醫(yī)學(xué)教程 崩漏月經(jīng)紊亂中醫(yī)教學(xué)課件

崩漏病例分析(一)趙某，女，46歲，已婚，患者月經(jīng)紊亂1年，2個(gè)月前月經(jīng)來(lái)潮后至今淋漓不止，時(shí)而量多如注，時(shí)而量少淋漓，色淡質(zhì)稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，面色晦暗。檢查：舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。病例分析（二）董某，女，15歲，學(xué)生該患者半年前月經(jīng)初潮，規(guī)律行經(jīng)2次，后又有三個(gè)月未行經(jīng)，一個(gè)月前開始淋漓下血不止至今，色淡質(zhì)稀，面色淡黃，神疲體倦，氣短懶言，四肢不溫。檢查：舌淡胖，苔薄白，脈緩弱。問(wèn)題上兩個(gè)病例在癥狀上有什么特點(diǎn)？與我們學(xué)過(guò)的其他月經(jīng)病有何不同，如何進(jìn)行鑒別？這兩個(gè)病例為何病何證？以上兩位患者生理階段有何特點(diǎn)？不同年齡患者的檢查（包括婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他檢查）應(yīng)如何進(jìn)行（相同還是不同）如何側(cè)重？你如何理解“治崩三法”？西醫(yī)學(xué)的什么病可以參照“崩漏”來(lái)治療，中西醫(yī)在治療本病上各有何特點(diǎn)和長(zhǎng)處？通過(guò)同學(xué)們對(duì)病例和問(wèn)題的討論與回答，使我們對(duì)“崩漏”這個(gè)疾病有了初步的了解與認(rèn)識(shí)，下面我們來(lái)共同回答一下這幾個(gè)問(wèn)題，并通過(guò)問(wèn)題來(lái)系統(tǒng)學(xué)習(xí)這個(gè)中醫(yī)治療有獨(dú)特和良好療效的疾病——崩漏癥狀特點(diǎn)：這兩個(gè)病例都表現(xiàn)為無(wú)周期性的陰道不規(guī)則出血，無(wú)正常的月經(jīng)周期、經(jīng)期，出血的量、色、質(zhì)也與正常月經(jīng)不同，同時(shí)伴有其他全身癥狀。

無(wú)周期性的陰道不規(guī)則出血

——“崩漏”的辨證要點(diǎn)體征特點(diǎn)：無(wú)腹痛、腹部包塊等器質(zhì)性改變。排除生殖器炎癥和某些生殖器腫瘤引起的不規(guī)則陰道出血。此病的臨床表現(xiàn)不同于我們學(xué)過(guò)的其他月經(jīng)病，在月經(jīng)周期、經(jīng)期上都不正常，應(yīng)與月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多伴經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)先后無(wú)定期、經(jīng)間期出血這些月經(jīng)病相鑒別。鑒別

周期

經(jīng)期

血量

崩漏不正常不正常

或量多如崩

或量少淋漓月經(jīng)先期

提前1—2周

正常

正常

月經(jīng)過(guò)多正常正常多經(jīng)期延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)正常

月經(jīng)先后無(wú)定期

時(shí)而提前

正常

正常

時(shí)而拖后經(jīng)間期出血

正常月經(jīng)周

正常

少

期的第12-16天

崩漏與胎漏、異位妊娠、墮胎小產(chǎn)鑒別根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（尿妊娠試驗(yàn)）和超聲崩漏與外陰、陰道外傷出血鑒別根據(jù)病史、視診出血部位不同崩漏與內(nèi)科血證鑒別根據(jù)有無(wú)內(nèi)科疾病及實(shí)驗(yàn)室檢查等通過(guò)臨床表現(xiàn)與鑒別診斷我們明確崩漏的概念：婦女不在行經(jīng)期間，陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，稱為“崩漏”陰道突然大量出血，稱為“崩中”陰道淋漓下血不斷，稱為“漏下”若經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)2周以上，稱為“經(jīng)崩”或“經(jīng)漏”突然出血，來(lái)勢(shì)急，血量多的叫崩；淋漓下血，來(lái)勢(shì)緩，血量少的叫漏。兩者雖出血情況不同，但發(fā)病機(jī)理一樣，而且在疾病的發(fā)展過(guò)程中可以相互轉(zhuǎn)化本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血崩漏的診斷病史：注意月經(jīng)史、精神創(chuàng)傷史、孕產(chǎn)史，詢問(wèn)有無(wú)生殖器炎癥和生殖器腫瘤病史，有無(wú)使用避孕藥物、宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管結(jié)扎史（有助于與炎癥和腫瘤引起的不規(guī)則出血相鑒別）癥狀：月經(jīng)周期紊亂，出血時(shí)間長(zhǎng)短不定，血量時(shí)多時(shí)少檢查婦查：功血患者無(wú)明顯器質(zhì)性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：卵巢功能測(cè)定：性腺激素測(cè)定

基礎(chǔ)體溫測(cè)定基礎(chǔ)體溫其他檢查：盆腔超聲宮頸刮片（排除宮頸病變引起的出血）子宮內(nèi)膜活組織檢查月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜的變化不同年齡階段患者的檢查應(yīng)有所側(cè)重，區(qū)別對(duì)待。青春期：注重激素水平的測(cè)定育齡期：注意與妊娠相關(guān)疾病的鑒別圍絕經(jīng)期：注意首先排除器質(zhì)性病變引起的不規(guī)則出血一般情況特點(diǎn)：多發(fā)生在“天癸新至”和“天癸將絕”這些特殊生理時(shí)期

