醫(yī)學(xué)教程 急性蕁麻疹臨床路徑

急性蕁麻疹臨床路徑一、急性蕁麻疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性蕁麻疹（ICD-10：L50.801）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)急性蕁麻疹診療指南》（2007版）。皮疹為大小、形態(tài)、數(shù)量不一的風(fēng)團(tuán)，發(fā)生突然，消退迅速。單個(gè)損害存在時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，消退后不留痕跡。皮疹無(wú)固定好發(fā)部位，常伴不同程度的瘙癢，少數(shù)伴刺痛感。少數(shù)可伴胸悶或呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱。病程長(zhǎng)短不一，病期在6周以內(nèi)的為急性型，超過(guò)6周的為慢性型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)急性蕁麻疹診療指南》（2007版）。組胺H1受體拮抗劑。降低血管壁通透性的藥物。糖皮質(zhì)激素及其輔助用藥。外用止癢藥。白三烯受體抑制劑。免疫抑制劑。免疫球蛋白。擬交感神經(jīng)藥。伴發(fā)癥狀的治療。其他特殊類型急性蕁麻疹的治療。中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：L50.801急性蕁麻疹疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1天。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血；（2）血液學(xué)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白E、補(bǔ)體、腫瘤抗原及標(biāo)志物全套、 ASO、ESR、CRP、PCT、IL-6、乙肝炎兩對(duì)半、TPPT、TRUST、HCV、HIV；過(guò)敏原篩查；咽拭子/痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)(有上呼吸道/肺部感染者)；胸部CT、全腹彩超、心電圖；根據(jù)伴發(fā)癥狀選擇行胃/腸鏡等檢查。治療方案與藥物選擇。組胺H1受體拮抗劑：(1)第二代組胺H1受體拮抗劑為治療急性和慢性急性蕁麻疹的首選藥物，療程依據(jù)病情而定。(2)第一代組胺H1受體拮抗劑可為二線治療藥物。(3)治療急、慢性急性蕁麻疹一種藥物治療效果不佳時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用兩種H1受體拮抗劑。(4)對(duì)于頑固性的慢性急性蕁麻疹，可聯(lián)合應(yīng)用第二代組胺H1受體拮抗劑和組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西米替丁等。降低血管壁通透性的藥物：維生素C或葡萄糖酸鈣等，常與抗組胺藥合用。糖皮質(zhì)激素：急性蕁麻疹如皮疹廣泛、發(fā)病急，或伴發(fā)胸悶、呼吸困難、腹痛等癥狀時(shí)，可應(yīng)用潑尼松、甲潑尼龍或地塞米松等。用藥時(shí)間和劑量視病情而定。應(yīng)當(dāng)注意糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等。外用止癢藥：爐甘石洗劑等外用止癢劑。白三烯受體抑制劑：孟魯司特等白三烯受體抑制劑可單用或與第二代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為慢性急性蕁麻疹的二線治療方案。用藥劑量和時(shí)間視病情而定。免疫抑制劑：甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等可單用或與第二代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為慢性急性蕁麻疹的二線治療方案。用藥劑量和時(shí)間視病情而定。免疫球蛋白：丙種球蛋白等，用藥時(shí)間視病情而定。擬交感神經(jīng)藥：0.1%的腎上腺素用于嚴(yán)重的急性急性蕁麻疹，尤其是有過(guò)敏性休克或喉頭水腫時(shí)，可皮下注射，用藥劑量視病情而定。伴發(fā)癥狀的治療：伴喉頭水腫、呼吸困難時(shí)，除使用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素外，必要時(shí)可行氣管切開。伴胸悶或胃腸道癥狀時(shí)，除使用糖皮質(zhì)激素外，可行對(duì)癥治療。其他特殊類型急性蕁麻疹的治療：如冷脫敏可以作為寒冷性急性蕁麻疹的二線治療方案，羥氯喹或血漿置換可以作為日光性急性蕁麻疹的二線治療方案。中醫(yī)治療：辨證施治。（八）治療后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者情況復(fù)查的項(xiàng)目：1.血常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等；咽拭子/痰液培養(yǎng)及藥敏；痰液/糞便真菌涂片及培養(yǎng)（疑似肺部/腸道二重感染者）（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.急性蕁麻疹經(jīng)過(guò)治療，皮疹完全消失不再發(fā)作；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.伴有其他基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重的伴發(fā)癥狀（如休克、喉頭水腫等）需進(jìn)一步診斷及治療的患者，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.注意臨床表現(xiàn)為急性蕁麻疹的系統(tǒng)性疾病，并作相關(guān)的診治。

