醫(yī)學(xué)教程 塵肺

第五章

粉塵與職業(yè)性肺部疾患第一節(jié)概述2024/12/133生產(chǎn)性粉塵是指生產(chǎn)過程中形成的，能長時(shí)間漂浮在空氣中的固體微粒。塵肺是在生產(chǎn)過程中長期吸入粉塵而發(fā)生的以肺組織纖維化為主的疾病。是當(dāng)前我國由粉塵引起的職業(yè)性肺部疾患中危害最嚴(yán)重的一類疾病。

2024/12/134塵肺的歷史1672年VanDiemerbroeck記載石頭切割工人死于哮喘1713年Ramazzini描述了這種工人常有呼吸困難癥狀1870年Visconti使用Silicosis這一術(shù)語。1912年南非建立礦工委員會(huì)對金礦和花崗石采石工中矽肺的報(bào)告可視為20世紀(jì)矽肺研究的開端。1913-1915年美國公共衛(wèi)生服務(wù)處（PublicHealthService,PHS）和礦山局報(bào)告720名礦山工人中433名工人患矽肺，占60.4%。當(dāng)時(shí)空氣中粉塵的濃度高達(dá)2200mg/m32024/12/135生產(chǎn)性粉塵的來源：根據(jù)生產(chǎn)方式固體物質(zhì)的機(jī)械加工：粉碎、鉆孔、研磨、切割等固體物質(zhì)的不完全燃燒：燃煤產(chǎn)生的煤煙霧等固體加熱時(shí)蒸汽的凝結(jié)：金屬冶煉、鑄造、電焊等固體粉末的包裝、搬運(yùn)、混合、過篩等2024/12/136產(chǎn)生粉塵的行業(yè)礦山開采業(yè)：金屬礦山和非金屬礦山的開采機(jī)械加工業(yè)：鑄造業(yè)冶煉業(yè)：煉鐵、煉鋼等的礦石的粉碎、燒結(jié)、選礦筑路業(yè)：鐵路、公路修建中的隧道開鑿及鋪路水電業(yè)：水電行業(yè)中的隧道開鑿及運(yùn)輸2024/12/137分類無機(jī)粉塵矽塵－一般指含游離Si0210%以上的礦物粉塵硅酸鹽塵－含有Al、Mg、Ca、Fe等金屬元素的硅酸鹽，如：石棉、水泥、滑石、云母含炭粉塵－煤塵、石墨、炭黑等金屬粉塵－金屬冶煉、電焊、切削、拋光人工無機(jī)粉塵－玻璃纖維、金剛砂、礦物棉有機(jī)粉塵動(dòng)物性粉塵如皮毛等、植物性粉塵如棉麻等、人工有機(jī)粉塵如農(nóng)藥等?；旌闲苑蹓m兩種或多種粉塵的混合形式存在,稱之為~,如煤矽塵.金屬礦的開采。2024/12/138粉塵的理化特性

1.粉塵的化學(xué)組成---決定其對機(jī)體作用性質(zhì)的最主要因素

游離型二氧化硅粉塵可致硅沉著?。ㄎ危?/p>

含結(jié)合型二氧化硅的石棉塵可引起石棉沉著病(石棉肺)

鉛塵可致鉛中毒

鋁塵可致鋁塵肺棉、麻塵可引起棉塵病等游離二氧化硅>70％短期暴露后即可發(fā)病，病理以膠原性結(jié)節(jié)為主游離二氧化硅<10％病變發(fā)展較慢，病理上以間質(zhì)纖維化為主

2024/12/1392.分散度

是指物質(zhì)被粉碎的程度。用粒徑大小或質(zhì)量的百分比表示。根據(jù)粉塵顆粒的大小，分散度決定粉塵可吸入的程度。

小粒徑粉塵所占比例愈大，則粉塵的分散度愈高2024/12/1310

粉塵分散度的衛(wèi)生學(xué)意義:

(1)粉塵的分散度影響其在空氣中的懸浮穩(wěn)定性分散度愈高,懸浮時(shí)間愈長,被人體吸入的機(jī)會(huì)愈大

(2)分散度愈高,其表面積大,生物活性愈高,對機(jī)體危害則愈大

(3)分散度影響粉塵在呼吸道中的阻留部位和阻留率.

