病歷審閱管理制度

病歷批閱管理制度第一章總則第一條為規(guī)范病歷批閱工作，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的合法權(quán)益，訂立本《病歷批閱管理制度》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本制度”）。第二條本制度適用于本醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的病歷批閱工作。第三條病歷批閱是醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者的病情和診療過(guò)程，對(duì)病歷文書(shū)進(jìn)行審核、診斷核對(duì)、質(zhì)量評(píng)估及記錄歸檔的工作。第四條醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行病歷批閱工作時(shí)，應(yīng)遵從國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)和規(guī)范，嚴(yán)格依照本制度的規(guī)定進(jìn)行操作。第二章病歷批閱流程第五條病程記錄批閱流程醫(yī)生完成病程記錄后，將病歷交至責(zé)任護(hù)士；責(zé)任護(hù)士在收到病歷后，進(jìn)行初步批閱，確保病程記錄的完整性、準(zhǔn)確性，如有問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)生，并將病歷交至科室主任；科室主任對(duì)病程記錄進(jìn)行批閱，核對(duì)醫(yī)生的診療過(guò)程，確保病歷的合理性，如有問(wèn)題及時(shí)整改，并將病歷交至醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科對(duì)病歷進(jìn)行終審，確認(rèn)病歷質(zhì)量合格后，將病歷歸檔，完本錢(qián)次病歷批閱流程。第六條檢驗(yàn)結(jié)果批閱流程檢驗(yàn)科完成檢驗(yàn)項(xiàng)目后，將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告歸檔，并將報(bào)告交至病案室；病案室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告進(jìn)行初步批閱，核對(duì)患者信息和項(xiàng)目結(jié)果的準(zhǔn)確性，如有問(wèn)題及時(shí)反饋給檢驗(yàn)科，并將報(bào)告交至醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告進(jìn)行終審，確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤后，將報(bào)告歸檔。第七條影像學(xué)檢查結(jié)果批閱流程影像科完成影像學(xué)檢查后，將結(jié)果報(bào)告歸檔，并將報(bào)告交至病案室；病案室對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告進(jìn)行初步批閱，核對(duì)患者信息和影像結(jié)果的準(zhǔn)確性，如有問(wèn)題及時(shí)反饋給影像科，并將報(bào)告交至醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科對(duì)影像學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告進(jìn)行終審，確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤后，將報(bào)告歸檔。第八條醫(yī)囑執(zhí)行記錄批閱流程護(hù)士依照醫(yī)囑執(zhí)行，記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，并將記錄交至病案室；病案室對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行記錄進(jìn)行初步批閱，核對(duì)患者信息和醫(yī)囑執(zhí)行情況的準(zhǔn)確性，如有問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)士，并將記錄交至醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行記錄進(jìn)行終審，確認(rèn)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤后，將記錄歸檔。第九條病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求病歷必需依照規(guī)定格式填寫(xiě)，包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容；病歷應(yīng)用工整的書(shū)寫(xiě)，不得顯現(xiàn)涂改、潦草字跡或不合規(guī)范的縮寫(xiě)；病歷中的診斷和治療方案必需準(zhǔn)確完整，并與病程記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄相符；病歷中涉及到的檢驗(yàn)、影像學(xué)結(jié)果必需與檢驗(yàn)科和影像科的報(bào)告全都。第三章職責(zé)與權(quán)利第十條醫(yī)生的職責(zé)與權(quán)利醫(yī)生要負(fù)責(zé)編寫(xiě)、簽名、審核患者的病程記錄，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性；醫(yī)生有權(quán)要求責(zé)任護(hù)士和科室主任對(duì)病歷進(jìn)行批閱，及時(shí)反饋問(wèn)題；醫(yī)生有義務(wù)搭配醫(yī)務(wù)科的病歷質(zhì)量評(píng)估工作，對(duì)問(wèn)題病歷進(jìn)行整改。第十一條護(hù)士的職責(zé)與權(quán)利護(hù)士要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，并確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性；護(hù)士在病歷批閱過(guò)程中，有權(quán)向醫(yī)生和病案室反饋問(wèn)題；護(hù)士有義務(wù)參加病歷質(zhì)量評(píng)估工作，樂(lè)觀整改工作中的問(wèn)題。第十二條病案室的職責(zé)與權(quán)利病案室要負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行初次批閱，核對(duì)病歷的完整性和準(zhǔn)確性，及時(shí)反饋問(wèn)題；病案室有權(quán)整理、歸檔病歷，并保護(hù)病歷的機(jī)密性；病案室有義務(wù)向醫(yī)務(wù)科供應(yīng)病歷數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。第十三條科室主任與醫(yī)務(wù)科的職責(zé)與權(quán)利科室主任負(fù)責(zé)對(duì)病程記錄進(jìn)行批閱，確保診療過(guò)程的合理性和病歷的質(zhì)量；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行終審，發(fā)現(xiàn)病歷問(wèn)題及時(shí)整改，并進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)估工作；科室主任和醫(yī)務(wù)科有權(quán)要求醫(yī)生和護(hù)士搭配病歷相關(guān)工作，并供應(yīng)必需的培訓(xùn)與引導(dǎo)。第四章考核與獎(jiǎng)懲第十四條醫(yī)務(wù)科每年將對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，并依照考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲；病歷質(zhì)量考核的內(nèi)容包含病歷的合規(guī)性、準(zhǔn)確性、完整性等；整改問(wèn)題病歷后，醫(yī)生和護(hù)士可以申訴，醫(yī)務(wù)科將重新進(jìn)