醫(yī)學(xué)教程 膽石癥的中西醫(yī)診治學(xué)習(xí)資料

膽石癥的中西醫(yī)治療1最新課件概述膽道系統(tǒng)的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾??；依據(jù)成分分為：膽固醇結(jié)石，膽色素結(jié)石，混合型結(jié)石，黑色結(jié)石中醫(yī)歸屬于“脅痛”、“膽脹”等范疇2最新課件流行病學(xué)國外：發(fā)病率從高到低：北美、智利、瑞典、美國等；平均發(fā)病率15％～20％，北美印地安婦女達(dá)70％；發(fā)病率隨年齡增長而增加，女性高于男性；以膽固醇結(jié)石為主；國內(nèi)：成年膽石發(fā)病率9％，近年呈上漲趨勢；城市膽固醇結(jié)石多，農(nóng)村膽色素結(jié)石多。3最新課件膽石的成因Maki學(xué)說：20世紀(jì)70年代膽結(jié)石成因研究的突破性進展；奠定了膽結(jié)石成因的理論基礎(chǔ)成石性膽汁是終生存在的形成膽結(jié)石的原料多糖粘蛋白是膽囊分泌的形成結(jié)石網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)膽囊是結(jié)石的加工廠，膽囊炎癥、膽道的運動功能異常均是膽石形成的促進因素4最新課件影響膽汁成分的因素肝臟疾病：肝硬化等使膽酸合成減少；高膽固醇飲食：膽汁中膽固醇增加；膽道的感染：使膽汁成分發(fā)生偏離，利于膽色素的析出；高脂血癥、糖尿病、其他糖脂代謝障礙性疾病5最新課件促進膽汁淤滯的因素：飲食習(xí)慣不良:習(xí)慣性不進早餐精神緊張或抑郁者，膽道運動功能障礙胃大部切除者：膽囊失神經(jīng)支配長期靜脈高營養(yǎng)膽囊內(nèi)異物SOD：Oddi`s括約肌功能紊亂6最新課件病理急慢性膽囊炎急慢性膽管炎：如AOSC肝內(nèi)膽管炎，肝膿腫、膽汁性肝硬化等全身損害：敗血癥等7最新課件中醫(yī)認(rèn)識：情志所傷，飲食不節(jié)是主要發(fā)病機制損害因素影響膽的“中清不濁”和“通降下行”是其機理8最新課件診斷要點：急性發(fā)作者：Charcot三聯(lián)癥（腹痛，發(fā)熱和黃疸）慢性期癥狀不典型：輕微腹痛。消化不良癥候群；B超、口服膽囊造影、PTC、ERCP、MRCP等9最新課件膽囊結(jié)石

平掃膽囊內(nèi)有3個環(huán)狀高密度影，其中央呈現(xiàn)相對低密度，病灶邊緣清晰，密度與肋骨接近，膽囊大小形態(tài)正常。結(jié)石CT表現(xiàn)：1)膽固醇結(jié)石：密度低于膽汁表現(xiàn)為膽囊內(nèi)低于膽汁的影2)膽色素結(jié)石：含鈣成分多，CT值大于90，呈現(xiàn)高密度3)混合型10最新課件膽囊結(jié)石11最新課件膽管結(jié)石平掃肝內(nèi)膽管明顯擴張，其內(nèi)有多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的高密度圓形影，以左肝管及肝門區(qū)最明顯。12最新課件中醫(yī)辨證：氣郁型：無明顯感染的肝膽管及膽囊結(jié)石，以及慢性膽囊炎和膽管炎；濕熱型：急性膽管炎。急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、梗阻感染等膿毒型：AOSC、膽囊壞疽，膽囊穿孔。中毒性休克等13最新課件膽石癥治療非手術(shù)治療西醫(yī)治療中醫(yī)治療中西醫(yī)結(jié)合治療手術(shù)治療：外科手術(shù)微創(chuàng)治療14最新課件膽囊結(jié)石口服溶石歷史：1937年，Rewbridge用外源性膽鹽治療膽石獲得成功；1971年，Thistle等發(fā)現(xiàn)鵝去氧膽酸能導(dǎo)致膽汁的膽固醇不飽和；1973年，Thistle用鵝去氧膽酸治療13例膽囊結(jié)石，11例溶解代表藥物：鵝去氧膽酸(CDCA)，熊去氧膽酸(UDCA)膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療15最新課件膽囊結(jié)石口服溶石鵝去氧膽酸適用于膽固醇結(jié)石或膽固醇為主(60％以上)的結(jié)石擴大膽汁中膽汁酸池，并抑制膽固醇合成毒副作用包括腹瀉，肝損害，結(jié)石移動(膽石變小)15㎎/㎏，或1000㎎/d，睡前一次性服用療程：直徑小于0.5cm，半年；小于1.0cm，兩年或更長熊去氧膽酸膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