肺部體格檢查2016版

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部肺部體格檢查體檢前準(zhǔn)備首先熟悉體表標(biāo)志，以方便檢查定位。常用體表標(biāo)志有：胸骨角、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、劍突、胸骨下角、肩胛下角、肋骨及肋間隙。人工劃線：胸骨中線（即前正中線）、腋前線、腋中線、腋后線、鎖骨中線、后正中線、肩胛線。受檢者坐位或平臥視診暴露胸部在環(huán)境及溫度適宜的條件下，充分暴露胸部。觀察胸廓外形和對(duì)稱性估計(jì)病人胸廓前后徑與左右徑之比（正常為1：1.5）。注意胸廓外形的變化。附：如前后徑短，少于左右徑的一半，則是扁平胸。胸骨明顯下陷限制肺的活動(dòng)，稱為漏斗胸。雞胸是胸骨前突的一種常見(jiàn)畸形，但一般不影響肺通氣。觀察呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸節(jié)律注意呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、有無(wú)增強(qiáng)或減弱消失，觀察呼吸節(jié)律是否規(guī)整。觀察計(jì)數(shù)呼吸頻率：參見(jiàn)生命體征檢查通過(guò)觀察受檢者胸廓的起伏變化計(jì)數(shù)呼吸頻率，一般情況下應(yīng)計(jì)數(shù)1分鐘。同時(shí)注意呼吸的節(jié)律與深度。因呼吸受主觀因素影響，檢查者勿告訴受檢者正在計(jì)數(shù)呼吸，一般在觸診脈搏后繼續(xù)置手指于橈動(dòng)脈處，計(jì)數(shù)呼吸頻率，或在背部體檢時(shí)進(jìn)行。呼吸頻率隨年齡、性別和生理狀態(tài)而異。正常成人平靜時(shí)的呼吸頻率約為每分鐘12-20次；兒童約為每分鐘20次；一般女性比男性快1-2次。附：不正常的呼吸減慢稱為呼吸過(guò)緩；而太快稱為呼吸急促或呼吸過(guò)速。過(guò)度通氣是指呼吸過(guò)快過(guò)深，通常與代謝性酸中毒有關(guān)，此又稱為庫(kù)斯莫爾（Kussmaul）呼吸。其他還有一些異常的呼吸類型。呼吸困難是指呼吸頻率增快且呼吸費(fèi)力。如果呼吸費(fèi)力主要是在吸氣階段，則稱為吸氣性呼吸困難。如果呼吸費(fèi)力主要是在呼氣階段，則稱為呼氣性呼吸困難。在兒童和成年男性，呼吸主要是依賴橫隔的運(yùn)動(dòng)，即以腹式呼吸為主；在女性，則主要依賴?yán)唛g肌肉運(yùn)動(dòng)，即以胸式呼吸為主。生理狀態(tài)下，一般人兩種呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，可見(jiàn)于廣泛肺炎、肺水腫、重癥肺結(jié)核、大量胸水和氣胸、肋間神經(jīng)痛和肋骨骨折等。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)，可見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。觸診觸診氣管，確定氣管位置（參見(jiàn)頸部檢查）觸診胸壁，檢查有無(wú)壓痛雙手置于胸廓上、中、下方對(duì)稱部位，擠壓觸摸胸壁。所有胸壁部位都應(yīng)觸診有無(wú)觸痛。“胸痛”為主訴的病人可能只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所致，故需仔細(xì)檢查胸壁所有部位有無(wú)壓痛。胸骨壓痛常見(jiàn)于急性白血病等。胸廓擠壓試驗(yàn)常用于檢查有無(wú)肋骨骨折，檢查者置一手于病人背部（脊柱處），同時(shí)另一手于胸骨上向后加壓，若病人疼痛，則最明顯的疼痛點(diǎn)可能是肋骨骨折部位。觸診時(shí)還應(yīng)注意胸壁的彈性（需結(jié)合年齡因素考慮）、肋骨是否變得更水平以及肋間隙的寬度。附：捻發(fā)感是觸診胸壁皮膚的一種特殊感覺(jué)，提示皮下積氣。捻發(fā)感類似手握雪團(tuán)的感覺(jué)。胸廓擴(kuò)張度檢查雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱位置，間距2厘米左右，手掌及其余伸展手指置于前胸壁，囑受檢者深呼吸，觀察拇指間距隨胸廓活動(dòng)的變化，并感覺(jué)呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度及對(duì)稱性。雙拇指平行置于第10后肋水平距中線數(shù)厘米對(duì)稱位置，手掌及其余伸展手指對(duì)稱置于胸廓兩側(cè)肋間，囑受檢者深呼吸，觀察拇指間距隨胸廓活動(dòng)的變化，并感覺(jué)呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度及對(duì)稱性。語(yǔ)音振顫（觸覺(jué)語(yǔ)顫）檢查檢查前胸部時(shí)，以仰臥位比較合適，也可取坐位。檢查背部時(shí)，令受檢者取坐位，檢查者位于患者背后觸診較方便。檢查者以兩手掌或兩手掌尺側(cè)緣輕輕平放于受檢者胸壁兩側(cè)的對(duì)稱部位，令患者反復(fù)說(shuō)“1、2、3”，或發(fā)長(zhǎng)聲“衣”，小兒應(yīng)趁其啼哭時(shí)觸診。