3例重癥肌無力危象患者呼吸機依賴后成功脫機的護理體會

3例重癥肌無力危象患者呼吸機依賴后成功脫機的護理體會摘要：總結(jié)我院3例重癥肌無力危象患者呼吸機依賴后成功脫機的護理經(jīng)驗，包括氣道護理、營養(yǎng)支持、呼吸訓練、掌握呼吸機撤離指征、心理護理等。實施針對性的護理干預能促進疾病的恢復，可提高撤機成功率，值得臨床上推廣。關(guān)鍵詞：重癥肌無力危象呼吸機依賴護理重癥肌無力(MG)是一種由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭，引起其傳遞障礙，出現(xiàn)肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。重癥肌無力患者受到多種因素的影響，延髓肌、呼吸肌等均出現(xiàn)了突發(fā)性嚴重無力，則被稱為重癥肌無力危象，導致患者分泌物無法正常排出，無法維持機體正常的換氣功能，如果治療方法不當或者治療不及時，極易導致患者死亡[2]。這時機械通氣作為一種呼吸支持療法成為最重要的搶救措施[3]。呼吸機撤離是機械通氣患者治療中必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。機械通氣時間大于72小時被稱為呼吸機依賴[4]，是臨床上機械通氣治療時常見的并發(fā)癥之一。本院2022年6月到2022年9月收治了3例重癥肌無力危象患者，均為撤機困難，醫(yī)護人員對其制定個體化的治療方案和護理措施，落實措施嚴謹?shù)轿?，最后患者均脫機成功。1病例介紹本組3例患者，男2例，女1例，年齡29-63歲，均診斷為重癥肌無力（V型）。合并心功能不全2例，肺部感染2例，高血壓1例。3例患者入院時予氣管插管接呼吸機輔助通氣，予丙球沖擊+血漿置換對癥支持治療、抗感染、激素沖擊治療、腸內(nèi)營養(yǎng)治療。一例患者脫機期間出現(xiàn)煩躁和睡眠障礙，一例患者脫機較困難，與心臟及原發(fā)病氣道管理有關(guān)，期間予氣管切開。3例患者機械通氣天數(shù)21天-36天。最后2例患者成功拔除氣管插管，轉(zhuǎn)去普通病房繼續(xù)治療，一例患者拔除氣管切開管，成功出院。2護理措施2.1氣道管理床頭抬高30°-45°，注意定時監(jiān)測氣囊壓力，監(jiān)測時機包括人工氣道換藥前后、患者自主呼吸較弱、氣道壓較低、體位改變后、吸痰時監(jiān)測。并使用篩孔霧化器霧化，霧化效率較高且殘留藥量較少［5］。加強氣道濕化，定期評估并及時調(diào)整痰液引流和氣道濕化措施?；颊呤褂煤粑鼨C時采用密閉式吸痰管，并且按需吸痰。其中一個患者氣道反應(yīng)大，吸痰時采用立即停止喂養(yǎng)、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和反流［6］。嚴格執(zhí)行無菌操作原則，定期更換呼吸機管道和人工鼻，及時傾倒呼吸機冷凝水。加強口腔護理，采用氯己定溶液，減少口腔細菌定植。2.2加強營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)支持，維持機體的正氮平衡,促進蛋白質(zhì)合成,從而促進肺的修復,有利于實現(xiàn)早脫機和順利脫機?；颊呷朐簳r營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表評分均大于3分，需啟動營養(yǎng)支持治療。干預時機均在24小時內(nèi)，目標能量20-25kcal/(kg·d)左右，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/(kg.d)［7-8］。其中1例患者留置鼻空腸管，2例留置胃管。遵醫(yī)囑予促進腸蠕動的藥物和腸道微生物調(diào)節(jié)劑，維持電解質(zhì)平衡，保持大便通暢。采用六度法進行管理，包括濃度、溫度、速度、高度、清潔度、舒適度，并且做到三防：防堵管、防誤吸、防脫管。2.3掌握呼吸機撤離指征正確評估患者病情，選擇合適的撤機時間。?，幵谖闹兄赋觯粑鼨C撤機時間過早或過晚都不利于患者病情恢復[9]。呼吸機撤離指征：①意識清楚，病情穩(wěn)定，循環(huán)穩(wěn)定，肺部感染得到控制，可自主攝入熱量、肌力以及營養(yǎng)狀態(tài)良好。②呼吸功能明顯改善。③血紅蛋白在100g/L以上。④水電解質(zhì)平衡。⑤腎功能正常。⑥患者了解撤機的要求和目的[7]。2.4呼吸訓練呼吸功能鍛煉可使患者心肺功能獲得主觀及生理上的改善，增強吸氣肌肉力量，縮短治療周期，提高撤機成功率。撤機前，指導患者采用正確呼吸方式，如采用縮唇腹式呼吸、控制性深呼吸，對呼吸肌功能進行鍛煉。脫機時可考慮循序漸進撤機[9]。撤機前通氣模式從SIMV模式至CPAP模式逐步過渡，逐漸降低輔助呼吸容量和頻率，再逐漸撤機。