DB32-T 4383-2022 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心服務(wù)規(guī)范

CCSC50江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)DB32/T4383—2022基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心服務(wù)規(guī)范sss江蘇省市場監(jiān)督管理局ⅠDB32/T4383—2022前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4縮略語5基本條件6服務(wù)流程7服務(wù)內(nèi)容與要求8績效考核評(píng)價(jià)參考文獻(xiàn)ⅢDB32/T4383—2022本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南京市棲霞區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、南京市標(biāo)準(zhǔn)化研究院。周一帆。1DB32/T4383—2022基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心的基本條件、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容和要求以及績效考核評(píng)價(jià)。本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心為慢性病高危人群、慢性病前期人群、慢性病患者、慢性病并發(fā)癥患者等服務(wù)對(duì)象提供的健康管理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T545遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范WS/T790（所有部分）區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)交互標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1慢性病對(duì)一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)的疾病的概括性總稱。3.2慢性病管理中心以促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，為服務(wù)對(duì)象提供專業(yè)化、個(gè)性化、科學(xué)化的院內(nèi)外連續(xù)性服務(wù)，集篩查、預(yù)防、治療、康復(fù)、研究為一體的綜合性服務(wù)平臺(tái)。4縮略語下列縮略語適用于本文件。慢性病管理中心(5基本條件CMC應(yīng)設(shè)置候診區(qū)／室、健康咨詢室、篩查診室、專科診室，宜設(shè)置專家工作室、多學(xué)科會(huì)診室、導(dǎo)診分流臺(tái)、運(yùn)動(dòng)室等功能區(qū)域，宜設(shè)置在同一區(qū)域且總面積不低于100m2。CMC應(yīng)配備各類用于慢性病及其并發(fā)癥篩查、診斷、治療、監(jiān)測的檢查儀器。2DB32/T4383—2022示例1：高血壓檢查儀器有血壓計(jì)、心電圖機(jī)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀、動(dòng)脈硬化監(jiān)測儀、彩色多普勒超聲檢查儀等。示例2：糖尿病檢查儀器有四肢彩色多普勒超聲檢查儀、數(shù)字震動(dòng)感覺閾值檢測儀、免散瞳眼底照相機(jī)、尿微量白蛋白／肌酐比值檢測儀、糖化血紅蛋白檢測儀、血糖儀、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀等。5.3信息系統(tǒng)CMC應(yīng)建立一套慢性病信息化管理系統(tǒng)，其網(wǎng)絡(luò)安全能力應(yīng)符合WS/T790和WS/T545的要求，保障數(shù)據(jù)安全及服務(wù)對(duì)象隱私。其功能包括但不限于：—服務(wù)對(duì)象檔案建立、就醫(yī)記錄存儲(chǔ)、隨訪管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；—服務(wù)對(duì)象健康管理，包括咨詢、監(jiān)測、評(píng)估和遠(yuǎn)程會(huì)診；—標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)絡(luò)協(xié)議下，與院內(nèi)基本醫(yī)療系統(tǒng)及公共衛(wèi)生系統(tǒng)、區(qū)域信息化平臺(tái)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)的互聯(lián)互通；—支持?jǐn)?shù)據(jù)采集、傳輸、展現(xiàn)、檔案開放等；—統(tǒng)一數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元、值域代碼管理；—隱私保護(hù)，分角色分模塊授權(quán)；—數(shù)據(jù)日志管理，建立可追蹤的數(shù)據(jù)管理機(jī)制。5.4人員要求5.4.1.1建立慢性病管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少配備1名醫(yī)生、1名護(hù)理人員（有條件者宜配備?。袑？谱o(hù)士醫(yī)護(hù)人員與服務(wù)對(duì)象的數(shù)量比例應(yīng)不低于1∶400。5.4.1.2團(tuán)隊(duì)中擔(dān)任慢性病管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參加慢性病管理培訓(xùn)不少于3個(gè)月。