臨床腰背肌慢性損傷病因、臨床表現(xiàn)及診療

臨床腰背肌慢性損傷病因、臨床表現(xiàn)及診療腰背肌慢性損傷發(fā)病率高、起病隱匿、反復(fù)遷延、持續(xù)進展，常由不合理的體育鍛煉、過度的專業(yè)訓(xùn)練及不健康的生活方式等原因?qū)е隆Ｔ缙诘呐R床表現(xiàn)主要是持續(xù)或反復(fù)的腰背部疼痛。隨著病程延長，腰背肌退變加速、功能受損，從而導(dǎo)致脊柱局部及整體的力學(xué)環(huán)境惡化，繼發(fā)腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎節(jié)段失穩(wěn)、脊柱畸形等系列脊柱退行性疾病，嚴重影響運動功能、工作和生活質(zhì)量。在臨床診療中亟須提高臨床醫(yī)師對腰背肌慢性損傷與脊柱退行性改變的認知和關(guān)注，從而達到腰背肌慢性損傷的精準診斷和早期干預(yù)。脊柱是多組織復(fù)合結(jié)構(gòu)，脊柱穩(wěn)定性需要依靠骨性支架結(jié)構(gòu)和軟組織張力帶來共同維持。當骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時，腰背肌起到一定的代償。腰背肌作為構(gòu)成軀干肌和核心肌群的重要組成部分，在維持脊柱生理曲度和動態(tài)穩(wěn)定性具有重要意義。隨著年齡的增長，腰背肌緊張度降低、慢肌纖維減少，黏連攣縮及纖維變性，導(dǎo)致腰背肌耐力和力量下降，維持脊柱正常姿勢和保護脊柱穩(wěn)定性作用減弱，從而導(dǎo)致腰疼痛和功能障礙。據(jù)統(tǒng)計，慢性腰痛發(fā)生率為20.60%~41.54%，在全球范圍內(nèi)，腰痛發(fā)生率為13.1%~20.3%，其中40~69歲人群患病率最高為28%~42%[5-6]。腰背肌慢性損傷被認為是引起腰痛和降低中老年人群生活質(zhì)量的關(guān)鍵原因。腰背肌慢性損傷可由急性損傷發(fā)展而來，但更常見于高頻度或長時間過度負荷刺激所致，具有發(fā)病率高、起病隱匿、間歇發(fā)作、緩慢發(fā)展的特點，臨床醫(yī)師容易忽視其診斷和規(guī)范治療，導(dǎo)致腰背肌長期或反復(fù)處于微損傷的病理狀態(tài)，從而使肌肉功能發(fā)生不可逆損傷和退行性改變，危及脊柱的運動功能和動態(tài)穩(wěn)定，加速椎間盤及椎間關(guān)節(jié)退變，使腰痛癥狀遷延、加重，甚至新發(fā)神經(jīng)癥狀[12]。近年來，腰背肌慢性損傷在腰椎退行性疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中的認識不斷深入，腰背肌慢性損傷的準確客觀診斷及規(guī)范治療逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點問題。但目前腰背肌慢性損傷的評估仍缺乏統(tǒng)一標準，且臨床上治療方案各不相同。腰背肌慢性損傷的病因及臨床表現(xiàn)腰背肌慢性損傷往往由于反復(fù)輕微損傷或長期肌肉過度負荷刺激所致，如高爾夫球、網(wǎng)球、曲棍球等運動需要軀干反復(fù)前傾及旋轉(zhuǎn)，運動中產(chǎn)生的不對稱負荷可使腰背肌發(fā)生輕微損傷，從而使腰痛發(fā)病率明顯提高。肌肉長期承受過度負荷是更常見的病因，包括舉重、投擲等體育運動，搬運、鋤地等反復(fù)彎腰勞動，長期伏案工作和不良姿態(tài)等生活習(xí)慣。腰背肌因持續(xù)或反復(fù)損傷，肌內(nèi)血管發(fā)生痙攣，局部血流動力學(xué)改變可造成缺血、充血、炎癥物質(zhì)滲出等病理生理狀況。隨著病程進展及人體衰老，損傷肌肉呈現(xiàn)肌纖維萎縮、脂肪變性等病理表現(xiàn)，最終演變?yōu)檠臣⊥诵行愿淖兒筒豢赡婀δ苷系K。