腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后胃食管反流病的治療進(jìn)展(全文)

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后胃食管反流病的治療進(jìn)展（全文）??腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）目前已經(jīng)成為全世界開展最多的減重術(shù)式[1]。相比腹腔鏡Roux－en－Y胃旁路術(shù)（laparoscopicRoux－en－Ygastricbypass，LRYGB），LSG的減重降糖效果同樣明確，而且不改變胃腸道的走行，手術(shù)操作簡單，術(shù)后不易出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。然而，LSG術(shù)后患者更易出現(xiàn)胃食管反流（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）的癥狀[3,4]，表現(xiàn)為食物反流、反酸、燒心、嘔吐，包括術(shù)前既有GERD患者癥狀加重和術(shù)前沒有GERD患者的新發(fā)反流。目前，圍繞LSG術(shù)后的胃食管反流問題，全世界已經(jīng)開展了諸多研究，隨著外科醫(yī)生對(duì)術(shù)后GERD的認(rèn)識(shí)的加深，越來越多的GERD治療手段不斷問世。本文就近年來LSG術(shù)后GERD治療進(jìn)展作一綜述。

一、袖狀胃切除術(shù)后胃食管反流病高發(fā)的原因??GERD是指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入胸腔引起的不適癥狀和（或）并發(fā)癥，其癥狀主要有燒心、反流、反酸、噯氣等。正常人也會(huì)偶爾出現(xiàn)反流情況，其原因是食管下段括約肌一過性松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR）[5]。食管下段括約?。╨oweresophagealsphincter，LES）是食管最重要的抗反流機(jī)制，由胃食管結(jié)合部的多種肌纖維組合而成，形成一個(gè)高壓帶，此處壓力既高于胃腔，又高于食管中上端，起到強(qiáng)力抗反流作用[6]。而GERD患者，其LES的壓力通常較正常人低，胃中酸液與內(nèi)容物更容易突破這一屏障，涌入食管乃至口咽部，導(dǎo)致反流癥狀頻繁出現(xiàn)。

??LSG術(shù)后的患者更易發(fā)生GERD主要有以下幾點(diǎn)原因：（1）LSG術(shù)中去除了大部分胃底胃體后，殘胃的容積較術(shù)前大大減小，胃內(nèi)壓力升高，胃順應(yīng)性下降[7]，一旦進(jìn)食過快，易導(dǎo)致反流。（2）在LSG術(shù)中，切割胃底時(shí)不可避免地會(huì)損傷LES的胃套索纖維，破壞LES的完整性，導(dǎo)致其壓力降低，引起反流[8]。（3）正常形態(tài)下的胃底在充盈時(shí)可以超過His角，通過形成一個(gè)銳角活瓣對(duì)胃食管結(jié)合部產(chǎn)生壓迫，提高胃食管結(jié)合部處的壓力，起到抗反流作用。His角越銳利，這種活瓣的壓迫作用就越強(qiáng)。而LSG術(shù)中需要切除胃底，在這之后，His角的形狀很可能變鈍，胃底的壓迫也變?nèi)?，使得His角的抗反流作用被破壞。（4）部分患者術(shù)前即存在食管裂孔疝，LSG術(shù)中如果沒有探查患者是否存在食管裂孔疝，術(shù)后患者的袖狀胃相較術(shù)前會(huì)更容易疝入胸腔，引起反流癥狀。

??而且，胃底被切除后，殘胃無法進(jìn)行胃底折疊手術(shù)——抗反流的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，導(dǎo)致患者無法獲得面向普通反流患者的標(biāo)準(zhǔn)外科治療。

二、袖狀胃切除術(shù)后胃食管反流病的經(jīng)典治療方式??改變生活方式和藥物治療是傳統(tǒng)的GERD治療方式。吸煙，進(jìn)食高油高脂食物以及咖啡、濃茶都是胃食管反流的高危因素，應(yīng)當(dāng)在生活中予以避免。另外，入睡時(shí)抬高頭側(cè)可緩解夜間反流癥狀[9]。當(dāng)術(shù)后發(fā)生反流時(shí)，外科醫(yī)生通常會(huì)給予患者制酸藥物控制癥狀。即使患者反流嚴(yán)重，通過PPI類藥物、促胃動(dòng)力藥物及胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用，絕大多數(shù)的患者的胃食管反流癥狀也可以得到緩解[10]。

??然而，不是所有患者的反流癥狀都能夠被藥物控制[11]，針對(duì)這類患者，國際上通常采用修正手術(shù)進(jìn)行二次干預(yù)，最常使用的術(shù)式為LRYGB。Parmar等[12]對(duì)10名LSG術(shù)后反流嚴(yán)重的患者進(jìn)行了LRYGB的修正，術(shù)后所有患者的反流癥狀都得到了緩解，并且有8名患者無需再服用藥物來控制反流。Poghosyan等[13]對(duì)3名患者行LRYGB修正的報(bào)道也得到了相同的結(jié)果，術(shù)后反流得到了很好的控制。并且LRYGB術(shù)式本身的減重效果優(yōu)于LSG，其修正往往會(huì)導(dǎo)致患者體重的進(jìn)一步下降。然而，LRYGB雖然能改善絕大多數(shù)的LSG術(shù)后反流，但是LRYGB本身的術(shù)式缺點(diǎn)會(huì)再次出現(xiàn)，引起貧血及營養(yǎng)不良等相關(guān)問題，也沒有實(shí)現(xiàn)許多患者原先不改變胃腸道結(jié)構(gòu)減重的目的，使得第一次手術(shù)時(shí)做的LSG失去了意義。因此，許多外科醫(yī)生進(jìn)行了不改變袖狀胃結(jié)構(gòu)來控制反流的嘗試。

