《艾滋病防治技術(shù)指南 第5部分：臨床信息管理》

Q/LB.□XXXXX-XXXX艾滋病防治技術(shù)指南第5部分：臨床信息管理范圍本文件規(guī)定了艾滋病臨床信息管理的數(shù)據(jù)來源、患者建檔、患者隨訪、統(tǒng)計分析利用、信息安全管理。本文件適用于艾滋病抗病毒治療機構(gòu)開展臨床信息管理。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義WS293、DB/T4688界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件?？狗崔D(zhuǎn)錄病毒治療antiretroviraltherapy；ART一類針對感染人免疫缺陷病毒的藥物治療方法。

CD4+T淋巴細胞CD4positiveTlymphocyte；CD4+T表達CD4分子的輔助性T淋巴細胞，是HIV感染的主要靶細胞。

CD8+T淋巴細胞CD8positiveTlymphocyte；CD8+T又稱細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxicTlymphocyte，CTL），屬于表達CD8分子的亞群。3.4病毒載量viralload患者血漿(清)中HIVRNA的數(shù)量，屬HIV核酸定量檢測的指標，檢測結(jié)果用每毫升血漿(清)中HIVRNA的拷貝數(shù)或國際單位來表示(CPs/mL或IUs/mL)?？s略語下列縮略語適用于本文件。EMR：電子病歷（ElectronicMedicalRecordSystem）HIS：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）ICD-10：國際疾病分類第十次修訂版（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,TenthRevision）LIS：實驗室信息管理系統(tǒng)（LaboratoryInformationSystem）PACS：圖片存檔及通訊系統(tǒng)（PictureArchivingandCommunicationSystem）RIS：放射學信息系統(tǒng)（RadiologyInformationSystem）VL：病毒載量（viralload）數(shù)據(jù)來源與采集臨床信息主要從HIS、LIS、EMR、PACS、RIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)中按照唯一識別代碼獲取。不能自動獲取的，通過手工錄入或?qū)霐?shù)據(jù)資料方式獲取?；颊呓n信息患者基本信息包括但不限于姓名、性別、出生日期、婚姻、證件類型及證件號、民族、聯(lián)系方式、戶籍地、現(xiàn)住址、職業(yè)、身高、體重、學歷、ART費用來源、監(jiān)護/聯(lián)系人姓名、證件號、聯(lián)系方式等信息。檔案基本信息治療隨訪機構(gòu)代碼、患者治療編碼、確證方式、確證日期、確證單位、感染途徑、ART史、預(yù)防服藥、結(jié)核病篩查、配偶/固定性伴篩查及處理等。病歷信息按《江蘇省病歷書寫規(guī)范》（第二版）要求，門診、住院病歷包含癥狀、體征、患者WHO臨床分期、ART及預(yù)防用藥史、過敏史、耐藥史、合并癥、合并用藥等信息。檢查檢測信息患者重要的檢測檢查項目，可第三方導入，支持ART醫(yī)療機構(gòu)自定義增加項目，主要包括CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+比值、VL、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、尿液分析、耐藥、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、結(jié)核等檢測，心電圖、骨密度、肝膽脾胰超聲、胸部影像學等檢查。處方信息患者用藥處方信息包括但不限于：時間、診斷、藥名、規(guī)格、總量、使用方法等。患者隨訪信息患者癥狀、體征、ART的依從性、毒副反應(yīng)、療效評估、換藥或停藥原因、合并癥的診療情況、藥物相互作用、檢查和檢測結(jié)果評估與處理等?；颊唠S訪時重要的檢測檢查項目。下次隨訪日期。隨訪頻次初治患者每年至少七次，經(jīng)治患者至少四次；CD4+與HIVRNA檢測至少一次。統(tǒng)計分析利用基本信息統(tǒng)計包括但不限于性別、年齡、地區(qū)、職業(yè)、傳播途徑、ART費用、在治時長分布?；颊咧委熛嚓P(guān)統(tǒng)計包括但不限于CD4+T、VL、配偶/固定性伴檢測率、結(jié)核病篩查率、ART患者隨訪率、ART有效率、ART方案統(tǒng)計、治療CD4+T中位數(shù)（P25,P75）。醫(yī)療費用統(tǒng)計包括但不限于ART門診人次數(shù)、門診均次費用、年人均門診次數(shù)、年人均費用。平均住院天數(shù)、日均住院費用、住院總費用等。治療情況統(tǒng)計包括但不限于當年治療人數(shù)、死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)、轉(zhuǎn)出人數(shù)、失訪人數(shù)、停藥人數(shù)、新報告人數(shù)和更換治療方案人數(shù)等統(tǒng)計。藥品統(tǒng)計統(tǒng)計各種藥品使用數(shù)量。七天內(nèi)需要隨訪人員統(tǒng)計(人數(shù))統(tǒng)計當年七天內(nèi)需要隨訪人數(shù)。逾期未隨訪人員統(tǒng)計(人數(shù))統(tǒng)計當年逾期未隨訪人數(shù)。當年VL未檢人員(人數(shù))統(tǒng)計當年VL未檢人數(shù)。當年CD4+T未檢人員統(tǒng)計(人數(shù))統(tǒng)計當年CD4+T未檢測人數(shù)。耐藥統(tǒng)計統(tǒng)計耐藥檢測中有患者名單、檢測時間、檢測機構(gòu)和檢測結(jié)果。信息安全管理抗病毒治療機構(gòu)將艾滋病臨床信息管理納入本單位信息安全管理。艾滋病臨床信息加強安全管理，數(shù)據(jù)使用或交換進行脫敏。ART信息管理合理設(shè)置權(quán)限。參考文獻[1]WS293-2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷[2]WS375.1

疾病控制基本數(shù)據(jù)集第1部分：艾滋病綜合防治[3]WS/T517基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范[4]DB32/T4187-2021

艾滋病抗病毒治療質(zhì)量控制技術(shù)規(guī)范[5]國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第5版）[6]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟動艾滋病抗病毒藥物治療信息系統(tǒng)的通知（衛(wèi)