結(jié)核病幻燈片

目的要求：

①了解結(jié)核病的病因、發(fā)病機(jī)理，掌握基本病變及轉(zhuǎn)歸，原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別，繼發(fā)性肺結(jié)核的常見類型、病理變化特點(diǎn)。②了解肺外結(jié)核病，腸、腎、腦、腹膜、骨、關(guān)節(jié)及淋巴結(jié)核的病變特點(diǎn)。

結(jié)核病2024/12/1211結(jié)核病2

我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)的幾項(xiàng)數(shù)字結(jié)核感染人數(shù)多4億（20億）肺結(jié)核病人多500萬，占全球1/4(2000萬)結(jié)核死亡人數(shù)多15萬（300萬）結(jié)核耐藥病人占46%農(nóng)村病人人數(shù)多在我國(guó)占80%2024/12/1211結(jié)核病3

（一）病因、傳播途徑、發(fā)病機(jī)制病因——結(jié)核分枝桿菌（人型和牛型）菌體成分脂質(zhì)(與毒力密切相關(guān))脂多糖蛋白蠟脂D+菌體蛋白索狀因子破壞細(xì)胞線粒體細(xì)胞呼吸障礙死亡干酪樣壞死IV型變態(tài)反應(yīng)局部病灶細(xì)胞浸潤(rùn)變態(tài)反應(yīng)一、結(jié)核病概論back2024/12/1211結(jié)核病5傳播途徑呼吸道：最主要途徑消化道：牛奶、痰皮膚

（一）病因、傳播途徑、發(fā)病機(jī)制2024/12/1211結(jié)核病6發(fā)病機(jī)制TB菌呼吸道、消化道初次感染被巨噬細(xì)胞吞噬但逃避殺傷感染局部炎癥反應(yīng)隨巨噬細(xì)胞經(jīng)血道、淋巴道、支氣管播散至它處早期2-10周細(xì)胞免疫建立早期病變局限TB被殺滅IV型變態(tài)反應(yīng)干酪樣壞死組織結(jié)構(gòu)破壞

（一）病因、傳播途徑、發(fā)病機(jī)制2024/12/1211結(jié)核病7(二)基本病理變化結(jié)核病的基本病變與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或漿液纖維素性增生為主較強(qiáng)較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死2024/12/1211結(jié)核病8

（二）基本病理變化

特殊性炎癥：有特殊的病原體，特殊的發(fā)病機(jī)理；特殊的病理變化（干酪樣壞死，結(jié)核結(jié)節(jié)）

1、滲出為主的病變：見于病變?cè)缙诨驒C(jī)體免疫力低下，菌多毒強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)

部位：好發(fā)于肺、漿膜、腦膜、滑膜等

肉眼：不明顯

鏡下：漿液性或漿液纖維素性炎，可查見結(jié)核桿菌，類上皮細(xì)胞少，無郎罕巨細(xì)胞，不形成結(jié)核結(jié)節(jié)

X線：淡薄的均勻的陰影結(jié)核病2024/12/1211結(jié)核病92、增生為主的病變：結(jié)核病的特征性的病變見于菌少，毒低，抵抗力強(qiáng)時(shí)

肉眼：灰白灰黃粟粒，米粒大小結(jié)節(jié)，境界清楚，隆起于臟器表面。

鏡下：增生的肉芽腫性炎

X線：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)狀陰影

結(jié)核病

2024/12/1211結(jié)核病10

結(jié)核結(jié)節(jié)（Tubercle）

結(jié)核結(jié)節(jié)的形成：

結(jié)核結(jié)節(jié)的構(gòu)成：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央是粉染細(xì)顆粒狀無結(jié)構(gòu)的干酪樣壞死，周圍有大量的類上皮細(xì)胞和郎罕氏巨細(xì)胞，最外層是淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞

