美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會妊娠合并心臟病管理指南(2019)解讀(全文)

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會"妊娠合并心臟病管理指南(2019)"解讀（全文）2019年全球范圍內(nèi)妊娠合并心臟病的發(fā)病率為1%～4%，大約15%的孕產(chǎn)婦死亡是由妊娠合并心臟病相關(guān)并發(fā)癥引起[\t"/CN119323202003/_blank"1]。我國妊娠合并心臟病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡比例逐年升高。以上海市為例，2017年因妊娠合并心臟病死亡人數(shù)占孕產(chǎn)婦總死亡人數(shù)的26.5%，妊娠合并心臟病已成為造成危重孕產(chǎn)婦死亡的首要病因[\t"/CN119323202003/_blank"2]。為了規(guī)范妊娠合并心臟病的診治，國內(nèi)外已頒布諸多指南，2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)發(fā)布了《妊娠合并心臟病臨床管理指南(2019)》[\t"/CN119323202003/_blank"3](簡稱"2019指南")。該指南是美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會首次提出的關(guān)于妊娠合并心臟病的診治規(guī)范，指出了妊娠合并心臟病早期診斷、分級管理的重要性，推薦了改良的世界衛(wèi)生組織風(fēng)險分級(modifiedWorldHealthOrganization，mWHO分級)方法和多學(xué)科合作分娩管理。本文通過結(jié)合最新文獻(xiàn)對指南的重要內(nèi)容進(jìn)行解讀。一、概述妊娠過程中心血管系統(tǒng)的負(fù)荷增加。孕婦自妊娠第6周開始，血容量逐漸增加，孕32～34周達(dá)到高峰，平均血容量增加40%～50%，循環(huán)總量大約比妊娠前增加1200～1600ml。在孕晚期，孕婦的心搏出量顯著增加，同時伴隨膨大的子宮擠壓胸腔，心臟負(fù)擔(dān)明顯加重；分娩時，產(chǎn)婦用力屏氣致使其胸腹腔壓力短時內(nèi)急劇增高，肺循環(huán)壓力與腹壓加大，更加重了心臟負(fù)擔(dān)，此時產(chǎn)婦極可能出現(xiàn)發(fā)紺、心衰。分娩后產(chǎn)婦體液重新分布，48h內(nèi)心率和血壓先迅速下降，3～6d因組織內(nèi)滯留的水分重新進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，使循環(huán)血壓升高，血液動力學(xué)改變，易發(fā)生產(chǎn)后短期內(nèi)急性心衰。在分娩過程中或產(chǎn)后，產(chǎn)婦表現(xiàn)為高靜水壓和低膠體滲透壓，此時若合并嚴(yán)重心臟病、子癇前期，產(chǎn)婦極易發(fā)生肺水腫。妊娠期間，心臟結(jié)構(gòu)隨著血容量的增加而出現(xiàn)適應(yīng)性的調(diào)整，表現(xiàn)為左心室心肌質(zhì)量(leftventricularmass，LVM)增加，如足月妊娠時左心室和右心室重量分別較產(chǎn)前增加約50%和40%；同時伴隨心室舒張功能下降，約20%的孕婦在足月時發(fā)生生理性舒張功能不全。此外，妊娠期生理性貧血，生理性高凝狀態(tài)也增加了孕產(chǎn)婦心衰發(fā)生的可能。大多數(shù)的孕婦具有較好的心臟儲備能力。即使是患有先天性心臟病的孕婦，在合理的藥物管理和嚴(yán)密監(jiān)測下，心臟功能仍然能支持安全度過妊娠分娩過程，滿足胎兒的生長發(fā)育需求。對這類妊娠前存在結(jié)構(gòu)性心臟病的孕婦，應(yīng)盡早進(jìn)行心臟風(fēng)險評估。評估結(jié)果為妊娠禁忌證的孕婦，應(yīng)盡早告知其終止妊娠。