此時(shí)檢查者手掌可有震動(dòng)感。若此種震動(dòng)感較對(duì)側(cè)相應(yīng)部位或正常人增強(qiáng)則為語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。檢查時(shí)應(yīng)反復(fù)比較兩側(cè)對(duì)稱部位，并根據(jù)需要，囑受檢者提高聲音或降低聲調(diào)。附：語(yǔ)音震顫為受檢者發(fā)出聲音，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的震動(dòng)，并由檢查者的手觸及，故又稱觸覺(jué)語(yǔ)顫。語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱與氣道是否通暢以及胸壁傳導(dǎo)性有關(guān)，能反應(yīng)胸內(nèi)病變的性質(zhì)。語(yǔ)音震顫減弱或消失主要見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多（如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作期）、支氣管阻塞（如支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、支氣管分泌物增多等）、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫或皮下水腫。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)主要見(jiàn)于：肺泡炎癥浸潤(rùn)（如大葉性肺炎實(shí)變器期、肺栓塞等）、接近胸膜的肺內(nèi)有巨大空腔（如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等）、壓迫性肺不張等。觸診胸膜摩擦感檢查者將雙手輕貼病人呼吸動(dòng)度最大的部位即前下胸側(cè)部或腋中線第5、6肋間，令受檢者反復(fù)做深慢呼吸運(yùn)動(dòng)。此時(shí)若感到臟、壁層胸膜相互摩擦的感覺(jué)，即胸膜摩擦感。胸膜摩擦感通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯。若屏住呼吸，則此感覺(jué)消失。附：正常時(shí)胸膜臟層和壁層之間滑潤(rùn)，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生摩擦感。當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時(shí)，胸膜表明粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜互相摩擦，可觸到摩擦感。似皮革相互摩擦的感覺(jué)。胸膜摩擦感可見(jiàn)于各種原因引起的胸膜炎、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥（如嚴(yán)重脫水時(shí)）、肺部病變累及胸膜（如肺炎、肺膿腫、肺栓塞）、其它（如糖尿病、尿毒癥等）。叩診肺部叩診包括：直接叩診法、間接叩診法兩種。常用間接叩診法。正常肺部叩診音為清音。直接叩診法一般僅適用于胸部和肺部病變范圍較廣泛時(shí)，如大量胸腔積液、氣胸時(shí)。檢查者用手指掌面直接拍擊被檢查部位，感知并聽(tīng)取叩診音。鎖骨上窩（肺尖）囑受檢者坐起并放松，雙上肢自然下垂，雙手置于大腿外側(cè)，對(duì)稱地叩診肺尖，從斜方肌前緣中央開始，分別向兩側(cè)叩診，板指緊貼皮膚，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺尖的內(nèi)外側(cè)終點(diǎn)，正常清音帶寬度為4-6cm。前胸部在腋前線、鎖骨中線處，自上而下，由外向內(nèi)，左右對(duì)稱進(jìn)行，板指平行于肋間隙。側(cè)胸部坐位時(shí)雙手上抬置于枕后，臥位時(shí)上肢外展，從腋窩開始，在腋中線、腋后線處，自上而下，左右對(duì)稱進(jìn)行，板指平行于肋間隙。背部自上而下，由外向內(nèi)，左右對(duì)稱進(jìn)行，肩胛間區(qū)板指與脊柱平行，肩胛下區(qū)板指與肋間隙平行。肩胛下線叩診肺下界在平靜呼吸時(shí)，自肩胛線第8肋間（肩胛下角下緣）開始叩診，由上而下，由清音變?yōu)闈嵋籼?，即為肺下界。肩胛下線叩診肺下界移動(dòng)度手指放置于平靜呼吸時(shí)的肺下界處，囑受檢者深吸氣后屏氣，在肩胛線上迅速向下叩診，清音變?yōu)闈嵋籼幾鳂?biāo)記，此處即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)；手指重新放置于平靜呼吸時(shí)的肺下界處，囑受檢者深呼氣后屏氣，在肩胛線上迅速向上叩診，濁音變?yōu)榍逡籼幾鳂?biāo)記，此處即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。深吸氣和深呼氣兩個(gè)肺下界的間距即為肺下界的移動(dòng)范圍，正常6～8厘米。肺下界及其移動(dòng)度還可在腋中線及腋后線上叩診進(jìn)行。聽(tīng)診檢查時(shí)受檢者取坐位或臥位。聽(tīng)診環(huán)境必須安靜。