直徑<15μm的塵粒可進(jìn)入呼吸道----吸入性粉塵

直徑10～15μm的粉塵主要沉積于上呼吸道直徑<5μm的塵?？蛇_(dá)呼吸道深部和肺泡----呼吸性粉塵2024/12/1311

3.粉塵的濃度與接觸時(shí)間

濃度越高、暴露時(shí)間越長，對機(jī)體危害越嚴(yán)重。

通過對金屬礦山工人的塵肺病理解剖材料分析，發(fā)現(xiàn)：肺內(nèi)粉塵量矽肺期別５gⅠ期６g

Ⅱ期７g

Ⅲ期肺內(nèi)粉塵量與矽肺嚴(yán)重程度呈正比，染塵量愈大,發(fā)病愈快，病變愈典型。2024/12/13124.

顆粒的形態(tài)和表面活性：圓形－易沉降不規(guī)則形－不易沉降新鮮粉碎的顆粒－表面活性高形成自由基可能性大5.個(gè)體因素：接觸時(shí)間的長短呼吸系統(tǒng)保護(hù)機(jī)制的正常或異常遺傳易感性2024/12/13136.其他

比重---決定粉塵的沉降速度

硬度---硬度大，對呼吸道粘膜機(jī)械性損傷

溶解度---有毒粉塵，溶解度高，毒作用強(qiáng)；無毒性粉塵，溶解度低，毒性弱

荷電性---同性電荷→相斥→粉塵在空氣中穩(wěn)定；異性電荷→相吸→沉降

2024/12/1314生產(chǎn)性粉塵對機(jī)體健康影響1.生產(chǎn)性粉塵在呼吸道的阻留和清除

?粉塵在呼吸道的沉降

撞擊----較大的塵粒在大氣道的氣流方向改變之處可發(fā)生撞擊沉降截留----纖維狀粉塵主要沉積方式截留重力沉積----進(jìn)入小氣道和肺泡的直徑>1μm的塵粒主要沉降方式靜電沉積----帶電荷較多的塵粒在呼吸道表面可產(chǎn)生靜電沉積布朗運(yùn)動(dòng)沉降----直徑<0.5μm塵粒

?機(jī)體清除功能(呼吸系統(tǒng)的‘自凈作用’24h清除97%-99%的粉塵)

粘液纖毛系統(tǒng)纖毛的擺動(dòng)而隨粘液移出

(沉積在具有纖毛結(jié)構(gòu)呼吸道表面)

巨噬細(xì)胞吞噬

阿米巴樣運(yùn)動(dòng)

(沉積在肺泡腔)

肺泡的縮張活動(dòng)

◆吞噬有塵粒的巨噬細(xì)胞

塵細(xì)胞小部分塵粒和塵細(xì)胞可進(jìn)入肺淋巴系統(tǒng)，沉積于肺門和支氣管淋巴結(jié)

塵粒支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)移出2024/12/1315

?生產(chǎn)性粉塵對人體的致病作用

約1%～3%塵粒沉積在體內(nèi),過量沉積可引起肺組織發(fā)生病理改變(1)局部作用：局部刺激作用引起鼻炎,咽炎,氣管炎,鼻腔粘膜充血,

水腫,糜爛,潰瘍,鼻中隔穿孔,角膜損傷光感性皮炎(2)急、慢性中毒：吸入鉛、錳、砷等粉塵可致中毒(3)呼吸系統(tǒng)疾患：

1)塵肺→

2)粉塵沉著癥→

3)有機(jī)粉塵引起的肺部病變→

4)呼吸系統(tǒng)腫瘤→

5)粉塵性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等2024/12/1316粉塵沉著癥

概念:

某些生產(chǎn)性粉塵(如錫、鋇、鐵、銻塵)，沉積于肺部，可引起

一般性異物反應(yīng)，并繼發(fā)輕度的肺間質(zhì)非膠原型纖維增生，但肺泡結(jié)構(gòu)保留，脫離接塵作業(yè)后，病變不進(jìn)展甚至?xí)饾u減輕，X線陰影消失。有機(jī)粉塵引起的肺部病變吸入棉、大麻、亞麻等粉塵可引起→棉塵病

“星期一癥狀”

棉塵病---多在周末或放假休息后再工作時(shí)發(fā)生的,

以支氣管痙攣,氣道阻塞為主要表現(xiàn)的疾病

(第一天上班接觸棉麻塵數(shù)小時(shí)后,胸部緊束感.氣急.咳嗽.畏寒.發(fā)熱)

吸入霉變枯草.甘蔗渣.谷物塵可引起以→農(nóng)民肺

農(nóng)民肺---吸入含真菌孢子引起以肺泡和肺間質(zhì)反應(yīng)為主的外源性變態(tài)性肺泡炎(肉芽腫性炎癥)

(吸入塵后4-8h出現(xiàn)畏寒.發(fā)熱.呼吸急促.干咳,2-3d后癥狀自然消失)

