醫(yī)學(xué)教程 《臨床醫(yī)學(xué)概論》意識(shí)障礙

意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousness)伊聊

指大腦的覺(jué)醒程度中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身、周?chē)h(huán)境感知和理解能力可通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)等行為表達(dá)出來(lái)該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙,包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(shí)(Consciousness)--概念維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)(Consciousness)--概念2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)意識(shí)障礙程度意識(shí)障礙--臨床分類(lèi)(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn),常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高病人意識(shí)障礙程度(1)嗜睡(somnolence)意識(shí)障礙--臨床分類(lèi)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒,

簡(jiǎn)單模糊作答,旋即熟睡

意識(shí)障礙程度(2)昏睡(stupor)意識(shí)障礙--臨床分類(lèi)患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷意識(shí)障礙程度(3)昏迷(coma)意識(shí)水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒意識(shí)障礙--臨床分類(lèi)意識(shí)障礙程度

意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)意識(shí)障礙--臨床分類(lèi)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+

可有++無(wú)變化中昏迷重刺激可有

很少

遲鈍輕度變化深昏迷

顯著變化格拉斯哥昏迷量表檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時(shí)睜眼2語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3自己睜眼4言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)語(yǔ)言1難以理解2能理解，不連慣3對(duì)話含糊4正常5非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)任何疼痛無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3痛刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4痛刺激時(shí)能撥開(kāi)醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷昏迷程度深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，昏迷的常規(guī)應(yīng)急處理起病急驟，病情危重，應(yīng)盡快找出原因，采取及時(shí)正確的措施是治療昏迷病人的關(guān)鍵昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查

病情危重,首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身神經(jīng)系統(tǒng)檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因、確診有效治療病史、體檢、輔助檢查現(xiàn)病史：了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、（急緩）亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、用藥、生活及工作環(huán)境（用藥、毒物接觸、異物嗆咳）3、癥狀變化過(guò)程：先劇烈頭痛，先發(fā)高熱，先有心前區(qū)疼痛既往史：咨詢有無(wú)心臟病，腦血管病，糖尿病等相關(guān)疾病病史、體檢、輔助檢查體檢

1體溫：高熱考慮感染、腦干出血等。高溫可能中暑。低體溫見(jiàn)于休克甲減粘液性水腫與凍傷2脈搏：脈率減慢考慮房室傳導(dǎo)阻滯。脈搏增快見(jiàn)于急性全身感染及藥物中毒3血壓：高血壓常見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血等低血壓慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、休克等病史、體檢、輔助檢查4、呼吸：呼吸深大考慮代謝性酸中毒呼吸淺慢提示呼吸抑制，呼吸不規(guī)則、暫停或雙吸氣可能腦疝形成。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋(píng)果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味病史、體檢、輔助檢查5、皮膚與粘膜：面色蒼白見(jiàn)于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見(jiàn)于酒精、顛茄類(lèi)中毒、中暑、肺性腦病等皮膚粘膜黃染見(jiàn)于重癥肝病口唇粘膜櫻桃見(jiàn)于CO中毒

6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查7瞳孔：針尖樣瞳孔提示鎮(zhèn)靜藥、有機(jī)磷中毒可能瞳孔小而且不規(guī)則提示腦橋病變瞳孔散大，對(duì)光反射消失提示驚厥發(fā)作后，雙瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，常提示散大的一側(cè)發(fā)生溝回疝，初診及緊急處理1、是否為昏迷？不睜眼呼喚，無(wú)應(yīng)答。針刺或壓眶，無(wú)反應(yīng)。

臨床上：不睜眼，喚不醒，即可診斷昏迷。緊急處理2、立即開(kāi)放氣道，建立靜脈液路，行生命體征監(jiān)測(cè)。3、迅速觀察瞳孔、呼吸和心跳情況，判斷是否存在呼吸心臟驟停？心跳停止的判定：①意識(shí)喪失②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失③呼吸停止④瞳孔散大，無(wú)對(duì)光反射⑤聽(tīng)不到心音⑥心電圖表現(xiàn)為室顫、室撲、靜止。符合①②即可診斷。呼吸停止的判斷：①自主呼吸消失②胸廓運(yùn)動(dòng)消失③無(wú)呼出氣流沖擊感緊急處理如果確定病人呼吸心跳停止，立即在第一現(xiàn)場(chǎng)、第一時(shí)間、由第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）緊急處