三、袖狀胃切除術(shù)后胃食管反流的新治療方式??1.再次袖狀胃切除（r－LSG）??再次行袖狀胃切除術(shù)是近年來新出現(xiàn)的針對(duì)術(shù)后反流的修正手術(shù)術(shù)式，首次LSG術(shù)中未能將胃底完全切除是術(shù)后復(fù)胖的最主要原因，故以往該術(shù)式主要面向LSG術(shù)后復(fù)胖的患者[14]。然而目前已經(jīng)有研究表明首次LSG術(shù)后殘留的胃底或術(shù)后新生的增大胃底亦可能導(dǎo)致術(shù)后反流的出現(xiàn)。針對(duì)術(shù)后殘余胃底較多或出現(xiàn)新生胃底，且無明顯食管炎的反流患者，可嘗試再次行袖狀胃切除術(shù)，切除殘余或新生的胃底（r－LSG）[15]。Silecchia等[16]針對(duì)此類患者進(jìn)行了再次r－LSG的嘗試，并且收到了良好的效果，術(shù)后2年的隨訪表明所有患者的反流癥狀都減輕了，并且在3個(gè)月后停用了PPI類藥物。有時(shí)初次LSG殘留胃底是由于患者患有食管裂孔疝而術(shù)中被遺漏，胃底進(jìn)入胸腔而手術(shù)時(shí)沒有被完全回納，造成大彎側(cè)游離不充分。進(jìn)行修正手術(shù)時(shí)需將胃底回納后切除并同時(shí)關(guān)閉食管裂孔，食管裂孔疝的修補(bǔ)對(duì)此類GERD有較好的療效[17]。r－LSG本身手術(shù)難度不高，但相比第一次的袖狀胃切除，r－LSG往往有更高的并發(fā)癥發(fā)生率[18,19]，譬如難治性胃漏的發(fā)生。

??2.LINX?磁環(huán)裝置??LINX?磁環(huán)裝置（Linxdevice,ToraxMedicalInc）由一串鈦金屬珠組成，這些金屬珠內(nèi)部密封著磁芯，由鈦金屬線相串在一起，每個(gè)珠子都能克服相鄰珠子之間的磁性吸引力獨(dú)立移動(dòng)。外科醫(yī)生通過腹腔鏡將磁環(huán)環(huán)狀套在胃食管結(jié)合部處，通過校準(zhǔn)磁芯中的磁力使其提供一個(gè)阻力以增強(qiáng)LES的功能[20]。這樣，胃內(nèi)容物必須同時(shí)克服患者本身LES的阻力和磁珠互相之間的磁性吸引力才能通過胃食管結(jié)合部，從而降低反流的發(fā)生。

??LINX?裝置在2012年取得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）的批準(zhǔn)，開始用于臨床。其手術(shù)操作簡單，腹腔鏡操作下很快可以完成，且取出可逆，迅速引起了外科醫(yī)生的注意。目前，已經(jīng)有研究表明LINX手術(shù)同樣適用于LSG術(shù)后的反流患者。Desart等[21]對(duì)7名LSG術(shù)后新發(fā)反流的患者進(jìn)行了LINX?手術(shù)。LINX?手術(shù)距離LSG手術(shù)的平均時(shí)間是18.1個(gè)月（9~36個(gè)月），術(shù)后所有患者的反流癥狀都得到了穩(wěn)定控制，GERD評(píng)分與24h食管測酸結(jié)果的DeMeester評(píng)分都有顯著性下降。Hawasli等[22]的研究也佐證了這一結(jié)果，11例LSG術(shù)后反流接受LINX?治療的患者完成了平均（26±12）個(gè)月的隨訪，其中45.5％的患者完全停用了PPI類藥物，剩余54.5％的患者的PPI藥物用量相比術(shù)前也大幅減少。所有患者的平均GERD相關(guān)生活質(zhì)量量表（HRQoL量表）評(píng)分也由（47/75±17/75）分降低至（12/75±14/75）分（P=0.0003）。

??Kuckelman等[23]平均14.9個(gè)月的隨訪結(jié)果也表明，LINX?磁環(huán)裝置對(duì)于減重手術(shù)后反流和普通反流患者的治療效果同樣明確，安全性也相當(dāng)，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