腰背肌慢性損傷是緩慢進展、反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，進展到不同的病程階段，可表現(xiàn)出不同的癥狀，其中腰痛是發(fā)病率最高并貫穿整個病程的常見癥狀[17]。因難以明確其病因，這類腰痛在臨床工作中被視為非特異性腰痛。非特異性腰痛在人群中發(fā)病率極高，文獻報道75%~84%的人群發(fā)生過明顯的腰背部疼痛。其中約90%的腰背痛患者無明確病因，但絕大多數(shù)腰背痛患者都存在腰背肌慢性損傷，因此，可以認為慢性非特異性腰痛與腰背肌慢性損傷存在明確關(guān)聯(lián)。腰痛癥狀按疼痛性質(zhì)為三類：機械性、神經(jīng)性和損傷性腰痛，其中損傷性疼痛是新增加的分類，其主要病理機制是損傷后中樞敏化。損傷性腰痛的術(shù)語逐漸推廣后更適合慢性腰痛的臨床診斷，其內(nèi)涵包括存在腰背肌慢性損傷等病因也包括不存在確切病因的腰痛。慢性非特異性腰痛的臨床癥狀具有以下特征：疼痛部位主要以腰背部和腰骶部為主；可伴乏力、僵硬、酸脹、活動受限；臥床休息常能部分緩解；彎腰、久坐、久站可導(dǎo)致癥狀加重；熱敷、按摩、拍打等自我處理?？蓵簳r緩解癥狀；體檢可觸及腰背肌緊張，可有局部壓痛甚至“扳機點”，常無叩擊痛；嚴重者可查見腰背肌萎縮。隨著腰背肌慢性損傷病程發(fā)展，椎間盤、椎間關(guān)節(jié)等脊柱運動元件退行性改變加速，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)、椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱畸形等病理改變及相應(yīng)臨床癥狀。同時，脊柱退變也會使腰背肌損傷加速，導(dǎo)致肌肉萎縮、脂肪變性等病理改變，進入腰背肌損傷-脊柱退變-腰背肌退變的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致脊柱整體生物力學(xué)失衡和脊柱退行性畸形。腰背肌慢性損傷診斷由于腰背肌群的解剖部位及生物力學(xué)的特殊性，臨床上難以對其進行檢測。目前，學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一的核心肌群功能狀態(tài)的評估方法，更沒有適合臨床檢測方法的參數(shù)和指標。這類損傷性腰痛主要依靠接診醫(yī)師的認識水平和個人經(jīng)驗進行診斷和治療，部分臨床醫(yī)師往往只關(guān)注骨質(zhì)增生、椎間盤退變等影像學(xué)表現(xiàn)，而忽視腰背肌慢性損傷這一重要的非骨性因素。隨著脊柱動態(tài)平衡的觀念更新，臨床診療對腰背肌功能評估的需求越來越迫切，近年來研發(fā)出越來越多的腰背肌評估方法，比較貼近臨床需求的診斷方法主要包括表面肌電圖、影像學(xué)檢查、理學(xué)檢查。2.1表面肌電圖傳統(tǒng)表面肌電圖已在臨床上廣泛應(yīng)用于觀察肌肉的電活動特性，該檢查無創(chuàng)且方便快捷，通過觀察肌肉負荷改變及疲勞時的電信號變化，以信號強弱來反映肌肉功能狀態(tài)。表面肌電圖可以客觀反映腰背肌的功能狀態(tài)和退變程度，但檢查結(jié)果受體型差異、配合程度、電極位置、肌肉厚度等因素影響，存在較大的個體差異，難以進行人群間的橫向比較，目前主要應(yīng)用于評價同一患者在不同病程階段的病情變化。雖然新型可穿戴式生物傳感器能夠測量腰背肌收縮時產(chǎn)生的肌電圖信號，但其目前臨床應(yīng)用仍較局限，作為一種新興技術(shù)還需要逐步發(fā)展完善。2.2影像學(xué)檢查醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢測可以提供腰背肌形態(tài)影像學(xué)信息，對患者配合程度要求較低，并可對肌群的組織構(gòu)成進行粗略的無創(chuàng)分析。常用的技術(shù)主要包括超聲成像（USG）、CT和MRI。