12、高血壓的健康教育-修改

高血壓病

健康教育

一、概述高血壓病是一種常見病多發(fā)病，在各種心血管病中患病率最高，是腦卒中和冠心病的重要危險(xiǎn)因素。高血壓作為某些疾病的臨床癥狀之一，這種高血壓稱為繼發(fā)性高血壓。高血壓作為主要臨床表現(xiàn)而病因不明者，為原發(fā)性高血壓或高血壓病。臨床所見的高血壓絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。高血壓大約只有10%可查出其原因（繼發(fā)性），大多數(shù)是原發(fā)性高血壓，只能找出危險(xiǎn)因素或加重因素，因此無法徹底根治高血壓。但是，控制高血壓，除了一系列降低血壓的藥物外，還可通過改變生活方式，如減輕體重、戒煙、低鹽飲食以及體育鍛煉等方法控制血壓。高血壓病

的危險(xiǎn)行為因素高血壓源于生命最早期？！高脂高熱量飲食：也是動(dòng)脈粥樣硬化和肥胖的重要危險(xiǎn)因素鈉鹽緊張刺激高血壓源于生命最早期？！英國(guó)Barker教授等發(fā)現(xiàn)并提出冠心病等成人疾病的“胎源”假說。該假說認(rèn)為，胎兒對(duì)宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良的反應(yīng)使得其自身代謝和器官的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生“適應(yīng)性調(diào)節(jié)”，如果營(yíng)養(yǎng)不良得不到及時(shí)糾正，這種“適應(yīng)性調(diào)節(jié)”將導(dǎo)致包括血管、胰腺、肝臟和肺臟等機(jī)體組織和器官在代謝結(jié)構(gòu)上發(fā)生永久性的改變。低出生體重適應(yīng)性調(diào)節(jié)-存活重要臟器病理改變高冠心、糖尿病高危人群死亡環(huán)境、社會(huì)、生活方式的改變胎源假說從那時(shí)起，世界各地的30多項(xiàng)研究表明，在排除吸煙、飲酒、職業(yè)和體育鍛煉等因素后，宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒成年后的高血壓、冠心病等患病率仍高于出生體重正常的嬰兒。【發(fā)病機(jī)理】原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)理尚不清楚。通過大量實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察證實(shí)原發(fā)性高血壓與遺傳密切相關(guān)。父母一方患原發(fā)性高血壓其子女就有較大機(jī)率發(fā)生高血壓，而且高血壓家族兒童無論有無高血壓在鈉負(fù)荷試驗(yàn)中均較無高血壓家族史兒童血壓增高反應(yīng)明顯，提示攝入食鹽過多有利于高血壓的發(fā)生。近年來的研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者體細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，而且與遺傳密切相關(guān)，是否是原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚待證實(shí)。體重是影響兒童血壓的一項(xiàng)重要因素，高血壓患兒多肥胖，降低體重?？墒寡獕合陆怠Ｆ渌缃桓猩窠?jīng)興奮性過高、精神緊張、睡眠過少，由于產(chǎn)生過多腎上腺素及去甲腎上腺素使血壓增高，但直接引起高血壓尚缺乏肯定證據(jù)。動(dòng)脈壓的高低取決于心搏出量及總的外周血管阻力。任何因素引起心搏出量增加，如水鈉潴留后血容量增加、心肌收縮力加強(qiáng)等，或外周血管阻力增加，如神經(jīng)或內(nèi)分泌因素引起周圍動(dòng)脈收縮等，均能使血壓升高。前者使收縮壓升高，后者舒張壓增高顯著。引起高血壓的原因還有一些間接因素，包括精神神經(jīng)活動(dòng)和某些內(nèi)分泌激素等。其中最主要的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟疾患尤其腎血管性疾患使腎臟血流灌注壓降低時(shí)，或有效循環(huán)血容量降低時(shí)，或交感神經(jīng)活性增加時(shí)均刺激腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素。腎素是一種蛋白水解酶，能催化自肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原（一種α-2球蛋白）水解為血管緊張素Ｉ，血管緊張素Ｉ并無活性，當(dāng)流經(jīng)各種血管床尤其是肺循環(huán)時(shí)經(jīng)轉(zhuǎn)換酶作用被轉(zhuǎn)化為有活性的血管緊張素Ⅱ。后者具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，導(dǎo)致高血壓，同時(shí)間接地通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，使腎小管潴鈉，擴(kuò)張血容量提高血壓。緊張刺激