妊娠合并心臟病除見于既往心臟病在妊娠期加重外，又見于孕期或產(chǎn)后新出現(xiàn)的心力衰竭、心肌梗死、心律失?；蛑鲃用}夾層，后者是妊娠心臟病死亡率逐年上升的主要原因。這類孕婦癥狀與正常妊娠癥狀存在重疊，往往致診斷及后續(xù)護(hù)理延誤。早期診斷、管理妊娠合并心臟病，可以減少約25%相關(guān)產(chǎn)婦死亡?！窘庾x】妊娠合并心臟病好發(fā)于既往有心臟病史婦女，主要包括結(jié)構(gòu)異常性心臟病如先天性心臟病、瓣膜病、心肌病等及妊娠前已存在的非結(jié)構(gòu)性異常的心臟病如心律失常等；也可以發(fā)生于無心臟病史婦女，妊娠期間新發(fā)生心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病等。針對有既往心臟病史的患者，產(chǎn)科醫(yī)生在孕前咨詢和孕早期應(yīng)告知其妊娠風(fēng)險：(1)妊娠過程可導(dǎo)致患者心功能下降，分娩結(jié)束后心功能可能難以恢復(fù)到孕前；(2)既往心臟病可因妊娠過程加重，既往心臟病和相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡；(3)對既往心臟病史的婦女，應(yīng)了解其胎兒可能存在的先天性心臟病或遺傳性疾病風(fēng)險，較高的胎兒生長受限、早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率[\t"/CN119323202003/_blank"1]。二、妊娠合并心臟病評估1．評估時間："2019指南"建議對所有婦女在妊娠早期常規(guī)評估心臟病風(fēng)險，對妊娠中晚期婦女新出現(xiàn)的心臟病癥狀即時進(jìn)行評估。指南建議產(chǎn)科醫(yī)生利用mWHO妊娠風(fēng)險系統(tǒng)進(jìn)行患者分級管理，指導(dǎo)患者依據(jù)風(fēng)險分級去對應(yīng)級別醫(yī)院行孕期保健、定期監(jiān)測心功能。針對妊娠禁忌證的婦女，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)建議其盡早終止妊娠?！窘庾x】"2019指南"建議對有心臟病史婦女在妊娠前應(yīng)做產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合心臟科醫(yī)生的孕前咨詢。咨詢內(nèi)容包括心臟病史、家族史(包括基因檢測)、藥物調(diào)整、妊娠前手術(shù)治療等，其中妊娠前基因檢測可以幫助提示基因異常導(dǎo)致的心臟病風(fēng)險，如MYH7基因突變與子代心肌病相關(guān)風(fēng)險，MEF2C基因啟動子區(qū)突變與子代先天性心臟病相關(guān)[\t"/CN119323202003/_blank"4]。妊娠早期評估可依據(jù)妊娠合并心臟病規(guī)范診斷流程進(jìn)行，mWHO妊娠風(fēng)險分級是"指南"推薦的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，但2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)表的《妊娠合并心臟病診治專家共識》[\t"/CN119323202003/_blank"5](簡稱"2016共識")中結(jié)合我國育齡期女性心臟病疾病分類特點(diǎn)及醫(yī)療實(shí)際，建議使用紐約心臟病協(xié)會(NYHA)的心功能分級，與mWHO妊娠風(fēng)險分級相比，NYHA心功能分級簡單易學(xué)。在mWHO妊娠風(fēng)險分級基礎(chǔ)上，"2016共識"進(jìn)行了修改，制定了中國心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理。兩種分級方法比較見\t"/CN119323202003/_blank"表1。