療16最新課件膽囊結(jié)石口服溶石適應(yīng)證：X線透光的陰性結(jié)石、無鈣化或結(jié)石外周無鈣化的結(jié)石CT值小于50Hu或等密度和低密度的結(jié)石飄浮于膽囊上部的結(jié)石結(jié)石直徑小于1.0cm，非角狀或不規(guī)則形結(jié)石膽囊收縮功能良好，無形態(tài)異常靜止型膽固醇結(jié)石，無繼發(fā)肝功能損害膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療17最新課件膽囊結(jié)石口服溶石禁忌證：有肝臟病、活動性消化道潰瘍、炎性腸病、妊娠有梗阻性黃疸、化膿性膽管炎的病人無過飽和膽汁的結(jié)石治療中副作用明顯且不緩解溶石治療半年以上，膽汁生化指標(biāo)繼影像學(xué)檢查均沒有明顯改善膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療18最新課件膽囊結(jié)石口服溶石注意事項鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸合用效果優(yōu)于單獨使用急劇減肥、糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂、口腹調(diào)脂藥物會影響療效治療中需定期隨訪生化指標(biāo)與影像學(xué)指標(biāo)膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療19最新課件膽囊結(jié)石口服溶石效果評價適應(yīng)證窄小療程長，費用高，療效不佳副作用多復(fù)發(fā)率高，5年復(fù)發(fā)率73％注：目前只用于年老體弱或伴有心肺功能不全、不宜手術(shù)者膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療20最新課件膽囊結(jié)石灌注溶石歷史：1891年，德國人Welker用乙醚注入T管，開創(chuàng)灌注溶石的先河，但因成功率低，副反應(yīng)多而停止不前80年代，新型溶石藥物的發(fā)現(xiàn)，掀起灌注溶石的高潮代表藥物：單辛脂(Mo)：很好的膽固醇溶解劑MTBE(脂族醚)、Na－EDTA、復(fù)方桔油乳劑等，效果各家報道不一膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療21最新課件灌注溶石單辛酸甘油酯(monooctanon,Mo)溶解度高于膽汁酸1986：Palmer報道,343例M0溶石,26％全部溶解，29％部分溶解，36％無效，9％有副作用1987：Thistle認(rèn)為，M0對膽管內(nèi)膽色素結(jié)石無效副反應(yīng)太多，如高壓灌注進入血循環(huán)致溶血，消化性潰瘍等膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療22最新課件膽囊結(jié)石灌注溶石灌注途徑膽囊造瘺管經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管無膽汁性腹膜炎之慮因膽囊管口被氣囊阻塞，溶石藥物不會外溢至膽總管引起腸道并發(fā)癥對凝血機制障礙者仍然可行膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療23最新課件膽囊結(jié)石灌注溶石適應(yīng)證膽囊內(nèi)的膽固醇結(jié)石直徑小于1.5cm的單發(fā)或結(jié)石大小相似的多發(fā)結(jié)石膽囊功能良好無形態(tài)異常禁忌證：急性膽囊炎患者膽囊萎縮，膽囊腔閉塞者經(jīng)皮經(jīng)肝置管者，有凝血機制障礙妊娠、活動性潰瘍、炎性腸病者膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療24最新課件膽囊結(jié)石灌注溶石注意事項：灌注前確認(rèn)導(dǎo)管無滲漏，并肯定管頭在膽囊中灌注壓力不超過120H2O，以防藥物入血灌注藥物前抽干膽汁，以防藥物浮于膽汁上層，起不到溶石作用灌注過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療25最新課件膽囊結(jié)石灌注溶石評價——前途悲觀失敗率