緊張刺激是指內(nèi)外緊張因子引起的、有明顯的主觀緊迫感覺、相應(yīng)的緊張行為表現(xiàn)和相伴隨的生理、心理變化等一系列活動(dòng)過程。緊張刺激有明顯提高腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)興奮性的作用，引起血中兒茶酚胺類激素升高、血壓上升、心跳加快、頭部和肌肉血液供應(yīng)增加、內(nèi)臟血液供應(yīng)減少，此期若強(qiáng)烈持久或反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的功能性和器質(zhì)性病理損害。鈉鹽：鹽與高血壓的關(guān)系的證據(jù)有：1）限制高血壓病人攝鈉鹽，則血壓下降，服利尿劑排鈉利水血壓也下降；2）世界上高血壓發(fā)病率最高（40%）的地區(qū)日本北部的居民每天攝鈉9克；我國(guó)攝鈉很少（6-7克）的南方地區(qū)如福州、廣州高血壓發(fā)病率不超過5%。健康人體每天只需500mg的鈉，正常情況下多余的通過腎臟排出體外。高血壓病人每天攝入鈉不應(yīng)超過2克，對(duì)無高血壓的人，攝入鈉最好不超過4克。肥胖

肥胖：研究認(rèn)為：由于肥胖人的脂肪組織大量增加，擴(kuò)充了血管床，血液循環(huán)量相對(duì)增加，在正常心率的情況下，心搏出量要增加許多，長(zhǎng)期的負(fù)擔(dān)過重，左心肥厚，血壓升高。中國(guó)人群的體重指數(shù)雖然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且近10年來人群的體重指數(shù)均值及超重率有增高趨勢(shì)。正常血壓的人發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)與體重增加成正比，超過20%理想體重組罹患高血壓危險(xiǎn)性是體重低于10%組的8倍以上，在20-30多歲時(shí)體重增加的人危險(xiǎn)性最大。對(duì)肥胖人和體重過重的人，減肥可降低他們的血壓，永久性的減重雖不能根治高血壓，但可以長(zhǎng)期控制血壓。吸煙：吸煙可在短期內(nèi)使血壓急劇升高。高血壓患者戒煙可大大降低并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)，反之高血壓患者大量吸煙，則出現(xiàn)心血管疾病或心血管疾病致死的危險(xiǎn)性增加。缺少鍛煉：有規(guī)律的體育活動(dòng)的好處不限于降低心臟病的危險(xiǎn)，經(jīng)常鍛煉可緩解精神緊張，增強(qiáng)體質(zhì)和提高心肺功能。遺傳：高血壓是一種多因素遺傳性疾病，這種病的發(fā)生既受遺傳因素的影響，又與環(huán)境因素有關(guān)。通過高血壓患者家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)父母均患高血壓者，其子女患高血壓機(jī)率達(dá)45%；相反，雙親血壓正常者，其子女患高血壓的機(jī)率僅為3%。

