3例重癥肌無(wú)力危象患者呼吸機(jī)依賴后成功脫機(jī)的護(hù)理體會(huì)

3例重癥肌無(wú)力危象患者呼吸機(jī)依賴后成功脫機(jī)的護(hù)理體會(huì)摘要：總結(jié)我院3例重癥肌無(wú)力危象患者呼吸機(jī)依賴后成功脫機(jī)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括氣道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸訓(xùn)練、掌握呼吸機(jī)撤離指征、心理護(hù)理等。實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)疾病的恢復(fù)，可提高撤機(jī)成功率，值得臨床上推廣。關(guān)鍵詞：重癥肌無(wú)力危象呼吸機(jī)依賴護(hù)理重癥肌無(wú)力(MG)是一種由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭，引起其傳遞障礙，出現(xiàn)肌收縮無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病[1]。重癥肌無(wú)力患者受到多種因素的影響，延髓肌、呼吸肌等均出現(xiàn)了突發(fā)性嚴(yán)重?zé)o力，則被稱為重癥肌無(wú)力危象，導(dǎo)致患者分泌物無(wú)法正常排出，無(wú)法維持機(jī)體正常的換氣功能，如果治療方法不當(dāng)或者治療不及時(shí)，極易導(dǎo)致患者死亡[2]。這時(shí)機(jī)械通氣作為一種呼吸支持療法成為最重要的搶救措施[3]。呼吸機(jī)撤離是機(jī)械通氣患者治療中必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)間大于72小時(shí)被稱為呼吸機(jī)依賴[4]，是臨床上機(jī)械通氣治療時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本院2022年6月到2022年9月收治了3例重癥肌無(wú)力危象患者，均為撤機(jī)困難，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其制定個(gè)體化的治療方案和護(hù)理措施，落實(shí)措施嚴(yán)謹(jǐn)?shù)轿?，最后患者均脫機(jī)成功。1病例介紹本組3例患者，男2例，女1例，年齡29-63歲，均診斷為重癥肌無(wú)力（V型）。合并心功能不全2例，肺部感染2例，高血壓1例。3例患者入院時(shí)予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，予丙球沖擊+血漿置換對(duì)癥支持治療、抗感染、激素沖擊治療、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。一例患者脫機(jī)期間出現(xiàn)煩躁和睡眠障礙，一例患者脫機(jī)較困難，與心臟及原發(fā)病氣道管理有關(guān)，期間予氣管切開(kāi)。3例患者機(jī)械通氣天數(shù)21天-36天。最后2例患者成功拔除氣管插管，轉(zhuǎn)去普通病房繼續(xù)治療，一例患者拔除氣管切開(kāi)管，成功出院。2護(hù)理措施2.1氣道管理床頭抬高30°-45°，注意定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)包括人工氣道換藥前后、患者自主呼吸較弱、氣道壓較低、體位改變后、吸痰時(shí)監(jiān)測(cè)。并使用篩孔霧化器霧化，霧化效率較高且殘留藥量較少［5］。加強(qiáng)氣道濕化，定期評(píng)估并及時(shí)調(diào)整痰液引流和氣道濕化措施?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)時(shí)采用密閉式吸痰管，并且按需吸痰。其中一個(gè)患者氣道反應(yīng)大，吸痰時(shí)采用立即停止喂養(yǎng)、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和反流［6］。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，定期更換呼吸機(jī)管道和人工鼻，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水。加強(qiáng)口腔護(hù)理，采用氯己定溶液，減少口腔細(xì)菌定植。2.2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持機(jī)體的正氮平衡,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,從而促進(jìn)肺的修復(fù),有利于實(shí)現(xiàn)早脫機(jī)和順利脫機(jī)?；颊呷朐簳r(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表評(píng)分均大于3分，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。干預(yù)時(shí)機(jī)均在24小時(shí)內(nèi)，目標(biāo)能量20-25kcal/(kg·d)左右，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/(kg.d)［7-8］。其中1例患者留置鼻空腸管，2例留置胃管。遵醫(yī)囑予促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物和腸道微生物調(diào)節(jié)劑，維持電解質(zhì)平衡，保持大便通暢。采用六度法進(jìn)行管理，包括濃度、溫度、速度、高度、清潔度、舒適度，并且做到三防：防堵管、防誤吸、防脫管。2.3掌握呼吸機(jī)撤離指征正確評(píng)估患者病情，選擇合適的撤機(jī)時(shí)間。?，幵谖闹兄赋?，呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間過(guò)早或過(guò)晚都不利于患者病情恢復(fù)[9]。呼吸機(jī)撤離指征：①意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，循環(huán)穩(wěn)定，肺部感染得到控制，可自主攝入熱量、肌力以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。②呼吸功能明顯改善。③血紅蛋白在100g/L以上。④水電解質(zhì)平衡。⑤腎功能正常。⑥患者了解撤機(jī)的要求和目的[7]。2.4呼吸訓(xùn)練呼吸功能鍛煉可使患者心肺功能獲得主觀及生理上的改善，增強(qiáng)吸氣肌肉力量，縮短治療周期，提高撤機(jī)成功率。撤機(jī)前，指導(dǎo)患者采用正確呼吸方式，如采用縮唇腹式呼吸、控制性深呼吸，對(duì)呼吸肌功能進(jìn)行鍛煉。