表1mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)與中國心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級及分層管理對比2．妊娠風(fēng)險評估方法："2019指南"建議使用mWHO妊娠風(fēng)險分級作為臨床醫(yī)生首選的妊娠心臟病風(fēng)險評估辦法，并建議產(chǎn)科醫(yī)生對所有妊娠期婦女都進(jìn)行風(fēng)險分級評估。(1)mWHOclassⅠ：心臟病風(fēng)險與一般孕婦無異；(2)mWHOclassⅡ：孕產(chǎn)婦死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險輕微增加；(3)WHOclassⅢ：死亡率和并發(fā)癥顯著增加，孕期需至少2～3個月重新評估心臟風(fēng)險分級，孕期需產(chǎn)科醫(yī)生和心臟醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)；(4)mWHOclassⅣ：妊娠禁忌證。建議產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)前門診動態(tài)使用mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者分級管理和治療方案動態(tài)調(diào)整?！窘庾x】目前國際關(guān)于妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦風(fēng)險評估主要有3個系統(tǒng)，加拿大的CARPREG評估系統(tǒng)、德國的ZAHARA評估系統(tǒng)和改良的世界衛(wèi)生組織評估系統(tǒng)[\t"/CN119323202003/_blank"6]。三種評價系統(tǒng)相比，CARPREG及ZAHARA評估系統(tǒng)指標(biāo)簡單，方便記憶和使用，但國內(nèi)外諸多臨床研究認(rèn)為CARPREG評分敏感性較強(qiáng)，但準(zhǔn)確性不夠，且CARPREG及ZAHARA系統(tǒng)以評估先天性心臟病合并妊娠風(fēng)險為主，未納入肺動脈高壓、主動脈夾層等危險因素，不能完全滿足妊娠風(fēng)險評估的需要。而mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)較全面、客觀的覆蓋了各類心臟病，詳細(xì)闡述了妊娠禁忌證及圍產(chǎn)期心血管事件發(fā)生的風(fēng)險評估指標(biāo)，是目前廣泛適用于妊娠合并心臟病分級管理的評價手段[\t"/CN119323202003/_blank"7,\t"/CN119323202003/_blank"8]。"2016共識"在mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)育齡女性的心血管疾病分類特點(diǎn)制定了"中國心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級"系統(tǒng)，兩分級方法對比見\t"/CN119323202003/_blank"表1，兩種分級方法總體相似，僅存?zhèn)€別差異。例如"2019指南"認(rèn)為mWHO分級中Ⅳ級為妊娠禁忌證，但中國心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級中將mWHO分級內(nèi)Ⅲ～Ⅳ級的大多數(shù)疾病均納入妊娠禁忌。產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)際工作中需要考慮歐美國家與我國的臨床診斷存在差異，如歐美將早產(chǎn)兒的孕齡提前到24周，而國內(nèi)大部分醫(yī)院仍定為28周，而早產(chǎn)胎齡與心臟病孕婦耐受時限緊密相關(guān)。故按國內(nèi)具體情況，產(chǎn)科醫(yī)生可將mWHOⅢ級風(fēng)險中的多數(shù)情況調(diào)整為妊娠絕對禁忌證，并盡早要求孕婦終止妊娠。