發(fā)作尿路感染病史，結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查。腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；靜脈腎盂造影可見腎孟腎盞變形、縮窄；

持續(xù)性腎小管功能損害。

具備第(1),（2)條的任何一項再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。鑒別診斷

腎結(jié)核尿頻、尿急、尿痛突出，頑固性尿頻；部分患者伴有腎外結(jié)核，可有結(jié)核中毒癥；IVP示腎盂、腎盞蟲蝕樣缺損；尿沉渣見結(jié)核菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清結(jié)核抗體陽性。常規(guī)抗菌治療無效，抗結(jié)核治療有效。

腎結(jié)核?？赡芘c尿路感染并存，尿路感染經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性。

尿道綜合征:

常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。

感染性尿道綜合征：多有衣原體、支原體引起。

非感染性尿道綜合征：部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起

慢性腎小球腎炎多為雙側(cè)腎臟受累腎小球功能受損較腎小管功能受損突出有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史全身感染性疾?。?/p>

尿感全身癥狀重，尿路刺激癥輕，與其它感染性疾病鑒別。1、一般治療：

休息，多喝水，勤排尿，注意清潔衛(wèi)生。

堿化尿液：口服小蘇打

發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。

反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因，及時祛除誘發(fā)因素。

抗生素應(yīng)用原則：無藥敏結(jié)果時，首選對G—桿菌有效的藥物；有藥敏結(jié)果時，根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感抗生素?？股卦谀蚝湍I內(nèi)的濃度要高。選用腎毒性小，副作用少的抗生素。單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥。對不同類型的尿路感染給予不同治療時間。

2、抗感染治療一、急性膀胱炎

最常見1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。

對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短程療法，應(yīng)采用較長療程。2.復(fù)診時處理（停藥7天后復(fù)診）（1)癥狀消失

尿培養(yǎng)陰性，治愈，最好1月再復(fù)診。尿培養(yǎng)陽性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎(2)仍有癥狀有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調(diào)整藥物(強有力)，6周，并作IVP無細(xì)菌尿，有白細(xì)胞尿→感染性尿道綜合征無細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改，'療程10~14天。尿菌仍陽性，應(yīng)參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續(xù)治療4~6周。2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，應(yīng)im或iv用藥，當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程

3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。治療72小時無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素，療程不少于2周。經(jīng)此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。

在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻三、慢性腎盂腎炎：

尋找易感因素，解除誘因；兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用10~15天，停7天，再換其它兩種抗生素用10~15天，停7天，如此循環(huán)，總療程2~4月；如仍有膿尿或菌尿，采用低濃度抑菌法：每晚睡前排空膀胱，服用小劑量抗生素，時間半年；酌情用增強免疫的藥物；適當(dāng)鍛練，增強抵抗力。四、再發(fā)性尿路感染的處理

復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同(菌種相同且為同一血清型)，稱為復(fù)發(fā)。為腎盂腎炎者，特別是復(fù)雜性腎孟腎炎，在祛除誘發(fā)因素(如結(jié)石、梗阻、尿路異常等)的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