脫機(jī)時(shí)可考慮循序漸進(jìn)撤機(jī)[9]。撤機(jī)前通氣模式從SIMV模式至CPAP模式逐步過(guò)渡，逐漸降低輔助呼吸容量和頻率，再逐漸撤機(jī)。呼吸訓(xùn)練和撤機(jī)時(shí)間首選白天。撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、血氧飽和度、血壓、呼吸節(jié)律、呼吸頻率等生命體征的監(jiān)測(cè)。2.5心理護(hù)理2.5.1心理評(píng)估重癥肌無(wú)力患者病程長(zhǎng)，緩解與復(fù)發(fā)交替，遷延數(shù)年至數(shù)十年。在機(jī)械通氣或入院24小時(shí)內(nèi)，患者常會(huì)有焦慮、恐懼、無(wú)助、迷茫等心理問(wèn)題，甚至?xí)孕邪喂?；通氣模式從SIMV模式至CPAP模式逐步過(guò)渡期間，患者開(kāi)始接受機(jī)械通氣的事實(shí)，但對(duì)呼吸機(jī)還陌生，感到焦慮；間歇脫機(jī)至完全撤機(jī)期間，仍焦慮、偏執(zhí)，對(duì)自主呼吸能力缺乏信心，擔(dān)心呼吸困難和窒息發(fā)生。心理壓力已被認(rèn)為是導(dǎo)致機(jī)械通氣撤機(jī)困難的一個(gè)潛在因素。2.5.2心理干預(yù)心理護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中的高層次護(hù)理手段，是整體護(hù)理過(guò)程中的重要組成部分，貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程[8]。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)機(jī)械通氣期間患者的不同心理需求有針對(duì)性地實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理:①建立和諧醫(yī)患關(guān)系：在機(jī)械通氣或入院24小時(shí)內(nèi)，主動(dòng)詢問(wèn)和關(guān)心病人；制定交流卡片，鼓勵(lì)患者通過(guò)手勢(shì)、表情或書(shū)寫(xiě)來(lái)表達(dá)感受；換位思考，制定針對(duì)性的干預(yù)措施。②認(rèn)知干預(yù)：在機(jī)械通氣早期向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、機(jī)械通氣的目的、治療方案及配合要求、意外拔管危害性、解釋約束的原因；在通氣模式從SIMV模式至CPAP模式逐步過(guò)渡期間，做好撤機(jī)前宣教，包括脫機(jī)的目的和重要性；介紹機(jī)械通氣模式功能及脫機(jī)方案，讓患者知道機(jī)械通氣治療只是暫時(shí)性的。③心理干預(yù)：向患者強(qiáng)調(diào)良好心態(tài)的重要性，及時(shí)了解患者的感受并給予反饋。脫機(jī)前肯定由撤機(jī)所帶來(lái)的心理問(wèn)題是正常的，讓患者充分認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣與呼吸肌自主呼吸時(shí)自身的感覺(jué)區(qū)別[10]。脫機(jī)時(shí)暗示患者呼吸肌自主呼吸時(shí)的感覺(jué)，感覺(jué)沒(méi)呼吸只是一種錯(cuò)覺(jué)，因習(xí)慣機(jī)械通氣的機(jī)械泵氣，感覺(jué)不到淺弱的自主呼吸。并告知患者呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)，增加患者的安全感。脫機(jī)后及時(shí)告知患者的生命體征,復(fù)查的血?dú)夥治鼋Y(jié)果等指標(biāo)；醫(yī)務(wù)人員和家屬共同給予支持，告知因心理因素影響撤機(jī)的現(xiàn)成病例，讓成功脫機(jī)的病人現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)患者使其增加脫機(jī)的信心，幫助成功脫機(jī)。3小結(jié)呼吸機(jī)依賴嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。通過(guò)對(duì)我院3位重癥肌無(wú)力危象患者的有效護(hù)理，我們充分認(rèn)識(shí)到要根據(jù)重癥肌無(wú)力危象患者的生理和心理變化特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的有效護(hù)理。護(hù)理人員不僅要嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)撤機(jī)指征，早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，加強(qiáng)氣道管理和營(yíng)養(yǎng)支持，還要進(jìn)行有效的心理干預(yù)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而提高撤機(jī)成功率，提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)［1］李柱一.中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南（2015年簡(jiǎn)版）解讀[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2015,30(18).[2]楊春艷,宋宇龍,王暉.重癥肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)后需要呼吸機(jī)支持的影響因素分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017,35(8):908-911.[3]梁國(guó)鵬,王波,曾奕華,等.無(wú)創(chuàng)通氣輔助困難撤機(jī)的運(yùn)用現(xiàn)狀及新進(jìn)展［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012,11(5):504－510．[4]MynyD，DepuydtP，ColardynF，etal．VentilatorassociatedpneumoniainateriatycareICU:Analymsofriskfactorsforacquisitionandmortality[J］.ActaClinBelg,2005,60(3):114－121．[5]杜光,趙杰,卜書(shū)紅,陳娜,陳瑞玲,陳萬(wàn)生,陳孝,陳泳伍,戴智勇,杜光,馮瑾,高杰,高申,葛衛(wèi)紅,郭瑞臣,菅凌燕,姜玲,李峰,李佳,李玉萍,劉皋林,盧曉陽(yáng),呂遷州,閔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