結(jié)核結(jié)節(jié)的臨床意義：巨噬細(xì)胞吞噬殺滅細(xì)菌，局限病灶，防止播散的過程巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌類上皮樣細(xì)胞郎罕氏巨細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)backback2024/12/1211結(jié)核病133、變質(zhì)為主的病變：見于菌多，毒強(qiáng)，抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，一般由滲出、增生轉(zhuǎn)變而來。

肉眼：淡黃、質(zhì)松、軟、脆、狀如奶酪、均勻細(xì)膩稱“干酪樣壞死”。

鏡下：壞死很徹底，壞死區(qū)原組織輪廓完全消失，呈紅染無結(jié)構(gòu)顆粒狀，含一定量的結(jié)核桿菌。

注

壞死可不發(fā)生自溶、吸收，但可液化、軟化，促進(jìn)結(jié)核桿菌繁殖、蔓延擴(kuò)散。

三種病變可先后發(fā)生，可同時(shí)存在，往往以某一病變?yōu)橹?，在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化。結(jié)核病

2024/12/1211結(jié)核病142024/12/1211結(jié)核病15

增生為主的病變

—+-+

變質(zhì)為主的病變滲出為主病變

+為機(jī)體免疫力增強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)減弱

-為機(jī)體免疫力減弱或變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)總結(jié)—2024/12/1211結(jié)核病16（三）結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局

1、轉(zhuǎn)向愈合①

吸收消散②

纖維化、纖維包裹、鈣化完全痊愈：無結(jié)核菌臨床痊愈：仍有少量結(jié)核菌，可復(fù)發(fā)

2、惡化進(jìn)展①

病灶擴(kuò)大②

溶解播散結(jié)核病2024/12/1211結(jié)核病17原發(fā)型肺結(jié)核

（一）

1、概述①

第一次感染結(jié)核菌；②

多見于兒童→“兒童型肺結(jié)核”；③

機(jī)體最初尚無免疫力。

2、病變特點(diǎn)——原發(fā)綜合癥①部位：上葉下部、下葉上部，靠近胸膜處，以右肺多見。②病變：原發(fā)病灶+結(jié)核性淋巴管炎+肺門淋巴結(jié)核（圖1），以滲出變質(zhì)為主３、臨床：癥狀輕微無明顯體征，而僅有結(jié)核菌素試驗(yàn)（＋），ｘ線可見呈啞鈴狀二、肺結(jié)核病2024/12/1211結(jié)核病184、結(jié)局：①自然痊愈②惡化進(jìn)展：

淋巴道播散（多見）：瘰癘血道播散（多見）：血源播散型結(jié)核支氣管播散(少見）：空洞、干酪性肺炎

（二）１、全身播散性粟粒型肺結(jié)核（１）肉眼：全身器官有粟粒大小結(jié)節(jié)，均勻分布，灰白帶黃，圓形（圖２）

急性：大小一致，排列密集

慢性：大小不一，新老不一肺結(jié)核病血源播散型結(jié)核2024/12/1211結(jié)核病192024/12/1211結(jié)核病20

鏡下：結(jié)核結(jié)節(jié)、細(xì)胞滲出、干酪性壞死（圖３）（２）機(jī)體抗力極差或大量免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥應(yīng)用結(jié)核性敗血癥（最劇烈，迅速死亡）。

2、肺粟粒型結(jié)核多為全身粟粒型肺結(jié)核的一部分

3、肺外器官結(jié)核病多是原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血行播散的結(jié)果back2024/12/1211結(jié)核病22back2024/12/1211結(jié)核病23（三）繼發(fā)性肺結(jié)核

1、概述：

①再次感染結(jié)核菌②多見于成年人→“成人型肺結(jié)核”③機(jī)體已有免疫力，也有過敏性（變態(tài)反應(yīng)）。

2、病變特點(diǎn)：①部位：多從肺尖或鎖骨下開始，右肺多見；②病變性質(zhì)：以增生為主，機(jī)體有一定免疫力，病變?nèi)菀拙窒蓿捎谧儜B(tài)反應(yīng)，易發(fā)生干酪樣壞死。③擴(kuò)散途徑：病變主要沿支氣管擴(kuò)散故病變主要局限于肺，易形成肺空洞，肺門淋巴結(jié)一般不受侵犯。④病程經(jīng)過：病程較長(zhǎng)，反復(fù)曲折、復(fù)雜，多為慢性經(jīng)過。