5.4.1.3團(tuán)隊(duì)宜配備具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的公共衛(wèi)生醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、運(yùn)動(dòng)處方師、康復(fù)師、心理咨詢師、中醫(yī)師等。5.4.1.4如有需求，團(tuán)隊(duì)宜引入第三方具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書或技能證書的人員。5.4.2.1護(hù)理人員負(fù)責(zé)服務(wù)對(duì)象的導(dǎo)診分流、檔案建立、評(píng)估、基本情況調(diào)查、跟蹤隨訪、健康教育、線上管理、特色活動(dòng)策劃及組織、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組織及安全保障、體檢報(bào)告的發(fā)放等。注：特色活動(dòng)包括服務(wù)對(duì)象慢性病自我管理小組活動(dòng)等。5.4.2.2醫(yī)生為服務(wù)對(duì)象提供問診、疾病篩查、制定診療方案、體檢報(bào)告的解讀、轉(zhuǎn)診等診療服務(wù)。5.4.2.3團(tuán)隊(duì)其他人員協(xié)助醫(yī)護(hù)人員為服務(wù)對(duì)象提供多學(xué)科綜合支持服務(wù)。5.5繼續(xù)教育CMC應(yīng)根據(jù)開展的篩查、診療和管理的業(yè)務(wù)需求，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員開展繼續(xù)教育，進(jìn)行必要的?？苹嘤?xùn)，完成人員技術(shù)儲(chǔ)備，完善隊(duì)伍建設(shè)。CMC應(yīng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，并公開服務(wù)流程及服務(wù)承諾。制度包括但不限于：—慢性病管理中心工作制度；—雙向轉(zhuǎn)診制度；—慢性病并發(fā)癥篩查操作規(guī)范；—慢性病診療規(guī)范；—檔案管理制度；—績效考核評(píng)價(jià)制度。3DB32/T4383—20226服務(wù)流程服務(wù)流程見圖1。4DB32/T4383—20227服務(wù)內(nèi)容與要求服務(wù)對(duì)象主要來源于自主就診病人、住院患者、社區(qū)慢性病在管患者、家庭醫(yī)生簽約患者，此外包括通過參加企業(yè)退休職工體檢、老年人健康體檢、兩癌篩查、專項(xiàng)慢性病危險(xiǎn)因素篩查項(xiàng)目、健康活動(dòng)等篩查出的慢性病高危人群。護(hù)理人員根據(jù)服務(wù)對(duì)象的癥狀、體征及需求，初步安排就診科室和醫(yī)生。7.3.1醫(yī)生在門診、住院、體檢、篩查等醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)過程中，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行問診，根據(jù)問診和檢查檢驗(yàn)結(jié)果為服務(wù)對(duì)象提供個(gè)性化診療方案。7.3.2醫(yī)生根據(jù)服務(wù)對(duì)象病情，確定是否轉(zhuǎn)診或由CMC進(jìn)行長期簽約管理。7.4.1確定管理團(tuán)隊(duì)和管理方式根據(jù)服務(wù)對(duì)象健康狀況和需求進(jìn)行簽約，建立健康檔案并選擇管理團(tuán)隊(duì)及管理方式。CMC應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象開展基本情況調(diào)查，首次調(diào)查時(shí)間不少于20min,內(nèi)容包括但不限于：—個(gè)人基本信息；—體格檢查；—癥狀；—輔助檢查；—并發(fā)癥篩查；—用藥情況。7.4.3.1醫(yī)生根據(jù)問診情況和基本情況調(diào)查結(jié)果將服務(wù)對(duì)象進(jìn)行總體評(píng)估。7.4.3.2不同慢性病按照病情進(jìn)行具體分級(jí)、分層或分期。示例1：依據(jù)《高血壓基層診療指南（實(shí)踐版·2019)》，按照血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分級(jí)，分為低危、中危、高危、很高危4個(gè)層次。具體分層見表1。5DB32/T4383—2022表1血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層單位為毫米汞柱其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史血壓SBP130~139DBP85~89SBP140~159DBP90~99SBP160~179DBP100~109SBP≥180DBP≥100無 低危中危高危1個(gè)~2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病很高危很高危很高危示例2：依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版）》《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》，將糖代謝狀態(tài)分為正常血糖、糖尿病前期和糖尿??；依據(jù)《2019ESC/EASD指南：糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病》，按照有無相關(guān)危險(xiǎn)因素、靶器官損害及心腦血管疾病等，將糖尿病前期和糖尿病分別分為低、中、高及極高風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)層次。