醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理》

壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理審視壓力性損傷管理現(xiàn)狀壓力性損傷問(wèn)題廣泛發(fā)生在各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%～25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%～66%美國(guó)壓力性損傷的發(fā)生率達(dá)9.2%壓力性損傷護(hù)理和預(yù)防壓力性損傷的基礎(chǔ)知識(shí)壓力性損傷的評(píng)估記錄壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理壓力性損傷（pressuresores)是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓力性損傷的定義2.側(cè)臥位俯臥位坐位側(cè)臥位人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa仰臥位常見(jiàn)部位壓力性損傷分期判斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期瘀血紅潤(rùn)期Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓力性損傷壓力性損傷的分期及臨床表現(xiàn)壓力性損傷的分期及臨床表現(xiàn)壓力性損傷的分期及臨床表現(xiàn)全層組織缺失、可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道壓力性損傷的分期及臨床表現(xiàn)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道

壓力性損傷的分期及臨床表現(xiàn)

可疑的深部組織損傷

局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后壓力性損傷的分期及臨床表現(xiàn)

難以分期的損害全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓力性損傷清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓力性損傷清創(chuàng)后IV期壓力性損傷的評(píng)估評(píng)估：壓力性損傷的大小、潛行，壓力性損傷的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓力性損傷的影響因素：內(nèi)在因素：營(yíng)養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢(shì)移動(dòng)病人的技術(shù)大小便失禁等。壓力性損傷危險(xiǎn)性的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識(shí)喪失、長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人

壓力性損傷的評(píng)估

從頭到腳皮膚檢查流程1.頭面部：面頜部→顳耳區(qū)→頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕）2.軀干部：胸部→腹部→雙腋區(qū)→肩岬區(qū)→脊柱區(qū)→腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘關(guān)節(jié)→腕關(guān)節(jié)→手掌背→手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→恥骨聯(lián)合→腹股溝→會(huì)陰→股骨大轉(zhuǎn)子→尾骶部→坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)→足跟→足背底→足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）壓力性損傷的評(píng)估

從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓力性損傷周?chē)[范圍）三量（以患者的頭為中心，傷口的長(zhǎng)、寬、深和潛行；二維面積評(píng)估：尺子測(cè)量傷口長(zhǎng)和寬；三維面積評(píng)估：用探針測(cè)量潛行的深度和長(zhǎng)、寬，方向用時(shí)鐘描述）四斷（判斷壓力性損傷分期）五錄（記錄于專(zhuān)用表格上）壓力性損傷的評(píng)估

竇道：是異常膿腫通道膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端瘺管：是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時(shí)針?lè)较虮硎舅趥谖恢脡毫π該p傷的評(píng)估

量---少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（>10ml/24h）

---衡量敷料的干、濕記錄顏色---清澈、血性漿液、膿性液、黃綠褐色氣味---傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味

---除去不透氣敷料是會(huì)有異味壓力性損傷的評(píng)估

壓力性損傷的記錄

一般性描述及記錄：傷口部位、形狀、大小、深度。用長(zhǎng)*寬表示大小鐘表式描述及記錄：幾點(diǎn)鐘方向潛行或竇道有多深滲液描述及記錄：血性、血清性、膿性，24h大量、中量、少量組織類(lèi)型描述及記錄：黑色壞死組織、黃色腐肉、紅色肉芽組織分別占25%、50%、75%、100%壓力性損傷的預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理

傳統(tǒng)處理方法方法：保持開(kāi)放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂；傷口干燥。弊?。簜诿撍⒔Y(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行；生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢；患者疼痛；敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷。

壓力性損傷的護(hù)理

現(xiàn)代傷口愈合理論

傷口濕性愈合=適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉的環(huán)境調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧氣張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。為什么？1962年英國(guó)動(dòng)物生理學(xué)家GeorgeWinter在“幼豬皮膚的淺表性上皮形成與瘢痕形成速度”的研究中，發(fā)現(xiàn)用聚乙烯膜覆蓋傷口，其上皮化率增加了1倍；1963年Hinman和Maibach在人體上試驗(yàn)證實(shí)了濕潤(rùn)傷口比干燥傷口愈合快，至此出現(xiàn)了較為完善的濕性愈合理論。濕性愈合理論核心：使用各種活性敷料，促進(jìn)壞死組織，痂皮的軟化、溶解、清除，營(yíng)造適度濕潤(rùn)、微酸、低氧或無(wú)氧及接近于體溫的傷口溫度的微環(huán)境，從而加快傷口愈合為什么？為什么？傷口敷料的選擇理想敷料的主要功能

物理屏障控制傷口上的液體控制傷口上的氣味控制傷口上的細(xì)菌和微生物低粘合性填充作用脫痂作用止血作用減少或去除瘢痕形成調(diào)節(jié)傷口周邊的金屬離子的含量加快傷口愈合速度敷料分類(lèi)現(xiàn)代敷料薄膜類(lèi)敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料泡沫類(lèi)敷料活性敷料銀離子抗菌敷料生長(zhǎng)因子敷料紗布優(yōu)點(diǎn)：便宜、簡(jiǎn)單、吸收、保護(hù)缺點(diǎn)：無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，延遲愈合纖維易脫落，異物反應(yīng)，影響愈合肉芽長(zhǎng)入敷料，更換時(shí)疼痛敷料浸透，病原菌易通過(guò)易干燥，粘連，損傷新生的組織換藥工作量大半透膜敷料3M透明膜優(yōu)點(diǎn)：透氧氣和水蒸氣阻止細(xì)菌跟液體通過(guò)保持濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶清創(chuàng)減少對(duì)傷口的摩擦，減輕疼痛透明，順應(yīng)性好，不需要二級(jí)敷料缺點(diǎn)吸收滲液能力強(qiáng)可能侵漬周?chē)つw不能用于感染、深度傷口損傷脆弱及新生的皮膚適用于：表淺的傷口（保護(hù)傷口）、少量液或無(wú)滲液的傷口、作二級(jí)敷料（水凝