值得注意的是，"2019指南"認(rèn)為肺動脈高壓為妊娠禁忌證，但"2016共識"認(rèn)為肺動脈壓力≤50mmHg的輕度肺動脈高壓患者仍然有生育機(jī)會，且近年來越來越多證據(jù)佐證了這一觀點(diǎn)。凡姝和耿力[\t"/CN119323202003/_blank"9]報道，肺動脈壓力≤50mmHg的36名昆明市產(chǎn)婦，分娩平均孕周可達(dá)(37.14±3.66)周，剖宮產(chǎn)率為57.1%。黃燕潔等[\t"/CN119323202003/_blank"10]回顧分析廣東77例肺動脈高壓合并妊娠婦女的圍產(chǎn)期結(jié)局，肺動脈≤50mmHg的產(chǎn)婦中81.8%(18/22例)實(shí)現(xiàn)足月分娩，僅有1例流產(chǎn)和1例新生兒窒息，平均新生兒體重達(dá)(2805.5±645.7)g。此外"2019指南"將動脈導(dǎo)管未閉分為I級心臟病風(fēng)險，與"2016共識"不同。動脈導(dǎo)管未閉是較多見的先天性心臟病，在兒童時期，可以手術(shù)治愈，妊娠合并動脈導(dǎo)管未閉極為罕見。薛玉前等[\t"/CN119323202003/_blank"11]報道一例妊娠合并動脈導(dǎo)管未閉，管狀交通位于降主動脈與左肺動脈起始部通，內(nèi)徑約8mm,大動脈水平左向右分流，產(chǎn)后進(jìn)展為Ⅲ級心衰。我們認(rèn)為"2016共識"按照動脈導(dǎo)管內(nèi)徑是否≤3mm對患者進(jìn)行分類管理較"2019指南"更符合臨床實(shí)際。此外，隨著輔助生殖技術(shù)不斷發(fā)展Turner綜合征合并妊娠患者不斷增加，"2019指南"增加的關(guān)于Turner綜合征合并妊娠的分類建議，補(bǔ)充了"2016共識"的不足，產(chǎn)科醫(yī)生可參考該部分內(nèi)容[\t"/CN119323202003/_blank"12]。"中國心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級"系統(tǒng)對妊娠合并心臟病孕婦給予了就診醫(yī)院推薦，中國妊娠合并心臟病分級在I～Ⅱ級的孕婦可以選擇二級以上醫(yī)院產(chǎn)檢及分娩，Ⅲ級妊娠合并心臟病孕婦死亡率及母兒并發(fā)癥增加，建議在三級婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院或者三級綜合醫(yī)院由妊娠心臟小組(至少包括專業(yè)麻醉師、心臟?？漆t(yī)生、產(chǎn)科專家)的3人及以上團(tuán)隊進(jìn)行妊娠管理。3．新發(fā)妊娠心臟病診斷方法和流程：對妊娠期及產(chǎn)后新出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促等癥狀的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)采集其心臟病史、家族史，以及必要的體格檢查和輔助檢查，包括心電圖和(或)24h動態(tài)心動圖，超聲心動圖、血生化檢查等。主要診斷流程見\t"/CN119323202003/_blank"圖1[\t"/CN119323202003/_blank"3]。圖1妊娠合并心臟病規(guī)范診斷流程[\t"/CN119323202003/_blank"3]"2019指南"詳細(xì)介紹了診斷相關(guān)檢查。例如血漿B型腦鈉肽和N末端B型腦鈉肽前體水平檢測有助于心衰排除診斷，如果腦鈉肽水平從妊娠中期開始升高可提示預(yù)后不良。胸痛孕產(chǎn)婦應(yīng)立即檢查肌鈣蛋白和心電圖，以鑒別冠脈綜合征、主動脈夾層等，但子癇前期與肺栓塞患者產(chǎn)后肌鈣蛋白I短暫升高，不具有診斷價值。心電圖檢查中，14%孕婦可在左胸前導(dǎo)聯(lián)觀察到非特異性ST段和T波改變，通常分娩后自然消失。超聲心動圖是妊娠合并心臟病診斷的重要依據(jù)。一旦懷疑孕產(chǎn)婦肺動脈高壓或不明原因氧飽和度下降，應(yīng)立即行超聲心動圖檢查。