2024/12/1317塵肺（Pneumoconiosis)分類 矽肺：游離二氧化硅 硅酸鹽肺：結(jié)合二氧化硅，如石棉、滑石、云母 碳塵肺：煤、石墨、碳黑、活性炭 混合性塵肺：游離二氧化硅和其他粉塵 金屬塵肺：金屬粉塵如鐵、鋁塵2024/12/1318法定職業(yè)病中的塵肺名單：

1.矽肺 2.煤工塵肺 3.石墨塵肺4.碳黑塵肺 5.石棉肺 6.滑石塵肺7.水泥塵肺 8.云母塵肺 9.陶工塵肺10.鋁塵肺 11.電焊工塵肺 12.鑄工塵肺13.根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺塵肺（Pneumoconiosis)2024/12/13192005衛(wèi)生部共收到全國30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(不包括西藏、港、澳、臺)各類職業(yè)病報(bào)告12212例，其中塵肺病病例報(bào)告9173例，占75.11%，塵肺病例死亡966例。截至2005年，中國的塵肺累積病例607,570例，其中存活病人為470,089例。矽肺和煤工塵肺仍是最主要的塵肺病，分別為4358和3967例，兩者共占塵肺病例總數(shù)的90.8%；其次是水泥塵肺177例、石棉肺170例和電焊工塵肺148例。塵肺新病例主要來自煤炭行業(yè)4477例，占48.80%；其次是冶金行業(yè)905例，占9.87%。

2024/12/1320

塵肺病例數(shù)據(jù)分析表明，塵肺發(fā)病工齡在縮短。21個(gè)省共報(bào)告了接塵工齡在2年以下的塵肺病例211例，最短接塵時(shí)間不足三個(gè)月，平均發(fā)病年齡40.9歲，最小發(fā)病年齡20歲。1971例實(shí)際接塵工齡在10年以下，占21.49%。塵肺集中發(fā)生在金礦采挖、石英砂粉碎和坑道工程建設(shè)等行業(yè)，地區(qū)分布主要在浙江、廣西、青海、安徽、湖南、貴州和甘肅等地。2024/12/1321四.塵肺的預(yù)防措施

建國以來,我國在數(shù)十年塵肺防制工作中,結(jié)合國情,總結(jié)出塵肺綜合性預(yù)防的“八字方針”:

“革、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、教、查”改革工藝濕式作業(yè)密閉塵源通風(fēng)除塵個(gè)人防護(hù)加強(qiáng)管理宣傳教育定期檢查2024/12/1322第二節(jié)硅沉著病2024/12/1323矽肺silicosis概念:

由于在生產(chǎn)環(huán)境中長期吸入游離二氧化硅(SiO2)含量較高的粉塵達(dá)一定量后所引起的以肺組織纖維化為主的全身性疾病

◆在12種職業(yè)性塵肺中占46.8%,是一個(gè)古老的、影響范圍很廣、重要職業(yè)病,在發(fā)展中國家,矽肺情況更為嚴(yán)重◆中國----以四川.遼寧.湖北.山西.江西最高

50年代每年以兩位數(shù)增加

1956年每年以百例增加

1974年每年以千例增加

1976年每年增加15000例以上

1986年20000例

1987年以后略有下降,但仍例每年增加8000-90001999年估計(jì)世紀(jì)末可達(dá)到60多萬人.2000年實(shí)際累積病人近80萬人

2024/12/1324報(bào)道:

哥倫比亞有180萬工人處于危險(xiǎn)中印度矽肺發(fā)病率5%

拉美國家矽肺發(fā)病率37%

法國每年有300例矽肺新病例美國100多萬接塵工人中10萬人可能發(fā)生矽肺1995年4月

國際勞工組織(ILO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)職業(yè)衛(wèi)生聯(lián)合委員會(huì)提出:

“ILO/WHO全球消除矽肺的國際規(guī)劃”

目標(biāo):在2005年前明顯降低矽肺發(fā)病率，在2015年消除矽肺,這一可預(yù)防的職業(yè)衛(wèi)生問題

2024/12/1325(一)主要接塵作業(yè)及影響矽肺發(fā)病因素

矽塵----游離二氧化硅(SiO2)粉塵以石英為代表(含量99%)

矽塵作業(yè)---接觸含游離(SiO2)粉塵達(dá)10%以上的粉塵作業(yè)

游離二氧化硅分布廣(16公里以內(nèi)的地殼中約占25%)

