醫(yī)院培訓課件：《循證理念下的集束化護理》

循證理念下的集束化護理

大綱12循證理念集束化護理的特征集束化護理與危重癥質(zhì)量管理集束化護理的定義集束化護理的臨床應用具體實操3645循證理念01循證護理：護理人員在計劃其護理活動過程中，明確地、審慎地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取現(xiàn)有的最佳證據(jù)，是臨床護理決策的依據(jù)過程什么是循證護理充分收集病史、體檢、實驗室和影像檢查資料科學、適用的診斷決策結(jié)合患者意愿及臨床醫(yī)療環(huán)境檢索、查找、評價當前最新研究證據(jù)圍繞患者主要臨床問題結(jié)合自身的專業(yè)理論知識與臨床技能為什么要進行循證哈弗大學醫(yī)學院原校長S.Burwell：在大學里教授給學生的知識，在10年后約有50%是錯的，而教師往往不知道錯誤的一半是那些。醫(yī)學不斷更新循證——證據(jù)檢索提出結(jié)構(gòu)化臨床問題確定可能的數(shù)據(jù)庫評估檢索問題是否回答了臨床問題制定檢索策略并實施選擇適當?shù)臋z索詞循證——問題確立PICO研究對象（Population）干預措施（Intervention）對照組（Coparison）結(jié)局（Outcome）新生兒使用酒精進行臍部護理是否較自然干燥發(fā)生臍炎的幾率低？循證—證據(jù)檢索的“6S”模型計算機決策系統(tǒng)（BestPractice,Up-To-Date）循證醫(yī)學臨床實踐指南（JBI,CPG,NuringConsult）系統(tǒng)評價摘要（ACP,Journal,Club）系統(tǒng)評價（Cochrane）原始研究摘要（Pubmed,Embase,中國數(shù)據(jù)庫）原始研究（自己做）LOREMIPSUMDOLORSystemSummariesSynopsesofsyntheseSyntheseSynopeseofstudiesStudies循證——證據(jù)檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）CNKI萬方維普相關(guān)專業(yè)雜志學術(shù)會議摘要或?qū)W術(shù)會議論文集灰色文獻Cochrane圖書館JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫GoogleScholarEMBASE數(shù)據(jù)庫CINAHLMedlinePubMed循證——證據(jù)檢索主題詞（subjectheadings）：是經(jīng)過規(guī)范的術(shù)語，較確切地表達文獻的主題概念，能指引標引者使用相同的標準術(shù)語來描述同一主題概念關(guān)鍵詞（keyword）：是指出現(xiàn)在文獻中的具有檢索意義，并能表達文獻主要內(nèi)容的名詞。循證——證據(jù)評價（JBI證據(jù)分級系統(tǒng)-2010年版）證據(jù)等級合理性/適宜性/臨床意義有效性經(jīng)濟學證據(jù)I級證據(jù)對研究的系統(tǒng)整合，有明確的結(jié)果對高質(zhì)量的RCT,Meta分析，或高質(zhì)量的大樣本實驗性設計研究對多項重要干預的所有相關(guān)指標進行成本測量的系統(tǒng)整合，有臨床敏感性分析II級證據(jù)對研究的系統(tǒng)整合，有可信的結(jié)果一項以上的RCT，樣本雖小，可信區(qū)間寬，或類實驗性設計研究對多項重要干預的所有相關(guān)指標進行成本測量，有臨床敏感性分析III級證據(jù)a.對描述性文本/觀點的系統(tǒng)整合，有可信的結(jié)果b.一項或多項高質(zhì)量研究結(jié)果，為整合a.有對照的隊列研究b.病例對照研究c.無對照的觀察性研究對多項重要干預的某些相關(guān)指標進行成本測量，有臨床敏感性分析IV級證據(jù)專家意見專家意見或基于經(jīng)濟學理論循證——證據(jù)評價（JHN證據(jù)分級系統(tǒng)）I級證據(jù)II級證據(jù)III級證據(jù)IV級證據(jù)V級證據(jù)RCT,Meta分析,RCT系統(tǒng)綜述CCT非實驗研究,系統(tǒng)綜述,質(zhì)性研究臨床實踐指南,公示或立場聲明非研究證據(jù)，綜述，專家意見，CQI，個案報告，社區(qū)標準循證—澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對隨機對照實驗的真實性評價評價項目評價結(jié)果1.是否真正采用了隨機分組方法？是否不清楚2.是否對研究對象實施了盲法？是否不清楚3.是否對分組者采用了分配隱藏？是否不清楚4.是否描述了失訪對象的結(jié)局，并將其納入分析？是否不清楚5.是否對結(jié)果測評者實施了盲法？是否不清楚6.試驗組和對照組在基線時是否有可比性？是否不清楚7.除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？是否不清楚8.是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標進行測評？是否不清楚9.結(jié)果測評方法是否可信？是否不清楚10.資料分析方法是否恰當？是否不清楚選擇偏倚：1.3.6實施偏倚：2.7失訪偏倚：4測量偏倚：5.8.9.10循證——證據(jù)質(zhì)量評價隨機對照實驗I級證據(jù)循證——證據(jù)質(zhì)量評價（選擇偏倚）1.是否真正采用了隨機分組方法？是3.是否對分組者采用了分配隱藏？是6.試驗組和對照組在基線時是否有可比性？是d：總體值差，σ（sigma）總體標準差，所以文章內(nèi)的公式寫反了循證——證據(jù)評價（實施偏倚）2.是否對研究對象實施了盲法？否7.除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？是循證——證據(jù)評價（測量偏倚）5.是否對結(jié)果測評者實施了盲法？否8.是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標進行測評？是循證——證據(jù)評價（測量偏倚）9.結(jié)果測評方法是否可信？是10.資料分析方法是否恰當？是循證——證據(jù)評價（失訪偏倚）4.是否描述了失訪對象的結(jié)局，并將其納入分析？否

等級：IB級集束化護理的定義02什么是集束化護理集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局集束化干預(BundlesofCare)是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療，是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。它是由美國健康研究所首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務。它是有效實施“循證實踐指南”的一種方法。集束化護理的特征03在同一環(huán)境、相關(guān)時間內(nèi)被實施0102030405每個干預措施通常經(jīng)過一個隨機對照實驗(RCT)或是系統(tǒng)評價(SR)的論證一個集束應該包含3～6個元素，每個元素都應該是具體的、可操作的、并被廣泛認可的。但在臨床中卻沒有被完全貫徹執(zhí)行。每一項措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標準，可以明確地用“是”或“否”回答達標情況內(nèi)容不是一成不變的所有元素的執(zhí)行不具強制性所有元素都必須完成集束化護理的特征集束化護理的臨床應用04集束化護理的臨床應用過程集束化護理”首先是作為預防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進入ICU床頭抬高30～45o，間歇鎮(zhèn)靜及脫管的評估，深靜脈血栓的預防及消化性潰瘍的預防抬高床頭、口腔護理、冷凝水的及時傾倒、手衛(wèi)生及手套的使用提出抬高床頭、口腔護理、替病人翻身及間歇鎮(zhèn)靜IHI（美國健康研究所）AbbottandcolleaguesHatler集束化護理與危重癥質(zhì)量管理05集束化護理與危重癥質(zhì)量管理010203集束化干預是一種有效的醫(yī)療方法，同時也是危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念的一種體現(xiàn)。將分散的治療護理方法歸納、系統(tǒng)化，使治療方法更加體現(xiàn)各單位的個體化，并促進不同學科間的合作危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理主要包括結(jié)構(gòu)管理、過程管理和對預后的評價。危重病的醫(yī)療質(zhì)量管理不