聽(tīng)診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部及背部，與叩診相同，聽(tīng)診前胸部應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線；聽(tīng)診側(cè)胸部應(yīng)沿腋中線和腋后線；聽(tīng)診背部應(yīng)在肩胛間區(qū)及沿肩胛線，自上而下逐一肋間進(jìn)行，而且要上下、左右分別對(duì)稱進(jìn)行并比較。肺部聽(tīng)診時(shí)：每處均應(yīng)聽(tīng)診至少1-2個(gè)呼吸周期（1次吸氣加1次呼氣為1個(gè)呼吸周期）。聽(tīng)診時(shí)受檢者做均勻呼吸，必要時(shí)囑其做較深的呼吸或咳嗽后立即聽(tīng)診，以便察覺(jué)呼吸音及附加音的改變。聽(tīng)診內(nèi)容包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音。聽(tīng)診肺臟時(shí)，先注意吸氣相，再注意呼氣相。注意呼吸音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，呼吸音減弱通常見(jiàn)于肺過(guò)度充氣的病人，如肺氣腫。區(qū)別正常呼吸音和異常呼吸音（在正常時(shí)聽(tīng)到肺泡呼吸音的任何肺野內(nèi)，如聽(tīng)到管樣呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，均為異常呼吸音。另外，呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失都是異常呼吸音）。注意濕啰音和干啰音。濕啰音：由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、粘液等，形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音。包括粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。粗濕啰音：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。中濕羅音：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)在吸氣的中期。細(xì)濕啰音：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕羅音。多在吸氣的終末期聽(tīng)到，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音。2）干啰音：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。包括高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。高調(diào)干啰音：音調(diào)高，如同飛箭、鳥鳴或哨笛之聲。用力呼氣時(shí)其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。低調(diào)干啰音：又稱鼾音。音調(diào)低，如熟睡中鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。鎖骨上窩（肺尖）選擇鐘型聽(tīng)診器聽(tīng)診。前胸部選擇膜型聽(tīng)診器聽(tīng)診。側(cè)胸部選擇膜型聽(tīng)診器聽(tīng)診。背部選擇膜型聽(tīng)診器聽(tīng)診。語(yǔ)音共振（聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音）檢查囑受檢者反復(fù)發(fā)“一”的長(zhǎng)音，使用膜型聽(tīng)診器，在前胸部、側(cè)胸部及背部，逐一進(jìn)行聽(tīng)診，注意聲音的強(qiáng)度和性質(zhì)，并兩側(cè)對(duì)比。語(yǔ)音共振的臨床意義同語(yǔ)音震顫，但較語(yǔ)音震顫更為敏感。附：熟悉減低聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音的因素，和以下聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音的特點(diǎn)。1）支氣管語(yǔ)音——是一種響亮、清晰的聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音，甚至能辨出字音。2）胸語(yǔ)音——是一種比支氣管語(yǔ)音更響亮的聲音，可清晰地聽(tīng)到并辨出字音。3）羊鳴音——是一種聲音性質(zhì)改變的聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音。當(dāng)病人發(fā)“E”音時(shí)，聽(tīng)起來(lái)像是發(fā)“啊”音。4）耳語(yǔ)音增強(qiáng)——囑病人用耳語(yǔ)音講“1、2、3”胸膜摩擦音檢查在前下側(cè)胸處（通常在腋中線第5、6肋間）進(jìn)行聽(tīng)診有無(wú)胸膜摩擦音。附：正常人胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)