結(jié)核病2024/12/1211結(jié)核病243、幾種常見的類型（１）早期、相對(duì)靜止的慢性肺結(jié)核①病變：肺尖部見少數(shù)散在灰白色小結(jié)節(jié)，外周纖維化明顯，分界清楚，范圍小，以增生為主，中央可見干酪性壞死。②臨床：無明顯自覺癥狀，屬無活動(dòng)性肺結(jié)核。③轉(zhuǎn)歸：纖維化、鈣化－－痊愈免疫力下降－－浸潤(rùn)型局灶型肺結(jié)核結(jié)核病

2024/12/1211結(jié)核病26（２）

最常見，為臨床上能發(fā)現(xiàn)的早期肺結(jié)核類型

①病變：

圍灶性浸潤(rùn)中心－－干酪樣壞死

周圍－－滲出性肺炎

Ａ、治療及時(shí)：吸收消散、纖維化、包裹、鈣化

Ｂ、治療不及時(shí)，抵抗力下降：

干酪樣壞死擴(kuò)大急性空洞

預(yù)后肉芽組織增生瘢痕

塌陷條索狀瘢痕

經(jīng)久不愈慢纖空結(jié)核病浸潤(rùn)型肺結(jié)核②臨床：病灶多在鎖骨上、下區(qū)，Ｘ線示片狀、

絮狀陰影。2024/12/1211結(jié)核病28（３）

慢性纖維空洞型肺結(jié)核成人慢性肺結(jié)核的常見類型

①病變：三種病變并存

Ａ、慢性空洞：壁厚、整齊光滑

內(nèi)層：干酪樣壞死物質(zhì)，含大量結(jié)核菌

中層：結(jié)核性肉芽組織

外層：纖維組織增生

洞內(nèi)：可有血栓形成并機(jī)化栓塞的血管

Ｂ、空洞附近：在空洞下有成群小結(jié)節(jié)，

由上至下擴(kuò)散，上部病灶較大，纖維

化明顯，下部較新鮮

Ｃ、纖維化：上述兩種病變均可出現(xiàn)，還

可引起肺膜增厚

②臨床：病程長(zhǎng)，多變化，發(fā)熱、咳嗽、咯血、盜汗、消瘦、疲乏等。結(jié)核病

▲慢性纖維空洞▲急性小空洞肺門淋巴結(jié)氣管周圍纖維化，縱隔偏移慢性纖維空洞型肺結(jié)核backback2024/12/1211結(jié)核病31

Ｘ線：肺紋呈垂柳狀陰影，縱膈向病側(cè)牽引，健側(cè)有代償性肺氣腫。

③轉(zhuǎn)歸：

支氣管插散→干酪樣肺炎空洞與支氣管相通細(xì)菌隨痰排出→傳染他人喉結(jié)核，腸結(jié)核大出血空洞擴(kuò)大穿破胸膜→自發(fā)性氣胸結(jié)核性膿氣胸胸廓塌陷空洞經(jīng)久不愈→廣泛纖維化→肺硬化縱隔向患側(cè)移位肺源性心臟病疤痕愈合開放性愈合經(jīng)治療2024/12/1211結(jié)核病32（４）