天癸新至天癸將絕功能尚不成熟功能逐漸衰竭天癸不能正常發(fā)揮其對(duì)沖任、胞宮的作用月經(jīng)失調(diào)(崩漏)下丘腦、垂體、卵巢軸病因病機(jī)腎氣不足腎陰虛損、陰虛內(nèi)熱腎陽(yáng)虛損、封藏失職脾氣損傷、中氣下陷血份有熱、熱傷沖任瘀阻沖任、血不循經(jīng)沖任損傷，不能制約經(jīng)血辨證論治崩漏以無(wú)周期性陰道出血為辨證要點(diǎn)，臨證時(shí)結(jié)合出血的量、色、質(zhì)變化和全身證候辨明寒熱虛實(shí)。治療應(yīng)根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法。塞流塞流即是止血。崩漏以止血為當(dāng)務(wù)之急，具體運(yùn)用本法時(shí)，要注意崩與漏的區(qū)別，治崩宜固攝升提，不宜辛溫行血，以免失血過(guò)多導(dǎo)致陰竭陽(yáng)脫；治漏宜養(yǎng)血行氣，不可偏天固澀，以免血止成瘀。澄源澄源即是求因治本，針對(duì)引起崩漏的具體原因，適用補(bǔ)腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法，使崩漏得到根本治療。以上兩法常同步進(jìn)行。復(fù)舊復(fù)舊即調(diào)理善后。崩漏在血止之后，應(yīng)理脾益腎以善其后。崩漏后應(yīng)調(diào)理脾胃，化生氣血；經(jīng)水出諸腎，腎氣盛，才能月事以時(shí)下，對(duì)青春期、育齡期的虛證患者，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)更為重要。復(fù)舊需兼澄源。塞流澄源復(fù)舊迅速止血調(diào)整月經(jīng)周期恢復(fù)正常排卵

腎陽(yáng)虛證（病例一）主要證候：經(jīng)血非時(shí)而下，出血量多，淋漓不盡，色淡質(zhì)稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。治療法則：溫腎助陽(yáng)，固沖止血方藥舉例：大補(bǔ)元煎人參、山藥、杜仲——補(bǔ)腎氣以固命門山茱萸、枸杞子——補(bǔ)腎填精生血當(dāng)歸、熟地——養(yǎng)血益陰甘草——調(diào)和諸藥方歌：大補(bǔ)元煎參歸地，山山杜仲草

脾虛型（病例二）主要證候：經(jīng)血非時(shí)而下，量多如崩，或淋漓不斷，色淡質(zhì)稀，神疲體倦，氣短懶言，不思飲食，四肢不溫，或面浮肢腫，面色淡黃，舌淡胖，苔薄白，脈緩弱治療法則：健脾益氣，固沖止血方藥舉例：固沖湯《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》黃芪、白術(shù)——健脾益氣以攝血龍骨、牡蠣、海螵蛸——固攝沖任山茱萸、白芍——益腎養(yǎng)血、酸收止血五倍子、棕櫚碳——澀血止血茜草根——活血止血、血止而不留瘀方歌：固沖芪術(shù)龍牡蛸，茱茜五倍棕炭芍

腎陰虛證

主要證侯：經(jīng)血非時(shí)而下，出血量少或多，淋漓不斷，血色鮮紅，質(zhì)稠，頭暈耳鳴，腰痠膝軟，手足心熱，顴赤唇紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治療法則：滋腎益陰，固沖止血方藥舉例：左歸丸去川膝，加旱蓮草、炒地榆亦可用方：育陰湯熟地、枸杞子、山茱萸——滋腎陰填精血山藥、菟絲子——補(bǔ)腎陽(yáng)益精氣龜板膠、旱蓮草、炒地榆——育陰涼血止血方歌：左歸熟地山山莵，枸杞牛膝龜與鹿血熱型主要證候：經(jīng)血非時(shí)而下，量多如崩，或淋漓不斷，血色深紅，質(zhì)稠，心煩少寐，渴喜冷飲，頭暈面赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治療法則：清熱涼血，固沖止血方藥舉例：清熱固經(jīng)湯《簡(jiǎn)明中醫(yī)婦科學(xué)》黃芩、地骨皮、生地、阿膠——清熱涼血益陰龜板、牡蠣——育陰潛陽(yáng)、固攝沖任焦梔子、地榆——清熱涼血止血藕節(jié)、棕炭——澀血止血甘草——調(diào)和諸藥方歌：清熱固經(jīng)梔芩地，棕骨膠藕牡龜榆

血瘀型主要證候：經(jīng)血非時(shí)而下，量多或少，淋漓不凈，血色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈澀或弦澀有力。治療法則：活血祛瘀，固沖止血方藥舉例：逐瘀止崩湯沒(méi)藥、五靈脂——活血祛瘀止痛三七、丹皮炭、炒丹參——活血化瘀止血當(dāng)歸、川芎——養(yǎng)血活血阿膠、炒艾葉——養(yǎng)血止血烏賊骨、龍骨、牡蠣——固澀止血方歌：逐瘀二丹三沒(méi)靈，膠艾歸芎龍牡賊“崩漏”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“功能失調(diào)性子宮出血”，在臨床上屬于常見(jiàn)病和疑難病，多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期，主要病因是下丘腦、垂體、卵巢軸調(diào)節(jié)功能失常，造成子宮內(nèi)膜由于單一雌激素刺激而無(wú)孕酮拮抗引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血，子宮內(nèi)膜常表現(xiàn)為不同程度的增生性變化，病程長(zhǎng)，常遷延難愈，西醫(yī)主要治療方法是內(nèi)分泌治療（激素療法）。激素療法止血：對(duì)大量出血患者，要求在性激素治療6小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，24—48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在。孕激素：雌激素：雄激素：聯(lián)合用藥：

抗前列腺素藥物：調(diào)整月經(jīng)周期