具體分層見表2。表2糖尿病前期及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分層單位為毫摩爾每升糖尿病分期空腹血糖糖負(fù)荷后2h血糖風(fēng)險(xiǎn)分層糖尿病前期空腹血糖受損(IFG)但<7.8無其他危險(xiǎn)無靶器官損~2個(gè)危險(xiǎn)因無心腦血管疾靶器官損害，或≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，高風(fēng)險(xiǎn)伴心腦血管疾病，極高風(fēng)險(xiǎn)糖耐量異常(IGT)<7.0但糖尿病≥7.0≥11.1—無其他危險(xiǎn)因無靶器官損害，2個(gè)危險(xiǎn)因素，高風(fēng)險(xiǎn)伴心腦血管疾≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，極高風(fēng)險(xiǎn)注1：正常血糖：空腹血糖<6.1,糖負(fù)荷后2h血糖<7.8。注2：靶器官損害：蛋白尿、腎功能損害、視網(wǎng)膜病變。7.4.4確定階段目標(biāo)和制定管理計(jì)劃7.4.4.1根據(jù)服務(wù)對(duì)象評(píng)估情況，確定階段管理目標(biāo)，制定個(gè)性化管理計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施干預(yù)。7.4.4.2個(gè)性化管理計(jì)劃的內(nèi)容包括但不限于：—健康教育；—飲食指導(dǎo)；6DB32/T4383—2022—運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；—自我監(jiān)測；—用藥指導(dǎo)；—多學(xué)科指導(dǎo)；—并發(fā)癥篩查；—跟蹤隨訪。7.4.4.3不同分級(jí)、分層或分期的服務(wù)對(duì)象的管理計(jì)劃宜包括不同內(nèi)容：—慢性病高危人群：進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少檢測1次空腹血糖、診室血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；—慢性病前期人群：了解近6月內(nèi)身體狀況、生活方式、檢查結(jié)果，檢測血壓、血糖，如伴有高血壓、血脂異常等其他病癥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測血脂情況，給予運(yùn)動(dòng)和合理營養(yǎng)建議；—慢性病患者、慢性病并發(fā)癥患者：了解近3月內(nèi)患者癥狀、生活方式、輔助檢查結(jié)果、疾病情況及其用藥情況，檢測血壓、血糖，如伴有高血壓、血脂異常等其他病癥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測血脂情況，對(duì)患者提出運(yùn)動(dòng)和合理營養(yǎng)建議，通過多學(xué)科協(xié)作模式為患者提供精準(zhǔn)化評(píng)估、個(gè)體化治療。健康教育的方式和內(nèi)容，包括但不限于：—健康講座：定期開展健康知識(shí)講座，發(fā)放健康教育資料；—小組教育：通過“同伴支持”的形式，開展室內(nèi)教育、室外運(yùn)動(dòng)、線上交流等多樣化自我管理小組活動(dòng)，內(nèi)容包括慢性病的認(rèn)識(shí)、控制目標(biāo)、安全用藥等；—個(gè)性化教育：經(jīng)全面評(píng)估后，針對(duì)服務(wù)對(duì)象現(xiàn)存問題實(shí)施一對(duì)一的個(gè)性化的健康指導(dǎo)；—遠(yuǎn)程教育：基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為服務(wù)對(duì)象推送慢性病相關(guān)科普知識(shí)。示例1：對(duì)于高血壓高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少1次接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；高血壓患者至少每月1次接受健康講座，每2個(gè)月至少1次小組教育，每季度至少1次個(gè)性化健康教育；高血壓伴有心血管風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素患者每月至少1次接受健康講座，每2個(gè)月至少1次小組教育，且隨訪結(jié)果不佳時(shí)開展個(gè)性化教育，并實(shí)施至少1個(gè)月持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的健康管理服務(wù)。示例2：對(duì)2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少1次接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；糖尿病前期人群每半年至少1次接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；糖尿病期患者每月至少1次接受健康講座，每2個(gè)月至少1次小組教育，每季度至少1次個(gè)性化健康教育；糖尿病并發(fā)癥期患者每月至少1次接受健康講座，每2個(gè)月至少1次小組教育，且隨訪結(jié)果不佳時(shí)開展個(gè)性化教育，并實(shí)施至少1個(gè)月持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的健康管理服務(wù)。7.5.2.1CMC宜建立專門的運(yùn)動(dòng)干預(yù)場所，引入運(yùn)動(dòng)儀器設(shè)備，開展有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練等。