依從行為：患者的依從行為主要表現(xiàn)在對(duì)藥物依從性和非藥物治療建議的依從性。限鹽、減重、放松運(yùn)動(dòng)、戒煙等是人們經(jīng)常建議的非藥物治療方法，單純的非藥物治療最適用于血壓略高，沒有心血管損害的年輕人。由于藥物不能根治高血壓病，只能控制血壓，因此要求患者持之以恒地使用藥物治療，切忌忽停忽用。所以，患者配合醫(yī)生堅(jiān)持用藥、堅(jiān)持治療和觀察非常重要。其他：有研究表明，大量飲酒與高血壓有關(guān)?？诜茉兴幣c婦女血壓上升有關(guān)；大多數(shù)地區(qū)男性患高血壓多于女性；平均血壓隨年齡增長(zhǎng)而升高。我國(guó)高血壓的存在的現(xiàn)象：1．“三高”1）高患病率，1991年患病率為11.8%，全國(guó)患病人數(shù)9000萬；1998年約有病人1.1億，平均每11人或3個(gè)家庭就有1個(gè)高血壓病人；2)高致殘率，我國(guó)現(xiàn)有腦卒中病人600萬，其中75%不同程度喪失勞動(dòng)力，40%重度致殘；3）高死亡率，心腦血管病死亡占我國(guó)城市人口死因構(gòu)成的41%，北京51%。2．“三低”，高血壓病人普遍存在（三低）情況即，1）知曉率低，1991年對(duì)全國(guó)30個(gè)省市95萬人調(diào)查，城市知曉率36.3%、農(nóng)村13.7%；2）服藥率低，城市17.4%、農(nóng)村5.4%；3）控制率低，血壓控制到140/90mmHg以下者，城市4.2%、農(nóng)村0.9%、全國(guó)2.9%。這是廣大高血壓病人的最大危險(xiǎn)。3．“三個(gè)誤區(qū)”即1）不愿意服藥；2）不難受不服藥；3）不按醫(yī)囑服藥；高血壓病的健康促進(jìn)規(guī)劃高血壓病的健康促進(jìn)規(guī)劃傾向因素：知識(shí)、信念、態(tài)度、價(jià)值觀高血壓病健康促進(jìn)規(guī)劃促成因素：篩檢、服務(wù)自我保健行為：合理飲食、限鹽、依從性、體育活動(dòng)、戒煙、限酒控制血壓、血脂、體重、血糖腦卒中和冠心病死亡率下降強(qiáng)化因素：領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、親屬、朋友對(duì)病人的態(tài)度和行為（一）建立慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)（二）建立與發(fā)展社區(qū)健康服務(wù)中心（三）針對(duì)健康教育的傾向因素，普及高血壓防治知識(shí)對(duì)于中度、重度的高血壓患者應(yīng)采用藥物治療結(jié)合非藥物治療。而對(duì)輕度和臨界的高血壓患者，主要采用非藥物治療措施，即健康教育。健康教育的對(duì)象1）高血壓病人健康教育2）高危人群健康教育3）全人群（主要是健康人群，重點(diǎn)為兒童青少年、家庭主婦等）健康教育4）加強(qiáng)對(duì)目標(biāo)人群最有影響力的人群健康教育5）領(lǐng)導(dǎo)者和決策者的健康教育防治高血壓健康教育內(nèi)容（四）健康教育的促成因素高血壓病早期并無癥狀，一旦感到不適也許已經(jīng)產(chǎn)生器質(zhì)性病變，因此高血壓病的普查或篩檢極為重要。1、高血壓篩檢：（1）普查：35歲以上人群高血壓普查。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85高于正常血壓130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)（2）高危人群篩檢：高血壓的高危人群凡具有下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者均可定為危險(xiǎn)人群。1）有高血壓家族史者；2）每天食鹽量超過10克者；3）超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者，包括少年兒童；4）有吸煙史，每天吸煙20支以上超過1年者；5）經(jīng)常飲高度白酒，每天100克以上者；6）經(jīng)常接觸噪聲、情緒不穩(wěn)定者；7）連續(xù)口服避孕藥1年以上者。以前4項(xiàng)的高危人群為重點(diǎn)教育對(duì)象，其余為一般教育對(duì)象。（3）高血壓患者的自我報(bào)警征象經(jīng)常有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、健忘、失眠、煩悶、乏力、心悸等癥狀者應(yīng)及時(shí)檢查。（4）篩檢的間隔一般人群間隔2年檢查1次，高危人群每半年體檢1次，一般重點(diǎn)人群每年一次。2、高血壓的分類管理1）建立高危人群檔案；2）建立高血壓患者檔案；3）設(shè)立高血壓專科門診。對(duì)合并糖尿病的高血壓患者給予強(qiáng)化治療，嚴(yán)格控制血壓在130/85mmHg以內(nèi)，甚至＜120/80mmHg；老年患者140/90mmHg。4）對(duì)35歲以上就醫(yī)者醫(yī)生主動(dòng)提供血壓測(cè)量。