孕前咨詢、妊娠期或產(chǎn)后都是超聲心動圖檢查的合適時機(jī)。在妊娠晚期和產(chǎn)后半年內(nèi)新發(fā)的呼吸困難、胸痛、心悸、心律失常、肺水腫患者應(yīng)立即進(jìn)行超聲心動圖檢查，首先排除是否存在圍產(chǎn)期心肌病。明確存在妊娠合并心臟病的患者至少2～3個月需重復(fù)BNP和超聲心動圖檢查，還可增加胎兒心臟超聲檢查和遺傳咨詢。凡懷疑孕婦存在肺栓塞或主動脈夾層，立即行CT檢查。CT檢查常用的碘造影劑可以通過胎盤屏障，但無證據(jù)表明其對胎兒致畸，必要時產(chǎn)科醫(yī)生可建議孕產(chǎn)婦行增強(qiáng)CT檢查。磁共振增強(qiáng)掃描常用的釓造影劑為孕婦慎用藥品?！窘庾x】"2019指南"根據(jù)新的研究證據(jù)對診斷相關(guān)檢查進(jìn)行了補(bǔ)充，與國內(nèi)"2016共識"相關(guān)部分相比新版本更詳盡、實(shí)用。BNP是診斷心力衰竭和評判心功能的主要指標(biāo)，但具體應(yīng)用尚存在爭議。一部分研究認(rèn)為妊娠本身就可以導(dǎo)致BNP升高[\t"/CN119323202003/_blank"13]。但2017年，Burlingame等[\t"/CN119323202003/_blank"14]回顧116例正常孕婦的孕期和產(chǎn)后BNP，NT-proBNP水平，認(rèn)為正常妊娠和分娩幾乎不會導(dǎo)致BNP和NT-proBNP水平變化，僅產(chǎn)后48h內(nèi)略有升高，但很快恢復(fù)正常。也有研究認(rèn)為妊娠期和分娩期BNP水平可升高至正常值的兩倍，產(chǎn)后短期內(nèi)甚至可達(dá)更高水平[\t"/CN119323202003/_blank"15]。但多數(shù)研究中正常孕婦的BNP，NT-proBNP水平通常不會超過正常值上限(BNP≤100pg/ml,NT-proBNP≤450pg/ml)[\t"/CN119323202003/_blank"16,\t"/CN119323202003/_blank"17]。妊娠合并主動脈夾層或動脈瘤病情兇險通常發(fā)生于妊娠最后3個月(約占50%)或產(chǎn)后早期(約占33%)，產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率極高，確診需依賴超聲心動圖和CT/MRI[\t"/CN119323202003/_blank"18]。三、妊娠心臟病的藥品選擇在妊娠期間大約三分之一的心臟病患者需要藥物治療。1．降血壓藥物：妊娠早中期口服降壓藥物首選硝苯地平(短效或緩釋片)，其次可選用拉貝洛爾；高血壓危象時推薦靜脈用藥拉貝洛爾、硝苯地平。妊娠期禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確證據(jù)表明這類藥品可能導(dǎo)致胎兒腎衰竭、胎兒生長受限、胎兒畸形和死亡。妊娠期利尿劑不常規(guī)作為降壓藥物，但氫氯噻嗪和呋塞米對胎兒畸形的影響報道較少，必要時可酌情使用。孕產(chǎn)婦使用鈣通道阻滯劑如維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓無明顯不良反應(yīng)，哺乳期間也可以使用。【解讀】"2019指南"一大亮點(diǎn)是根據(jù)常用心臟病藥物對孕產(chǎn)婦、胎兒及哺乳的影響，詳細(xì)列舉了不同藥物注意事項(xiàng)。高血壓治療藥物中，妊娠期不常用利尿劑作為降壓藥，以防止利尿劑導(dǎo)致的血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向?？诜祲核幬镏欣惵鍫枴⑾醣降仄?短效或緩釋片)、肼屈嗪、甲基多巴較為常用，如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥如拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪等。