95%以上的礦石中均含有游離二氧化硅

2024/12/1326常見矽塵作業(yè)有：

礦山→采掘、鑿巖、爆破、運(yùn)輸、選礦筑路→修建公路、鐵路等隧道的開挖水利→隧道的挖鑿、采石原料破碎→研磨、篩分、配料(石粉廠.玻璃廠.陶瓷廠.耐火材料廠)

機(jī)械制造→(鑄造工段)配料、鑄型、打箱、清砂、噴砂等

2024/12/1327矽肺發(fā)病:

◆一般矽肺發(fā)病:

在持續(xù)性吸入矽塵5-10年后發(fā)病,有的可長達(dá)15-20年◆速發(fā)型矽肺:

持續(xù)吸入高濃度游離二氧化硅粉塵,經(jīng)1～2年即可發(fā)病,高死亡◆晚發(fā)性矽肺:

在較短時(shí)間接觸高濃度矽塵后,脫離了矽塵作業(yè)，當(dāng)時(shí)X線未顯示矽肺改變，但若干年后發(fā)生矽肺矽肺發(fā)生影響因素:①粉塵的游離二氧化硅:含量愈高，發(fā)病時(shí)間愈短，病情愈嚴(yán)重

②二氧化硅類型:致纖維化能力依次為:

鱗石英>方石英>石英>柯石英>超石英③粉塵濃度.分散度.接塵時(shí)間④防護(hù)措施和勞動(dòng)強(qiáng)度

⑤個(gè)體因素:

如年齡.營養(yǎng).個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣.呼吸道疾患

(特別是肺結(jié)核均影響矽肺發(fā)病)肺內(nèi)的粉塵蓄積量2024/12/1328(二)病理改變和發(fā)病機(jī)制病理改變

濃度過高

接塵時(shí)間過長時(shí)

(肺內(nèi)蓄積的矽塵量愈多，危害愈大)粉塵超過機(jī)體清除能力肺內(nèi)蓄積2024/12/1329

矽塵

肺泡巨噬細(xì)胞聚集

塵細(xì)胞

黏液纖毛

排除

肺泡間隔①間質(zhì)巨噬細(xì)胞吞噬②游離狀態(tài)

慢性增殖性淋巴管炎

淋巴回流受阻塵粒塵細(xì)胞逆肺門堆積累及全肺和胸膜，引起矽結(jié)節(jié)、彌漫性間質(zhì)纖維化

矽結(jié)節(jié)形成肺組織纖維化矽肺的基本病理改變2024/12/1330(三)臨床表現(xiàn)

癥狀與體征由于矽肺發(fā)病緩慢，肺的代償功能較強(qiáng)，患者早期常無明顯自覺癥狀，但X線胸片已呈現(xiàn)較典型矽肺影像改變。隨著病情進(jìn)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者可有胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸等癥狀。胸悶、氣急的程度與病變范圍和并發(fā)癥有關(guān)。體征與一般內(nèi)科所見慢性呼吸系統(tǒng)疾病無明顯差異。

2024/12/1331患者X線胸片的影像表現(xiàn)是矽肺病理改變在X線上的反映。胸片呈現(xiàn)圓形、類圓形、不規(guī)則形小陰影或大陰影，其輕重程度與肺組織內(nèi)粉塵聚積和纖維化病變程度密切相關(guān)，現(xiàn)已公認(rèn)作為矽肺診斷分期的依據(jù)。其他表現(xiàn)如肺門、肺紋理和胸膜、肺氣腫等改變對矽肺診斷也有重要參考價(jià)值。2024/12/13323.肺功能改變

由于肺臟的代償功能很強(qiáng)臨床肺功能檢查多屬正常

肺組織纖維化進(jìn)一步加重、發(fā)生并發(fā)癥時(shí)肺彈性下降肺功能改變4.并發(fā)癥

①肺結(jié)核可加速矽肺病情惡化.是死亡的最主要原因且結(jié)核難以控制治療效果差

②

肺部感染③肺源性心臟?、茏园l(fā)性氣胸，2024/12/1333并發(fā)癥

肺結(jié)核、肺部感染、自發(fā)性氣胸、肺心病為矽肺病人的常見并發(fā)癥，尤其是肺結(jié)核最為常見。矽肺與并發(fā)癥有相互促進(jìn)作用，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情進(jìn)展加劇，癥狀加重，甚至死亡。

2024/12/1334我國塵肺病人死因構(gòu)成比：

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占首位，為51.8%，主要是肺結(jié)核和氣胸；

心血管疾病占第二位，為19.9%，其中主要是慢性肺源性心臟病2024/12/1335矽肺的診斷原則職業(yè)史：接觸游離二氧化硅高仟伏X線后前位胸片。根據(jù)系列胸片,由診斷小組按照《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70-2002）和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB8783-88)進(jìn)行診斷