高復(fù)發(fā)率高置管困難溶石藥物反應(yīng)大美國學(xué)者認(rèn)為，不能手術(shù)者仍可試用膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療26最新課件膽囊結(jié)石體外震波碎石(ESWL)1979年Brenel首次報告沖擊波粉碎腎結(jié)石1980年Chaussy首次報告沖擊波成功治療人腎結(jié)石1984年Sauerbrueh成功用于膽結(jié)石治療1988年，第六屆世界腔內(nèi)泌尿結(jié)石外科和ESWL會議報告ESWl治療470例膽囊結(jié)石，結(jié)石粉碎率91.3％；我國ESWL治療膽囊結(jié)石5300例，膽管結(jié)石1200例，證明：非侵入性、安全有效的新療法膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療27最新課件膽囊結(jié)石體外震波碎石(ESWL)原理沖擊波在結(jié)石內(nèi)傳播時，在結(jié)石內(nèi)部形成強大的拉伸或壓縮力，此壓縮力超過結(jié)石的抗拉強度時，結(jié)石粉碎膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療28最新課件膽囊結(jié)石體外震波碎石(ESWL)ESWL對機體的影響取決于碎石機的性能和操作者個人水平非侵入性，安全，無痛。并發(fā)癥輕反復(fù)碎石者，膽囊壁可增厚水腫操作不當(dāng)，碎石機性能不佳時，可導(dǎo)致膽囊出血水腫，十二指腸等鄰近器官損傷，尤以肝損傷后果為嚴(yán)重常見副作用：皮膚淤血、一過性肉眼血尿，急性胰腺炎等膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療29最新課件膽囊結(jié)石體外震波碎石(ESWL)適應(yīng)證有臨床癥狀的膽囊結(jié)石口服膽囊造影或B超顯示膽囊功能良好結(jié)石直徑不大于3.0cm，數(shù)目不多于3個膽囊內(nèi)X線陰性結(jié)石膽囊管通常，在碎石機圖影上膽囊輪廓顯示清晰沖擊波徑路上沒有肺或骨組織，也無肝囊腫或血管瘤膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療30最新課件膽囊結(jié)石體外震波碎石(ESWL)禁忌證妊娠，或合并凝血機制障礙急性胰腺炎、活動性消化性潰瘍，急性膽囊炎，膽道梗阻，或合并膽管結(jié)石葫蘆形膽囊或扭曲的膽囊，或膽囊管梗阻或較細(xì)結(jié)石大而膽囊容量相對小，或直徑5mm以下的多發(fā)結(jié)石飄浮在膽汁表面的結(jié)石膽囊功能不良B超圖像上膽囊輪廓顯示不清膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療31最新課件膽囊結(jié)石體外震波碎石(ESWL)使用價值——前景還很悲觀可造成一定的器官損傷，碎石機性能和操作者水平均有待進一步改進碎石后小結(jié)石可能造成膽管梗阻而需要手術(shù)治療多發(fā)性結(jié)石因結(jié)石互相碰撞而引起能量衰減影響療效碎石后結(jié)石不能自排，需結(jié)合溶石治療復(fù)發(fā)率10％膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療32最新課件膽囊結(jié)石的介入治療經(jīng)皮膽囊鏡取石術(shù)經(jīng)皮膽囊鏡超聲碎石術(shù)Sheffield膽囊鏡取石術(shù)高頻電流碎石術(shù)激光碎石術(shù)電液壓碎石術(shù)膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療33最新課件膽囊結(jié)石的介入治療評價微創(chuàng)，安全，療效確切，并發(fā)癥少，并且保留了膽囊和膽囊的生理功能結(jié)石復(fù)發(fā)的問題沒有解決，復(fù)發(fā)率還較高較適用于年老體弱者急性化膿性膽囊炎體制虛弱者行膽囊穿刺造瘺，既解決了引流問題，又可同時取石。膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療34最新課件膽管結(jié)石溶石膽管結(jié)石以膽色素結(jié)石為主，主要成分為膽色素和粘液糖蛋白溶解膽色素類結(jié)石的藥物機制：溶解結(jié)石中粘蛋白，使結(jié)石變成細(xì)小的顆粒鰲合膽色素鈣結(jié)石中的鈣，使結(jié)石解聚膽管結(jié)石的溶石治療主要指灌注溶石目前尚沒有有效的口服溶解膽色素結(jié)石的藥物35最新課件膽管結(jié)石溶石常用藥物：六偏磷酸鈉：鈉離子置換膽色素鈣結(jié)石中的鈣，使結(jié)石形成可溶性的偏磷酸鹽而崩解在高溫和酸性條件下作用較弱EDTA－Na2復(fù)方六偏磷酸鈉（2％六偏磷酸鈉，2％EDTA）復(fù)方去氧膽酸鈉（1％去氧膽酸，2％EDTA）復(fù)方單辛酸甘油酯（10％單辛酸甘油酯，0.5％熊去氧膽酸）36最新課件膽管結(jié)石溶石灌注途徑：T管：最先開展的灌注溶石最簡單方便的途徑對膽總管結(jié)石有效，肝內(nèi)膽管結(jié)石效果差副作用主要指灌注壓過高引起的膽管炎、逆行感染及反流性胰腺炎PTCD途徑既可診斷引流膽管，又可使藥物與結(jié)石充分接觸穿刺術(shù)為有創(chuàng)性鼻膽管途徑37最新課件膽管結(jié)石溶石療效影響的因素結(jié)石的成分和結(jié)構(gòu)：膽色素鈣的凝集層妨礙了膽固醇的溶解，膽固醇凝集層影響膽色素鈣的溶解，故提倡聯(lián)合用藥溶石劑和膽結(jié)石的接觸灌注的速度：灌注過快，副作用過多，過慢則膽汁內(nèi)藥物濃度過低藥物的副作用38最新課件膽管結(jié)石溶石價值與前景前景廣闊復(fù)發(fā)率低：膽汁持續(xù)沖洗在灌注技術(shù)與溶解藥物上還需深入研究39最新課件膽管結(jié)石的體外碎石應(yīng)用少，并發(fā)癥多10%膽管結(jié)石適合體外碎石40最新課件膽管結(jié)石體外碎石適應(yīng)證肝內(nèi)外膽管結(jié)石及術(shù)后殘余結(jié)石（＜2cm），其他方法效果差結(jié)石位于肝內(nèi)膽管或狹窄膽管以上膽管與十二指腸之間解剖變異無凝血障礙沖擊波徑路上沒有膽管囊腫和動脈瘤41最新課件膽管結(jié)石體外碎石碎石準(zhǔn)備：一定要放置引流管造影有助于結(jié)石定位結(jié)石碎塊堵塞時有助于引流減壓經(jīng)管沖洗有利于結(jié)石排除還可經(jīng)管注入溶石藥物無T管者，多放置鼻膽管或PTC管42最新課件膽管結(jié)石體外碎石副作用輕度及重度發(fā)生率分別為29％和8％常見并發(fā)癥：急性胰腺炎，膽道出血，急性膽管炎，皮膚淤血效果

Fred報告16例膽管結(jié)石ESWL，成功率94％，12例一次碎石成功，兩例術(shù)后短暫膽道出血，無嚴(yán)重并發(fā)癥多作為內(nèi)鏡取石失敗的輔助療法43最新課件膽管結(jié)石的內(nèi)鏡介入治療EST并網(wǎng)籃或氣囊取石膽道子母鏡下取石、碎石膽管結(jié)石的非手術(shù)治療44最新課件膽管結(jié)石的內(nèi)鏡介入治療EST(內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù))1973年Kawai和相馬率先報道推式刀進行括約肌切開，是最早開展的ERCP治療技術(shù)目前美國每年進行EST近20萬例按目的不同可分為乳頭括約肌切開術(shù)(ES)，乳頭預(yù)切開(Pre-cut)、乳頭開窗術(shù)(fistulostomy)45最新課件EST適應(yīng)證清除肝外膽管異物，可取出結(jié)石、蛔蟲、癌栓等解除膽總管末端梗阻，可治療縮窄性乳頭炎，SOD(Oddi括約肌功能障礙)AOSC減壓引流膽源性胰腺炎的治療醫(yī)源性或外傷性膽瘺46最新課件EST禁忌證：所有內(nèi)鏡檢查的禁忌證嚴(yán)重凝血功能障礙者相對禁忌證包括：膽總管末端狹窄長度超過15mm乳頭位于巨大憩室內(nèi)嚴(yán)重肝硬化，門脈高壓47最新課件EST成功率90％以上，并發(fā)癥8％～10％術(shù)后并發(fā)癥包括胰腺炎，出血，腸穿孔，膽管炎，膿毒血癥等48最新課件膽石癥的中醫(yī)治療治法：原則：理氣活血，清熱燥濕，通里攻下辨證分型：氣郁型：理氣開郁（膽道排石湯Ⅰ號,清膽利氣湯）濕熱型：清熱利濕（大柴胡湯，茵陳蒿湯加減）膿毒型：清熱解毒（清膽瀉火湯）十味蒂達(dá)膠囊——熱癥性肝膽疾病49最新課件膽石癥的中醫(yī)治療方劑：金石散消石散舒膽沖劑復(fù)方膽寧片溶石靈膠囊針刺療法體針穴位電針穴位耳針穴位50最新課件中藥排石治療主要用于膽管結(jié)石膽囊結(jié)石因螺旋瓣的關(guān)系，排石效果不佳治療原則：舒肝理氣，清熱利膽，通里攻下方劑：排石湯Ⅰ~Ⅳ號使肝膽汁分泌增加，膽囊收縮，Oddi括