2019年，一項(xiàng)關(guān)于口服降壓藥物療效的研究納入了2307名妊娠婦女，證據(jù)顯示口服硝苯地平緩釋片在6h內(nèi)的血壓下降效果優(yōu)于拉貝洛爾和甲基多巴，單藥口服硝苯地平和拉貝諾爾組血壓控制較好，但硝苯地平緩釋片增加低體重新生兒或極低體重新生兒出生比例[\t"/CN119323202003/_blank"19]。Gainder等[\t"/CN119323202003/_blank"20]報道高血壓危象時靜脈使用拉貝洛爾、硝苯地平不會引起胎兒血流動力學(xué)顯著改變。妊娠早中期推薦硝苯地平作為首選的降壓藥物，研究認(rèn)為妊娠早中期服用硝苯地平不會對胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至可改善胎盤灌注，改善早中孕期酗酒導(dǎo)致的胎盤發(fā)育不良[\t"/CN119323202003/_blank"21,\t"/CN119323202003/_blank"22]。2．抗心律失常藥物：利多卡因是孕婦首選控制心室率的藥物，對孕產(chǎn)婦、胎兒及哺乳均無不良影響。苯妥英鈉和胺碘酮分別增加新生兒出血性疾病風(fēng)險和甲狀腺疾病風(fēng)險，均應(yīng)避免使用。此外有研究證實(shí)氟利卡因和索他洛爾可導(dǎo)致胎兒畸形?！窘庾x】利多卡因?qū)υ袐D及胎兒相對安全有效，是臨床最常使用的抗室性心律失常藥物。美心律對孕產(chǎn)婦的使用研究較利多卡因少，但一部分報道妊娠末期使用美心律對胎兒不產(chǎn)生影響。常用的Ic類抗心律失常藥物中普羅帕酮和氟卡胺對于孕產(chǎn)婦的臨床證據(jù)較少，均屬于可通過胎盤屏障的藥物。小樣本觀察研究顯示氟卡胺可高效通過胎盤屏障，臍帶血藥物濃度可達(dá)母體血清藥物濃度的86%，且?guī)缀鯖]有嚴(yán)重母胎并發(fā)癥的報道，可作為室上速的首選藥物[\t"/CN119323202003/_blank"23]。如果合并預(yù)激綜合征，氟卡胺也可作為孕產(chǎn)婦首選[\t"/CN119323202003/_blank"24]。3．β受體阻滯劑：妊娠合并冠脈綜合征或合并主動脈瘤常需要使用β受體阻滯劑治療，常用的β受體阻滯劑中僅拉貝洛爾無胎兒致畸效應(yīng)，可作為產(chǎn)科醫(yī)生的首選?！窘庾x】β受體阻滯劑在臨床使用較為廣泛，妊娠期高血壓、心律失常、及心肌病均可使用。大多數(shù)的β受體阻滯劑可以透過胎盤屏障，應(yīng)盡量避免在妊娠早期使用且盡可能使用最低劑量。妊娠晚期及產(chǎn)后突發(fā)主動脈瘤患者，推薦使用β受體阻滯劑治療，并定期主動脈造影。大多數(shù)β受體阻滯劑可通過乳汁分泌，可能對嬰兒產(chǎn)生潛在不良反應(yīng)，如果分娩后需要使用這類藥物，產(chǎn)婦應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。除拉貝洛爾對母嬰結(jié)局影響較小外，我國《索他洛爾抗心律失常專家共識(2019)》認(rèn)為索他洛爾可用于孕產(chǎn)婦預(yù)防室上性心動過速，房顫、房撲轉(zhuǎn)復(fù)，控制室性心律失常，和預(yù)防急性心肌梗死并發(fā)的嚴(yán)重心律失常[\t"/CN119323202003/_blank"25]。妊娠期使用過β受體阻滯劑的孕婦，新生兒應(yīng)常規(guī)篩查血糖水平。新生兒子宮內(nèi)β受體阻滯劑暴露與新生兒低血糖密切相關(guān)，而新生兒低血糖可能導(dǎo)致腦神經(jīng)發(fā)育異常[\t"/CN119323202003/_blank"26]。4．血管擴(kuò)張藥物：妊娠期高血壓危象首選肼苯噠嗪(肼屈嗪)。高劑量硝普鈉可能致胎兒氰化物中毒，僅用于其他降壓藥物無效的高血壓危象，替代藥品可選擇肼屈嗪、硝酸甘油。【解讀】靜脈注射肼屈嗪常用妊娠期高血壓急癥的控制，但缺乏高質(zhì)量證據(jù)證明其療效和不良作用。Sharma等[\t"/CN119323202003/_blank"27]因此針對妊娠期高血壓急癥進(jìn)行了雙盲實(shí)驗(yàn)，以比較靜脈注射肼屈嗪和口服硝苯地平對高血壓急癥的療效。