??盡管LINX?裝置目前的短期隨訪結(jié)果都證明其可以用于LSG術(shù)后反流的治療，但目前也有研究報(bào)道了一些患者在接受了LINX?植入后不得不二次手術(shù)摘除該裝置。有研究的5年隨訪結(jié)果表明，術(shù)后短期內(nèi)取除裝置的主要原因是磁環(huán)造成的吞咽困難，亦有部分患者是由于燒心和反流癥狀長期不能得到控制才行LINX?取出[24]，也有患者是因?yàn)長INX?對(duì)食管壁全層造成了腐蝕[25]。目前LINX?的安全性和療效仍需等待更長時(shí)間的隨訪結(jié)果。

??3.射頻消融（Stretta系統(tǒng)）

??內(nèi)鏡下射頻消融Stretta系統(tǒng)（MederiTherapeutics,Norwalk，CT）治療GERD早在2000年即獲得了美國FDA批準(zhǔn)。Stretta系統(tǒng)由導(dǎo)管及四通道的射頻能量發(fā)射器組成。治療時(shí)，醫(yī)師經(jīng)口將柔性導(dǎo)管及帶氣囊的4個(gè)鈦電極針鞘送至患者的胃食管結(jié)合部處，每個(gè)電極針都能發(fā)射射頻能量（465kHz，2~5W）破壞局部組織，引起局部的修復(fù)重建，從而增加食管下段括約肌的厚度及壓力，達(dá)到抗反流的效果[26,27]。前全球已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明Stretta系統(tǒng)對(duì)普通反流患者治療有效[28,29]，術(shù)后患者的癥狀評(píng)分、PPI藥物用量都出現(xiàn)了明顯的降低，食管下段測壓及24h食管測酸結(jié)果也顯示盡管患者術(shù)后LES壓力沒有出現(xiàn)明顯的提高，但酸暴露明顯減少。

??Khidir等[30]首次報(bào)道了利用Stretta系統(tǒng)射頻消融治療LSG術(shù)后反流的短期隨訪結(jié)果，15名LSG術(shù)后嚴(yán)重反流的患者被納入了該研究，射頻消融治療與LSG手術(shù)的平均間隔時(shí)間為（24.6±18）個(gè)月。患者在射頻消融術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月接受了GERD相關(guān)生活質(zhì)量量表（HR－QoL量表）隨訪，并統(tǒng)計(jì)了術(shù)前術(shù)后服用PPI的藥物劑量。術(shù)前患者的HRQoL統(tǒng)計(jì)量表平均結(jié)果為（42.7±8.2）分，然而在Stretta術(shù)后6月時(shí)僅僅下降到（41.8±10.2）分（P=0.8），沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

??Stretta術(shù)后6月時(shí)，66.7％的患者對(duì)治療效果不滿意，僅有20％的患者停用了PPI，另有27％的患者減少了藥物劑量。僅有的這一項(xiàng)研究表明Stretta系統(tǒng)對(duì)LSG術(shù)后反流的短期效果并不理想，目前仍缺乏更大樣本更長時(shí)間的隨訪結(jié)果。

??4.電刺激治療（electricalstimulationtreatment，EST）??GERD的電刺激治療是通過腹腔鏡在患者的胃食管結(jié)合部處植入EndoStim裝置（EndoStim,St.Louis,MO），包括雙極電極和一個(gè)脈沖發(fā)射器。脈沖發(fā)射器發(fā)射無線信號(hào)命令電極每天定時(shí)持續(xù)發(fā)射微電流刺激胃食管結(jié)合部肌肉收縮，使得LES張力提高，從而達(dá)到抗反流效果。EndoStim系統(tǒng)目前尚未被FDA批準(zhǔn)進(jìn)入美國市場，僅在歐洲和南美洲有應(yīng)用。面向普通胃食管反流患者的多項(xiàng)研究結(jié)果已經(jīng)表明[31,32]，EST治療可以有效減少患者的食管下段酸暴露情況，并且患者的反流癥狀也能得到良好的控制。EST治療的優(yōu)勢在于對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)改變很小并且?guī)缀醪挥绊懯彻軇?dòng)力，另外其取出也可逆。

??Borbély等[33]針對(duì)LSG術(shù)后反流的患者進(jìn)行了EST標(biāo)準(zhǔn)治療，共17例患者被納入該多中心前瞻性研究。脈沖發(fā)射器發(fā)射大小5mA，周期215ms的單向電沖動(dòng)，發(fā)射頻率20Hz，每次發(fā)射持續(xù)30min，每天共發(fā)送12次。平均12個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，所有患者的術(shù)后PPI用量都減少了，其中7人（41％）是完全停用了PPI；另外所有患者的平均HR－QoL評(píng)分由基線時(shí)的34分（25~41分）降低到了9分（6~13分）（P＜0.001）。測酸結(jié)果顯示患者24h食管下段pH＜4的暴露時(shí)間百分比由13.2％（3.7~30.7％）降低到了5.8％（1.1％~54.4％)（P＜0.001），并在7名患者中達(dá)到了正常值（24h食管下段pH＜4的時(shí)間4％），但有2名患者的測酸結(jié)果惡化了。由于