干酪性肺炎（“奔馬癆”）

見于抵抗力極差和對(duì)結(jié)核菌敏感性過高的患者，青年多見。

①病變：

肉眼：

大葉性干酪性肺炎：肺葉腫大、實(shí)變、干燥、切面黃色，為干酪樣壞死，可形成急性空洞

小葉性干酪性肺炎：或見多數(shù)小的灰黃色變質(zhì)壞死區(qū)互相融合

鏡下：廣泛干酪樣壞死，周圍肺泡內(nèi)含大量巨噬細(xì)胞、液體、纖維素滲出。

②

高熱、咳嗽、呼困等嚴(yán)重全身中毒癥狀，可迅速死亡。

臨床：2024/12/1211結(jié)核病34（５）

結(jié)核球

相對(duì)靜止的病變

①來源：

Ａ、浸潤(rùn)型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶，纖維包裹

Ｂ、結(jié)核病灶引流的支氣管阻塞

Ｃ、多個(gè)結(jié)核病灶融合②病變：孤立的有纖維包裹，境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑２cm以上，常位于肺上葉，結(jié)節(jié)外肺組織無病變或輕度。

③臨床：病情穩(wěn)定，常無癥狀，易誤診為腫瘤④治療：藥物不易進(jìn)入，多用手術(shù)切除2024/12/1211結(jié)核病36（四）

結(jié)核性胸膜炎

1、結(jié)核菌入侵胸膜途徑

（1）表淺的肺內(nèi)結(jié)核灶直接擴(kuò)展到胸膜

（2）肺門淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌擴(kuò)散到胸膜

（3）經(jīng)血路擴(kuò)散到胸膜

2、部位：多發(fā)生在肺結(jié)核或肺門淋巴結(jié)結(jié)核的同側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生少。

3、分類：（1）滲出性胸膜炎較常見

①對(duì)象：較大的兒童或青年②條件：多發(fā)于原發(fā)性肺結(jié)核的過程中，且多發(fā)于原發(fā)綜合征同側(cè)胸膜，由原發(fā)灶或肺門淋巴結(jié)中的結(jié)核菌播散至胸膜。③病變：漿液纖維素性炎

2024/12/1211結(jié)核病37

④

臨床：

滲出多胸腔積水，血性胸水

滲出少摩擦音⑤轉(zhuǎn)歸：吸收：治療后1~2月

纖維素性胸膜炎機(jī)化粘連（2）增生性胸膜炎

①條件:肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜。②部位:肺尖多見,多為局限性.。③病變:增生為主，少有積液。④轉(zhuǎn)歸：局部胸膜增厚、粘連。

小結(jié)：原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別〈表格〉2024/12/1211結(jié)核病38入2024/12/1211結(jié)核病39三、肺外結(jié)核

特點(diǎn)：

①常見于腸、腹膜、腎、生殖系統(tǒng)、腦膜、骨關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)②呈慢性經(jīng)過③除淋巴結(jié)、消化道、皮膚外，其余多為原發(fā)性肺結(jié)核血源播散性所形成的潛伏病灶所致。（一）腸結(jié)核

1、原因：原發(fā)性、繼發(fā)性

2、部位：回盲部，次為升結(jié)腸。

肺結(jié)核病2024/12/1211結(jié)核病403、分型：（1）潰瘍型①病變：潰瘍呈環(huán)狀或帶狀，其長(zhǎng)徑與腸軸垂直，邊緣不整（鼠咬狀，底部有干酪樣壞死，其下為結(jié)核肉芽組織；在漿膜面有纖維素滲出和多數(shù)灰白色結(jié)節(jié)，連接成串）。②臨床：腹瀉、腹痛、營(yíng)養(yǎng)障礙及結(jié)核中毒癥狀，少有出血，腸穿孔發(fā)生③后果：梗阻、粘連（2）增生型①病變：腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹窄。②臨床：慢性不完全性低位腸梗阻，右下腹可捫及包塊，易誤診為腸癌。潰瘍型腸結(jié)核2024/12/1211結(jié)核病42（二）結(jié)核性腹膜炎多見于青少年

1、濕型腹膜——充血，其上有大量結(jié)核結(jié)節(jié)，一般無粘連。腹腔——大量腹水，草黃色/血性

2、干性腹膜——結(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素性滲出，易粘連，網(wǎng)膜一般增厚、變