（五）健康教育的強(qiáng)化因素

1）爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)的支持：2）家庭成員3）醫(yī)務(wù)人員4）中學(xué)生的知識(shí)與技能訓(xùn)練高血壓病健康促進(jìn)規(guī)劃及其評(píng)價(jià)1．合理選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)劃目標(biāo)是指某人群（who）、經(jīng)過某段時(shí)間后(when)、哪些指標(biāo)有變化（what）、變化多少（howmuch）；評(píng)價(jià)的內(nèi)容就是衡量這一系列的計(jì)劃目標(biāo)是否達(dá)到。評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該是明確的、可以測(cè)量的、敏感的。高血壓病人的藥物依從行為受3個(gè)因素支配，每個(gè)因素都是評(píng)價(jià)指標(biāo)：1）病人及其家屬對(duì)藥物知識(shí)的掌握情況；2）對(duì)服用降壓藥的態(tài)度；3）病人能否得到現(xiàn)有保健服務(wù)設(shè)施（藥物治療）。2．選擇對(duì)照組或比較組。高血壓是一種多因多果的疾病，病程長(zhǎng)病因復(fù)雜，影響因素很多。研究健康教育干預(yù)時(shí)，研究組與對(duì)照組的基本情況應(yīng)該相同，均衡性指標(biāo)包括：1）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括年齡、性別、文化程度、收入等，這是基本內(nèi)容；2）計(jì)劃評(píng)價(jià)指標(biāo)，原有的知識(shí)水平、態(tài)度和信念，限鹽、減肥等行為的發(fā)生率，血壓、體重、血脂等一系列生理指標(biāo)；3）檢測(cè)設(shè)備、檢測(cè)人員要一致；4）研究對(duì)象如果不是在同一社區(qū)，則要考慮兩個(gè)社區(qū)的交通設(shè)施、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、衛(wèi)生保健人員素質(zhì)等情況基本一致。3、評(píng)價(jià)的內(nèi)容（1）過程評(píng)價(jià)（2）效果評(píng)價(jià)早期效果評(píng)價(jià)---知識(shí)水平中期效果評(píng)價(jià)---行為改變遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)---高血壓控制率、腦卒中和冠心病的死亡率等。計(jì)劃的評(píng)價(jià)必須建立在基線調(diào)查（規(guī)劃前的基本情況）的基礎(chǔ)上，基線調(diào)查與其后的評(píng)估調(diào)查內(nèi)容、方法必須一致。

高血壓病的治療原則

(1)將血壓控制到一個(gè)適當(dāng)?shù)乃?，消除高血壓帶來的種種不適感，保證患者的生活質(zhì)量。(2)盡量減少高血壓對(duì)心、腦、腎等重要器官的損害，并且逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的損害。事實(shí)證明，高血壓病人經(jīng)過降壓治療后，心、腦、腎并發(fā)癥明顯減少，而對(duì)已有的并發(fā)癥進(jìn)行治療，又可明顯延長(zhǎng)患者的生命。(3)在降壓治療的同時(shí)，要防治心、腦血管并發(fā)癥的其他危險(xiǎn)因素，如左心室肥厚、高脂血癥、糖尿病、高胰島素血癥、胰島素抵抗和肥胖等。(4)治療方案應(yīng)盡量簡(jiǎn)便，容易被患者接受，能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。(5)堅(jiān)持治療方法個(gè)體化的原則，要針對(duì)每個(gè)病人的具體情況，作出治療方案。無論是藥物治療，還是非藥物治療均應(yīng)如此。(6)提倡有病早治，無病早防，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與病人要密切配合。

高血壓病的治療原則大量研究表明，在病人能耐受的前提下，血壓水平越低，危險(xiǎn)亦降低得越多。FEVER研究證明聯(lián)合降壓治療使高血壓患者血壓水平降到140mmHg/90mmHg以內(nèi)時(shí)，各種心血管事件均明顯降低。因此，普通高血壓患者血壓降至<140mmHg/90mmHg；年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130mmHg/80mmHg；老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。高危的病人，降壓目標(biāo)水平及對(duì)于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要。按發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)度將高血壓患者分為以下4組：1．低危組男性年齡<55歲、女性年齡<65歲，高血壓1級(jí)、無其他危險(xiǎn)因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)<15%。2．中危組高血壓2級(jí)或1~2級(jí)同時(shí)有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約15%~20%，若患者屬高血壓1級(jí)，兼有一種危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)約15%。3．高危組高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級(jí)但無其他危險(xiǎn)因素患者同屬高危組。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約20%~30%。4．很高危組高血壓3級(jí)，同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1~3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)最高，達(dá)≥30%，應(yīng)迅速進(jìn)行最積極的治療。其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179orDBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ

≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危

按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后高血壓時(shí)的降壓應(yīng)采取以下原則：１）采用有效劑量以獲得可靠的療效而不良反應(yīng)最小，如有效但效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。２）為了有效地防止靶器官損害，要求24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、腦卒中或心臟病發(fā)作。因此，最好使用一天一次，持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。３）為使降壓效果增加但不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。一般來說，2級(jí)以上高血壓需降壓藥聯(lián)合治療。常用的降壓藥：當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有利尿藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）和鈣拮抗劑5類。類別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥（髓袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀β-受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化快速心律失常、充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速2-3度房