膠、水膠體）更換頻率：自然脫落水膠體敷料水膠體是一種粘性豬油膏，他們能提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境，給清潔的傷口及肉芽組織，也可促進(jìn)壞死組織的自溶性清創(chuàng)。優(yōu)點(diǎn)：細(xì)菌不能通過(guò)促進(jìn)自溶清創(chuàng)吸收少到中等滲液自粘性，不需二層敷料祛除敷料不損傷肉芽缺點(diǎn)：不用于大量滲液不用于感染傷口和骨、肌腱暴露的傷口不透明，不能用于密切觀察的傷口可能在移除時(shí)引起周?chē)嗳跗つw損傷敷料邊緣易卷邊水膠體敷料適用于：低至中度滲出性傷口傷口的紅色及粉色期Ⅰ、Ⅱ期的壓力性損傷小面積Ⅰ、Ⅱ度燒傷表淺和部分皮層損傷的傷口也作外輔料使用使用方法：選擇大于傷口邊緣2cm的規(guī)格更換頻率：通常3—7d避免損傷周邊脆弱的皮膚更換時(shí)先濕潤(rùn)敷料再去除，可減少損傷正?；蛐律つw藻酸鈣鈉鹽

優(yōu)點(diǎn)：高吸收性，可吸收大量滲液滲出液發(fā)生Na+/Ca++交換，促進(jìn)凝血形成凝膠，保護(hù)神經(jīng)末梢，減輕疼痛溶解壞死組織，促進(jìn)自溶清創(chuàng)能填充死腔、潛行缺點(diǎn)：需二級(jí)敷料不適合干性焦痂及滲出少的傷口藻酸鈣鈉鹽適用于：中到大量滲液的傷口輕度出血的傷口黃色腐肉、壞死組織的傷口填充腔隙、竇道、潛行使用方法：按傷口大小裁剪用薄的水膠體做二級(jí)敷料填充腔隙時(shí)，松緊適宜，便于取出更換頻率：①通常12小時(shí)到4天

②根據(jù)傷口條件及滲出情況泡沫敷料優(yōu)點(diǎn)：快速、大量吸收創(chuàng)面滲出液半透膜阻隔性能，預(yù)防交叉感染輕便、使用方便、順應(yīng)性好，適合各部位泡沫墊緩解外界壓力抑制過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織缺點(diǎn)：無(wú)粘性產(chǎn)品需二級(jí)敷料不透明、不方便觀察傷口不用于焦痂傷口適用于：高滲出性傷口小面積的淺Ⅱ°燒傷肉芽、上皮形成的傷口肉芽過(guò)度生長(zhǎng)的傷口引流管周?chē)諠B液銀離子抗菌敷料抗菌敷料---銀離子銀離子敷料能持續(xù)有效的釋放銀離子，減少創(chuàng)面；還能有效處理滲液和控制氣味。適應(yīng)癥：各種局部感染的預(yù)防和治療。缺點(diǎn)：不能用于銀過(guò)敏的病人及磁共振檢查的病人，使用時(shí)間不超過(guò)兩個(gè)月。水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）它們含有很高的水分，分為膠狀和片狀，不能吸收大量滲液。適應(yīng)癥：① 部分或全層損傷

② 壞死或脫皮性傷口③ 小到中量滲液④ 水合作用，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)缺點(diǎn)：

①不能用于嚴(yán)重滲出傷口

② 不能用于感染傷口更換：① 通常12~48小時(shí)

② 根據(jù)傷口條件和滲液情況敷料使用哪種敷料最好？沒(méi)有一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒(méi)有一種敷料適合一個(gè)創(chuàng)面的各個(gè)階段應(yīng)根據(jù)傷口的具體情況選擇合適敷料選擇敷料時(shí)要考慮清創(chuàng)能力：水凝膠、水膠體敷料、其他吸收能力：海綿類(lèi)敷料、藻酸鹽敷料、水膠體敷料促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)能力：水膠體敷料、藻酸鹽敷料、海綿類(lèi)敷料保護(hù)新生上皮組織應(yīng)注意敷料的更換時(shí)間與粘性程度抗菌能力：現(xiàn)有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力I度壓力性損傷------壓紅特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血裁剪敷料II度壓力性損傷------水皰特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋透貼； 大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，覆蓋潰瘍貼/透明貼。III-IV度壓力性損傷的治療方案干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料肉芽生長(zhǎng)期：泡沫敷料竇道（潛行）：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 感染傷口：銀離子泡沫敷料不可分期壓力性損傷傷口特點(diǎn)：全皮層缺損，傷口床被腐肉焦痂覆蓋。只有徹底清創(chuàng)才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。處理方案：

1、完全減壓

2、生理鹽水清洗傷口

3、外科清創(chuàng)

4、難以切除的焦痂和腐肉，可用無(wú)菌刀片在表面劃痕 后，使用清創(chuàng)膠+潰瘍貼或透明貼注意事項(xiàng)傷口清洗：使用生理鹽水沖洗，不要使用消毒劑（如碘伏），避免其對(duì)新生肉芽組織有殺傷作用。清洗后用無(wú)菌紗布擦干。