診療方案為靜脈注射肼屈嗪5mg、10mg、10mg、10mg，最多4次給藥；硝苯地平的給藥方案為10mg每片，最多4次給藥。結(jié)果顯示60名妊娠婦女達(dá)到目標(biāo)血壓均需要約40min，兩種藥物控制高血壓急癥的所需時間差別不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＝0.809)，兩組均沒有顯著的母胎不良反應(yīng)，部分肼屈嗪組治療后出現(xiàn)干嘔、胃腸道不適。5．強(qiáng)心劑：常用的強(qiáng)心藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、腺苷和地高辛均可用于孕產(chǎn)婦，有證據(jù)顯示這類藥品無胎兒致畸效應(yīng)，且哺乳期婦女可以使用。【解讀】腺苷對孕婦終止室上速效果好且半衰期短，僅10s，且目前沒有發(fā)現(xiàn)明顯心臟病事件。2015年，Pieper[\t"/CN119323202003/_blank"28]回顧了大量治療妊娠期心律失常的藥物，推薦產(chǎn)科醫(yī)生對急性陣發(fā)性室上速發(fā)作的患者首選靜注腺苷。但因腺苷可引發(fā)呼吸道平滑肌收縮，對患有支氣管哮喘的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以防誘發(fā)氣道痙攣[\t"/CN119323202003/_blank"29]。孕產(chǎn)婦使用地高辛治療心衰和心律失常的臨床經(jīng)驗(yàn)及證據(jù)較豐富，是目前認(rèn)為孕產(chǎn)婦最安全的強(qiáng)心藥物，對產(chǎn)后哺乳沒有明顯不良影響。地高辛可透過胎盤屏障，也可作為控制胎兒室上速的藥物。地高辛治療窗口窄，容易藥物過量導(dǎo)致母胎中毒。Martin-Suarez等[\t"/CN119323202003/_blank"30]

2017年通過小樣本臨床研究建議使用口服地高辛片控制胎兒室上速，建議首劑口服0.5mg/8h，24h后采用0.5mg/12h的維持方案治療。6．抗凝藥物：華法林作為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后首選的口服抗凝藥物，在妊娠期有藥物劑量限制。因華法林可以通過胎盤，其致畸作用具有劑量依賴性，早孕期更換抗凝藥物時華法林劑量≤5mg/d的患者可以繼續(xù)使用華法林；用藥劑量高于5mg/d的患者強(qiáng)調(diào)權(quán)衡利弊，個體化制定抗凝方案。充分與孕婦溝通且告知更換抗凝藥物可能導(dǎo)致的栓塞風(fēng)險，謹(jǐn)慎選擇低分子肝素等不透過胎盤屏障的抗凝藥物替代華法林。新型抗凝藥物Xa因子抑制劑(如利伐沙班或阿哌沙班)等，也有藥品相關(guān)新生兒出血性疾病報道，孕婦禁用?！窘庾x】華法林作為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后首選口服抗凝藥物，通過抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮其抗凝作用，但華法林有明確的劑量依賴性胎兒致畸作用，當(dāng)用藥劑量>5mg/d，造成胎兒鼻發(fā)育不良、骨骺脫離、視神經(jīng)萎縮、神經(jīng)發(fā)育遲緩等，引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等不良后果[\t"/CN119323202003/_blank"31]。同時，華法林抗凝作用增加圍產(chǎn)期產(chǎn)婦出血等并發(fā)癥[\t"/CN119323202003/_blank"32]。"2019指南"沿用了2014美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC)《心臟瓣膜病患者管理指南》及2017AHA/ACC《心臟瓣膜病患者管理指南更新》中對妊娠期機(jī)械瓣膜術(shù)后患者給予抗凝藥物建議：患者盡量服用華法林4～9個月，并同時進(jìn)行國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(internationalnormalizedratio，INR)監(jiān)測，維持INR在1.5～2.0之間[\t"/CN119323202003/_blank"33]。