2.2.1USG：是一種實時成像技術(shù)，二維超聲圖像可清晰顯示肌肉紋理，通過回聲強度可定量分析肌內(nèi)結(jié)締組織和脂肪組織的分布情況，從而間接反映肌肉的功能狀態(tài)，具有安全無創(chuàng)、動態(tài)實時、經(jīng)濟便捷等優(yōu)勢。但USG技術(shù)也存在一定不足，如分辨率較低，探查深度有限；測量操作繁瑣、技術(shù)要求較高、可重復(fù)性欠佳；骨界面反射強烈，不能準確判定對應(yīng)的脊柱節(jié)段。這些缺點限制了其在腰背肌研究中的推廣應(yīng)用。2.2.2CT：具有設(shè)備普及率高、密度分辨率高、檢查速度快、可三維重建等優(yōu)點，容易分辨肌肉筋膜邊界，方便檢測椎旁肌橫截面積等形態(tài)參數(shù)。CT也存在明顯的缺點，如軟組織分辨度不足，對肌肉內(nèi)部成分難以分辨，電離輻射暴露存在安全性顧慮，故臨床應(yīng)用較少。2.2.3MRI：避免了CT導(dǎo)致的電離輻射暴露風(fēng)險，具有對軟組織分辨度高、成像方法多樣的顯著優(yōu)勢，被認為是診斷肌肉病損的最佳選擇。通過Dixon-VIBE成像序列的定量評估可見退行性脊柱畸形患者的腰背肌退變主要表現(xiàn)為多裂肌和豎脊肌脂肪化程度增加。MRI也存在一些缺點，如成像速度慢，對鈣化灶和骨皮質(zhì)病灶不夠敏感，圖像易受多種偽影的影響，幽閉綜合征、體內(nèi)金屬異物等禁忌證較多。但隨著研究深入，MRI對肌肉的影像學(xué)評估將不僅僅局限于形態(tài)學(xué)角度，還可以從血流灌注、能量代謝角度進行功能檢查評估，顯示出更好的臨床應(yīng)用價值。2.3理學(xué)檢查2.3.1等速肌力測試：等速肌力測試是在專業(yè)設(shè)備提供的可變阻力輔助下維持恒定的角速度進行的肌肉功能狀態(tài)檢測，評價肌肉在不同收縮狀態(tài)下的特性，提供峰力矩（PT）、總作功（TW）、平均功率（AP）、耐力比（ER）、屈伸比（F/E）等多項肌肉功能評價指標，從而多維度精確客觀地評價肌肉的功能狀態(tài)，已被廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域。在中高角速度測試時，腰背肌力量可有效預(yù)測軀干核心肌群功能障礙對患者生活質(zhì)量的影響。腰背肌等速肌力測試已被認為是各肌肉功能狀況評估的“金標準”，但因其成本價格昂貴、操作復(fù)雜，難以在臨床普及應(yīng)用。2.3.2等長肌力檢測：等長肌力測試是一種比較便捷的肌肉力量評估手段，通過測量固定體態(tài)下局部肌群的最大張力就可一定程度反映肌肉的功能狀態(tài)，已廣泛應(yīng)用于四肢肌肉檢測。2.3.3等張肌力測試：等張肌肉收縮形式是最常見的肌肉生理性收縮形式，常用于肌肉（腘繩肌、股四頭肌等）的針對性訓(xùn)練，一般是在測試過程中持續(xù)施加測試阻力，依靠肌肉收縮進而改變肌肉纖維長度。該測試方法在臨床少有報道，主要應(yīng)用于體育競技等領(lǐng)域。2.4其他檢測方法肌肉彈性評估，其原理是根據(jù)測定肌肉對于沖擊力的振動波幅大小來確定肌肉組織的彈性。剪切波彈性成像（SWE）技術(shù)是當前新興的基于“馬赫錐”原理的成像技術(shù)，根據(jù)所探測到的肌肉組織產(chǎn)生剪切波強弱，能夠客觀有效評估肌肉硬度，為區(qū)分正常組織與異常組織提供參考信息。SWE為肌肉生物力學(xué)的全面評估提供了新的線索，未來有望通過剪切波譜學(xué)結(jié)合黏度模型提供關(guān)于肌腱硬度更全面的信息。腰背肌慢性損傷治療腰背肌慢性損傷在未出現(xiàn)明顯腰背痛之前往往容易被患者忽視，出現(xiàn)癥狀后的治療一般以針對腰痛的對癥治療為主。對癥治療的具體方法可參照非特異性腰痛的指南，基本內(nèi)容包括認知行為療法、藥物治療、物理治療、支具制動、運動療法、介入治療及外科手術(shù)等。