7.5.2.2運(yùn)動(dòng)處方師和康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師為服務(wù)對(duì)象開展運(yùn)動(dòng)前檢查和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)體適能測試結(jié)果制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃。營養(yǎng)師宜依據(jù)《中國居民膳食指南(2022)》為服務(wù)對(duì)象提供營養(yǎng)建議和指導(dǎo)。醫(yī)生綜合評(píng)估服務(wù)對(duì)象情況，開具處方。藥劑師為服務(wù)對(duì)象提供藥學(xué)知識(shí)和藥學(xué)服務(wù)，監(jiān)督臨床用7DB32/T4383—2022藥處方是否有藥物禁忌、不合理用藥情況，糾正錯(cuò)誤處方，減少藥物不良反應(yīng)，提高用藥治療安全性。運(yùn)用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)如湯劑、針灸、耳穴貼壓、中藥熏洗、八段錦、太極拳等對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行輔助治療干預(yù)。宜開展心理評(píng)估和咨詢服務(wù)，解決服務(wù)對(duì)象在就醫(yī)過程中焦慮等心理狀況。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版）》和《中國高血壓防治指南(2018年修訂版）》等對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行高血壓、糖尿病等慢性病及并發(fā)癥篩查，實(shí)現(xiàn)以篩促防。示例1：對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群建議其每年至少檢測1次血壓；高血壓患者，低危每年至少進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查，中危6個(gè)月~12個(gè)月進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查，高危每半年進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查，很高危3個(gè)月~6個(gè)月進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查。示例2：對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群建議其每年至少檢測1次空腹血糖；糖尿病前期人群建議其每半年檢測1次血糖，每年到醫(yī)院進(jìn)行1次糖尿病診斷。明確診斷的2型糖尿病患者，每年至少進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查，并依據(jù)指南定期監(jiān)測血糖等指標(biāo)。有糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥狀的患者，則應(yīng)增加檢查頻率，并依據(jù)指南做好并發(fā)癥的分級(jí)診斷。7.6.1根據(jù)服務(wù)對(duì)象的分級(jí)、分層或分期制訂跟蹤隨訪計(jì)劃。7.6.2應(yīng)根據(jù)管理計(jì)劃中的隨訪時(shí)間，按時(shí)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象檢查結(jié)7.6.3跟蹤隨訪方式包括但不限于門診、家庭訪視、電話、網(wǎng)絡(luò)，其中應(yīng)以門診隨訪為主。7.6.4對(duì)未能按隨訪計(jì)劃時(shí)間接受隨訪的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系，確保跟蹤隨訪計(jì)劃的延續(xù)；對(duì)于特殊情況不能按時(shí)門診隨訪的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)電話隨訪。7.6.5在隨訪過程中服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)異常監(jiān)測數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)分析處理，并提供正確指導(dǎo)意見，記錄在案。示例1：高血壓高危人群建議其每年1次面對(duì)面隨訪；高血壓患者，血壓控制滿意者每3個(gè)月隨訪1次，血壓控制不滿意者，2周內(nèi)增加1次隨訪，每年至少2次面對(duì)面隨訪；高血壓伴有心血管風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素患者，血壓控制達(dá)標(biāo)者每3個(gè)月隨訪1次，血壓控制不達(dá)標(biāo)，2周內(nèi)增加1次隨訪，每次均為面對(duì)面隨訪，特殊情況（藥物調(diào)整期等）酌情增加隨訪頻次。注：血壓控制目標(biāo)值依據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南(2020版）》。示例2：糖尿病高危人群建議其每年1次面對(duì)面隨訪；糖尿病前期人群每半年1次，每年完成2次面對(duì)面隨訪；糖尿病期患者，血糖控制滿意者每3個(gè)月隨訪1次，血糖控制不滿意者，2周內(nèi)增加1次隨訪，每年至少2次面對(duì)面隨訪；糖尿病并發(fā)癥期患者，血糖控制達(dá)標(biāo)者每3個(gè)月隨訪1次，血糖控制不達(dá)標(biāo)，2周內(nèi)增加1次隨訪，每次均為面對(duì)面隨訪，特殊情況