具體建議包括：妊娠早期，對基礎(chǔ)華法林用量≤5mg的患者，建議繼續(xù)華法林治療；如果孕早期患者基礎(chǔ)華法林用量>5mg，建議充分與患者溝通，謹(jǐn)慎決定是否更換不通過胎盤屏障的低分子肝素，以避免因更換抗凝藥物導(dǎo)致的栓塞事件。如更換為低分子肝素，每日最少注射2次低分子肝素且給藥后4～6h應(yīng)測量抗Xa水平，根據(jù)目標(biāo)值0.8～1.2U/ml隨時調(diào)整劑量[\t"/CN119323202003/_blank"34]。分娩前3～5d，瓣膜置換術(shù)后孕婦均應(yīng)停用華法林，推薦使用半衰期短的普通肝素7500單位間隔12h皮下注射，調(diào)整INR在1.0左右行剖宮產(chǎn)手術(shù)較為安全。停止肝素抗凝后應(yīng)在24h內(nèi)引產(chǎn)或分娩，使用阿司匹林者分娩前停藥4～7d以上。華法林可以分泌至乳汁中，長期服用者建議人工喂養(yǎng)。四、分娩方案選擇妊娠風(fēng)險分級Ⅰ～Ⅱ級且心功能Ⅰ級者可首選39周陰道試產(chǎn)，失敗后可行剖宮產(chǎn)術(shù)。嚴(yán)重高血壓患者陰道分娩時可采用硬膜外鎮(zhèn)痛，以緩解疼痛對血液動力學(xué)的影響，避免產(chǎn)程過長，尤其應(yīng)縮短心臟負(fù)荷最重的第二產(chǎn)程；必要時器械助產(chǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的臨床癥狀、心臟失代償風(fēng)險。所有mWHOⅢ～Ⅳ級的孕產(chǎn)婦具有全麻狀態(tài)下剖宮產(chǎn)指征。"2019指南"特別強(qiáng)調(diào)分娩前低分子肝素應(yīng)至少停用12h以上，或使用半衰期短的普通肝素7500單位間隔12h皮下注射，分娩普通肝素停藥至少4～6h。孕婦停止抗凝后24小時內(nèi)可進(jìn)行引產(chǎn)或分娩，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)盡可能縮短產(chǎn)婦無抗凝覆蓋時間，抗凝藥物的合理使用直接關(guān)系到致死性并發(fā)癥發(fā)生。"2019指南"用一個章節(jié)詳細(xì)論述和專門強(qiáng)調(diào)了妊娠心臟團(tuán)隊的重要作用。針對心功能Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級、Ⅳ級孕婦，分娩所需團(tuán)隊的最低要求是具備妊娠合并心臟病高危妊娠管理經(jīng)驗(yàn)的心臟病專家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。【解讀】全身麻醉是否對妊娠合并心臟病患者有益尚且存在爭議。我國"2016共識"認(rèn)為有嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、肺水腫未有效控制者、特殊病例如艾森曼格綜合征等復(fù)雜心臟病、重度肺動脈高壓者應(yīng)在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。但越來越多的證據(jù)證明重度肺動脈高壓分娩不應(yīng)首選全身麻醉，全麻藥物可不同程度的抑制心臟功能、影響新生兒Apgar評分和增加肺部感染風(fēng)險等，對改善高危產(chǎn)婦的預(yù)后不利。最新報道建議肺動脈高壓產(chǎn)婦在34～36周行擇期剖宮產(chǎn)，首選連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或小劑量腰硬聯(lián)合麻醉[\t"/CN119323202003/_b