呼吸訓練和撤機時間首選白天。撤機過程中應(yīng)加強對患者意識、血氧飽和度、血壓、呼吸節(jié)律、呼吸頻率等生命體征的監(jiān)測。2.5心理護理2.5.1心理評估重癥肌無力患者病程長，緩解與復發(fā)交替，遷延數(shù)年至數(shù)十年。在機械通氣或入院24小時內(nèi)，患者常會有焦慮、恐懼、無助、迷茫等心理問題，甚至會自行拔管；通氣模式從SIMV模式至CPAP模式逐步過渡期間，患者開始接受機械通氣的事實，但對呼吸機還陌生，感到焦慮；間歇脫機至完全撤機期間，仍焦慮、偏執(zhí)，對自主呼吸能力缺乏信心，擔心呼吸困難和窒息發(fā)生。心理壓力已被認為是導致機械通氣撤機困難的一個潛在因素。2.5.2心理干預心理護理是現(xiàn)代醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變過程中的高層次護理手段，是整體護理過程中的重要組成部分，貫穿于整個護理過程[8]。護理人員應(yīng)根據(jù)機械通氣期間患者的不同心理需求有針對性地實施相應(yīng)的心理護理:①建立和諧醫(yī)患關(guān)系：在機械通氣或入院24小時內(nèi)，主動詢問和關(guān)心病人；制定交流卡片，鼓勵患者通過手勢、表情或書寫來表達感受；換位思考，制定針對性的干預措施。②認知干預：在機械通氣早期向患者講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、機械通氣的目的、治療方案及配合要求、意外拔管危害性、解釋約束的原因；在通氣模式從SIMV模式至CPAP模式逐步過渡期間，做好撤機前宣教，包括脫機的目的和重要性；介紹機械通氣模式功能及脫機方案，讓患者知道機械通氣治療只是暫時性的。③心理干預：向患者強調(diào)良好心態(tài)的重要性，及時了解患者的感受并給予反饋。脫機前肯定由撤機所帶來的心理問題是正常的，讓患者充分認識機械通氣與呼吸肌自主呼吸時自身的感覺區(qū)別[10]。脫機時暗示患者呼吸肌自主呼吸時的感覺，感覺沒呼吸只是一種錯覺，因習慣機械通氣的機械泵氣，感覺不到淺弱的自主呼吸。并告知患者呼吸機處于備用狀態(tài)，增加患者的安全感。脫機后及時告知患者的生命體征,復查的血氣分析結(jié)果等指標；醫(yī)務(wù)人員和家屬共同給予支持，告知因心理因素影響撤機的現(xiàn)成病例，讓成功脫機的病人現(xiàn)身說法，鼓勵患者使其增加脫機的信心，幫助成功脫機。3小結(jié)呼吸機依賴嚴重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。通過對我院3位重癥肌無力危象患者的有效護理，我們充分認識到要根據(jù)重癥肌無力危象患者的生理和心理變化特點，進行針對性的有效護理。護理人員不僅要嚴格掌握呼吸機撤機指征，早期進行呼吸訓練，加強氣道管理和營養(yǎng)支持，還要進行有效的心理干預，減輕患者的心理負擔，從而提高撤機成功率，提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻［1］李柱一.中國重癥肌無力診斷和治療指南（2015年簡版）解讀[J].中華醫(yī)學信息導報,2015,30(18).[2]楊春艷,宋宇龍,王暉.重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)后需要呼吸機支持的影響因素分析[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2017,35(8):908-911.[3]梁國鵬,王波,曾奕華,等.無創(chuàng)通氣輔助困難撤機的運用現(xiàn)狀及新進展［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012,11(5):504－510．[4]MynyD，DepuydtP，ColardynF，etal．VentilatorassociatedpneumoniainateriatycareICU:Analymsofriskfactorsforacquisitionandmortality[J］.ActaClinBelg,2005,60(3):114－121．[5]杜光,趙杰,卜書紅,陳娜,陳瑞玲,陳萬生,陳孝,陳泳伍,戴智勇,杜光,馮瑾,高杰,高申,葛衛(wèi)紅,郭瑞臣,菅凌燕,姜玲,李峰,李佳,李玉萍,劉皋林,盧曉陽,呂遷州,閔光寧,繆麗燕,沈承武,隋忠國,童榮生,王春革,王卓,武新安,徐珽,葉曉芬,尹桃,游一中,張健,張瑋,張文婷,張曉堅,趙杰,趙志剛,朱立勤,鄒東娜.霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)[J].醫(yī)藥導報,2019,38(02):135-146.[6]四川大學華西循證護理中心,中華護理學會護理管