對于腰背肌慢性損傷的治療目標不能僅僅局限在緩解疼痛，還需要重視改善軀體的運動功能、預(yù)防腰背肌肌退變加速，以恢復(fù)和維持患者的運動狀態(tài)、工作能力和生活質(zhì)量為最終目標。雖然非特異性腰痛具有自限性，90%的急性發(fā)作患者可以在4~6周內(nèi)緩解，但復(fù)發(fā)非常常見，1年內(nèi)復(fù)發(fā)比例可達1/3左右。藥物對癥治療有效，但因長期使用阿片類及其他藥物對治療慢性腰痛的風(fēng)險收益比不佳，臨床指南明確提出盡量采用非藥物方法（如運動和物理治療）作為腰痛的一線治療方法。因此，腰背肌慢性損傷患者需要充分自我管理，通過認知行為療法理解腰痛原因、改變錯誤認知、減少不良情緒，結(jié)合行為訓(xùn)練和技能學(xué)習(xí)，通過常規(guī)的全身有氧訓(xùn)練和針對性的腰背肌主動訓(xùn)練調(diào)整身體的運動機能和脊柱的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而實現(xiàn)長期改善疼痛和提高生活質(zhì)量的治療目標。與其他運動相比，一定頻率的（每周至少2次）以訓(xùn)練肌肉等長收縮和改善姿勢的運動可能會在減少疼痛和改善功能方面對非特異性腰痛患者產(chǎn)生更多的益處[34,38-39]。若未得到有效治療，腰背肌慢性損傷隨病程的遷延將導(dǎo)致肌群發(fā)生退行性改變并進一步加速脊柱整體退變，引起相應(yīng)腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等疾病，最終可導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)失衡發(fā)生退行性脊柱畸形，嚴重者無法長時間維持身體的直立姿態(tài)，這時往往需要手術(shù)干預(yù)進行穩(wěn)定和矯形。因此，腰背肌慢性損傷患者出現(xiàn)嚴重的骨性結(jié)構(gòu)退行性改變之前，應(yīng)通過系統(tǒng)的非手術(shù)治療延緩腰背肌進一步退變。越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，僅采用脊柱-骨盆平衡參數(shù)不能準確反映退行性脊柱畸形患者的病情。為進一步滿足臨床決策需求，有研究已納入對韌帶功能的評估，并開始考慮腰背肌退變對脊柱動態(tài)穩(wěn)定產(chǎn)生的影響。脊柱-骨盆平衡參數(shù)評價的骨骼結(jié)構(gòu)與腰背肌功能分別作為脊柱的靜態(tài)穩(wěn)定和動態(tài)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，兩者具有一定相關(guān)性，但也存在一定差異。臨床上可見部分脊柱-骨盆平衡參數(shù)良好的患者因腰背肌功能障礙而無法維持體態(tài)，往往無法長時間保持直立及行走，此時即使沒有下肢神經(jīng)癥狀，也會因為生活功能障礙要求治療。因此，臨床醫(yī)師在選擇治療方式時，不僅僅需要評估脊柱-骨盆的靜態(tài)平衡，還需重視腰背肌慢性損傷及退行性改變對脊柱動態(tài)穩(wěn)定性的影響。準確評估腰背肌功能退變程度是精準治療的前提條件。因此，如何客觀準確評價腰背肌的功能狀態(tài)，同時將評估結(jié)果與脊柱-骨盆平衡參數(shù)結(jié)合起來進行臨床決策已成為目前研究的熱點和難點?？偨Y(jié)與展望盡管腰背肌慢性損傷發(fā)病率高，涉及人群廣泛，但由于起病隱匿，損傷程度難以量化，且缺乏統(tǒng)一的評估診斷標準，各臨床醫(yī)師治療方案可能存在較大差異。筆者從病因、臨床表現(xiàn)及診療等方面進行闡述，為腰背肌慢性損傷的診斷和治療提供一定的參考依據(jù)，規(guī)范診療流程。筆者認為，臨床醫(yī)師關(guān)注脊柱骨性結(jié)構(gòu)退