、急性蕁麻疹臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性蕁麻疹 （ICD-10:L50.801）患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 住院號(hào)：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天時(shí)間住院第1天住院第2-6天主要診療工作□病史采集及體格檢查□完成住院病史□上級(jí)醫(yī)師查房，完成初步的病情評(píng)估和治療萬(wàn)案□患者或其家屬簽署相關(guān)知情冋意書□重癥患者應(yīng)與其家屬簽署“病重/危通知書”□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃□注意觀察生命體征及皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療方案□防治治療藥物的不良反應(yīng)□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□皮膚科護(hù)理常規(guī)□飲食：視病情□禁過(guò)敏食物□禁過(guò)敏藥物□告病危（重癥患者）□抗生素：經(jīng)驗(yàn)用藥或根據(jù)皮損/咽拭子/痰液培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果調(diào)整抗生素用藥， 如頭孢美唑/磷霉素鈉□復(fù)方甘草酸苷□降低血管壁通透性藥物：維生素 C/葡萄糖酸鈣□保胃治療：康復(fù)新液/西米替丁/泮拖拉唑/谷胺酰胺□維持水鹽平衡：氯化鉀□組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁/西咪替丁□組胺H1受體拮抗劑：咪唑斯汀/依巴斯汀/西替利嗪/氯雷他定/地氯雷他定/左西替利嗪/撲爾敏/賽庚定/酮替芬/異丙嗪□其他抗組胺藥物□白三烯受體抑制劑□羥氯喹□止咳、平喘、化痰藥物□中醫(yī)中藥□免疫調(diào)節(jié)劑□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+0B□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂（老年患者）、免疫球蛋白E、補(bǔ)體、腫瘤抗原及標(biāo)志物全套、乙肝炎兩對(duì)半、TPPT、TRUST、HCV、HIV、ASO、ESR、CRP、PCT、IL-6□咽拭子/痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有上呼吸長(zhǎng)期醫(yī)囑：□皮膚科護(hù)理常規(guī)□飲食：視病情□禁過(guò)敏食物□禁過(guò)敏藥物□告病危（重癥患者）或停病危（根據(jù)患者病情）□抗生素：經(jīng)驗(yàn)用藥或根據(jù)皮損/咽拭子/痰液培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果調(diào)整抗生素用藥，如頭孢美唑/磷霉素鈉□復(fù)方甘草酸苷□降低血管壁通透性藥物：維生素 C/葡萄糖酸鈣□保胃治療：康復(fù)新液/西米替丁/泮拖拉唑/谷胺酰胺□維持水鹽平衡：氯化鉀□組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁/西咪替丁□組胺H1受體拮抗劑：咪唑斯汀/依巴斯汀/西替利嗪/氯雷他定/地氯雷他定/左西替利嗪/撲爾敏/賽庚定/酮替芬/異丙嗪□其他抗組胺藥物□白三烯受體抑制劑□羥氯喹□止咳、平喘、化痰藥物□中醫(yī)中藥□免疫調(diào)節(jié)劑□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥□黑光治療

道/肺部感染者）□過(guò)敏原篩查□肺部CT、心電圖、腹部彩超、消化內(nèi)鏡（必要時(shí)）□中醫(yī)中藥：復(fù)方青黛膠囊□對(duì)癥治療：伴發(fā)熱、咽痛時(shí)， 可對(duì)癥治療□局部治療：卡泊三醇/鹵米松/新適確得□黑光治療主要護(hù)理工作□進(jìn)行疾病和安全宣教□入院護(hù)理評(píng)估□創(chuàng)面及腔口護(hù)理□制訂護(hù)理計(jì)劃，填寫護(hù)理紀(jì)錄□指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查□記錄24小時(shí)出入液量□隨時(shí)觀察患者病情變化□填寫護(hù)理紀(jì)錄□創(chuàng)面及腔口護(hù)理□記錄24小時(shí)出入液量病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第7-11天住院第11-14天（出院日）主要診療工作□注意觀察生命體征及皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療萬(wàn)案□防治治療藥物的不良反應(yīng)□根據(jù)皮損/咽拭子/痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)整抗生素用藥（有上呼吸道/肺部感染者）□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行診療評(píng)估，確定患者是否可以出院□完成出院小結(jié)□向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重占八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□皮膚科護(hù)理常規(guī)□飲食：視病情□禁過(guò)敏藥物□停用/調(diào)整抗生素□復(fù)方甘草酸苷□降低血管壁通透性藥物：維生素 C/葡萄糖酸鈣□保胃治療：康復(fù)新液/西米替丁/泮拖拉唑/谷胺酰胺□維持水鹽平衡：氯化鉀□組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁/西咪替丁□組胺H1受體拮抗劑：咪唑斯汀/依巴斯汀/西替利嗪/氯雷他定/地氯雷他定/左西替利嗪/撲爾敏/賽庚定/酮替芬/異丙嗪□其他抗組胺藥物□白三烯受體抑制劑□羥氯喹□止咳、平喘、化痰藥物□中醫(yī)中藥□免疫調(diào)節(jié)劑□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（第八天）□咽拭子/痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有