2024/12/1336治療原則無特效療法：主要采取藥物、營養(yǎng)、適當(dāng)體育鍛煉等綜合醫(yī)療保健措施，以提高患者抗病能力。積極防治并發(fā)癥，減輕癥狀，改善呼吸功能，延長壽命，提高生命質(zhì)量。我國學(xué)者曾研究出數(shù)種治療矽肺藥物如克矽平、檸檬酸鋁、漢防已甲素、磷酸呱喹等。但其臨床療效還有待進(jìn)一步觀察和評估。中醫(yī)藥對改善癥狀，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力有一定作用，可大力提倡。

2024/12/1337矽肺的預(yù)防原則矽肺是無法根治的，但百分之一百可防的。（NIOSH,1997)“革、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、教、查”八字綜合防塵措施可完全控制生產(chǎn)環(huán)境中的矽塵濃度使其達(dá)到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，以保護(hù)工人健康。2024/12/1338

第三節(jié)硅酸鹽肺2024/12/1339非纖維狀硅酸鹽肺--長期吸入硅酸鹽塵(結(jié)合型SiO2塵)所致的塵肺

天然硅酸鹽--石棉.滑石.云母等人造硅酸鹽--玻璃纖維.水泥等

(多由石英和堿類物質(zhì)焙燒而成)

石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺---為現(xiàn)行法定職業(yè)病纖維狀二氧化硅+金屬氧化物+結(jié)合水

(鉀.鋁.鐵.鎂.鈣)2024/12/1340硅酸鹽粉塵引起的塵肺有以下共同特點(diǎn)：

1.肺組織病理改變---彌漫性肺間質(zhì)纖維化,含鐵小體

(如石棉小體、滑石小體、云母小體等)2.Χ線胸片---不規(guī)則小陰影交織呈網(wǎng)狀為主

3.自覺癥狀和體征---早,明顯

咳嗽(干咳)呼吸困難

胸痛

4.肺功能---損害出現(xiàn)早氣道阻塞容量減少交換功能障礙

5.并發(fā)癥---氣管炎、肺部感染、胸膜炎為多見合并肺結(jié)核比矽肺低2024/12/1341石棉肺asbestosis概念：指在生產(chǎn)過程中長期吸入石棉粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的疾病

石棉肺是硅酸鹽肺中最常見危害最嚴(yán)重的一種

石棉致肺組織纖維化引起石棉肺致癌物惡性間皮瘤(胸膜和腹膜)

肺癌石棉特點(diǎn)---具有抗拉強(qiáng)度大，不易斷裂、隔熱、絕緣保溫、耐火、耐酸堿.工業(yè)用途達(dá)3000種以上

“石棉”不可毀滅（古希臘）

19世紀(jì)人類開始大規(guī)模開采和使用石棉2024/12/13421.主要接觸作業(yè)

石棉礦----開采、選礦和運(yùn)輸(石棉礦石棉多成束狀，職業(yè)危害相對較小)

石棉加工廠----開包、扎棉、梳棉(最嚴(yán)重)

石棉制品制作----石棉布、繩以及石棉瓦等造船.建筑行業(yè)----保溫、耐火材料的制造、維修及舊建筑拆除和石棉制品的檢修等均可產(chǎn)生大量石棉粉塵2.影響發(fā)病的因素

石棉肺的發(fā)病工齡一般為5～15年

石棉種類纖維直徑和長度纖維塵濃度接塵時(shí)間(工齡)

接觸者個(gè)體差異工作場所混有其它粉塵2024/12/1343

3.病理改變和發(fā)病機(jī)制◆

病理改變-----肺間質(zhì)彌漫性纖維化(雙側(cè)下葉尤重)

◆病理特征-----胸膜增厚和胸膜斑

(可以是接觸石棉的非石棉肺患者唯一病變)

胸膜斑是由玻璃樣變的粗大膠原纖維束在胸膜壁層和(或)臟層局部形成纖維斑片,胸膜斑呈灰白或淺黃色,表面光滑,境界清楚

◆

組織切片-----石棉小體(見長10～300μm，粗1～5μm)

呈黃色或黃褐色(鐵反應(yīng)呈陽性),形似啞鈴,串球或火柴狀

石棉小體

塵纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后,由一層含鐵蛋白的顆粒和酸性粘多糖包裹,沉積于石棉纖維所成

2024/12/1344

4.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀和體征：自覺癥狀出現(xiàn)較矽肺早

癥狀表現(xiàn)----咳嗽和呼吸困難,可有一時(shí)性局限性胸痛