對(duì)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)培訓(xùn)2VIP

對(duì)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)培訓(xùn)對(duì)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)培訓(xùn)醫(yī)-療-教-育-培-訓(xùn)-護(hù)-理-教-育-宣-傳匯報(bào)人:匯報(bào)時(shí)間:二零XX零一:護(hù)理不良事件分類零一:護(hù)理不良事件分類目錄目錄零二:不良事件等級(jí)劃分零二:不良事件等級(jí)劃分零三:護(hù)理不良事件報(bào)告零三:護(hù)理不良事件報(bào)告零四:不良事件案例分析零四:不良事件案例分析護(hù)理不良事件的分類WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.第一章節(jié)護(hù)理不良事件的分類用藥錯(cuò)誤:錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥.輸液?jiǎn)栴}:化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng).預(yù)防不足:跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失.醫(yī)囑錯(cuò)誤:執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏.其他:醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件.一護(hù)理不良事件的分類護(hù)理不良事件的分類Ⅰ級(jí)事件:警告事件Ⅱ級(jí)事件:不良后果事件Ⅲ級(jí)事件:未造成后果的事件Ⅳ級(jí)事件:隱患事件護(hù)理不良事件的分類不良事件等級(jí)劃分WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.第二章節(jié)不良事件等級(jí)劃分Ⅰ級(jí)事件——發(fā)生錯(cuò)誤,造成患者死亡（包括損害程度I級(jí)）.Ⅱ級(jí)事件——發(fā)生錯(cuò)誤,且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H）.護(hù)理不良事件等級(jí)劃分Ⅲ級(jí)事件——發(fā)生錯(cuò)誤,但未造成患者傷害（包括損害程度B、C、D）Ⅳ級(jí)事件——錯(cuò)誤未發(fā)生（錯(cuò)誤隱患）（包括損害程度A級(jí)）.不良事件等級(jí)劃分?Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）

A級(jí):客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患）

?Ⅲ級(jí)事件（未造成后果的事件）B級(jí):不良事件發(fā)生但未累及患者C級(jí):不良事件累及到患者但沒有造成傷害

D級(jí):不良事件累及到患者需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)以確?；颊卟粋蛐柰ㄟ^干預(yù)阻止傷害發(fā)生?Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）E級(jí):不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要進(jìn)行治療干預(yù)

F級(jí):不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間

G級(jí):不良事件造成患者永久性傷害

H級(jí):不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要治療挽救生命?Ⅰ級(jí)事件（警告事件）

Ⅰ:不良事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡護(hù)理不良事件報(bào)告WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.第三章節(jié)護(hù)理不良事件報(bào)告一.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭(zhēng)議的預(yù)案,并不斷修改完善.二.發(fā)生護(hù)理不良事件后,當(dāng)事人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師,立即采取搶救措施,以減少和降低由于過失造成的不良后果.三.發(fā)生護(hù)理過失后,護(hù)士長(zhǎng)在二四小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào),重大過失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部（不得超過六小時(shí)）.向上級(jí)匯報(bào)后,填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”,及時(shí)提交護(hù)理部,不得隱匿或不按時(shí)上報(bào).如有隱匿,一經(jīng)查實(shí),除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外,加倍扣科室質(zhì)量分.護(hù)理不良事件上報(bào)制度護(hù)理不良事件報(bào)告四.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,并保留患者的標(biāo)本,以備鑒定之用.五.護(hù)理不良事件發(fā)生后,按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論,分析原因,吸取教訓(xùn),做好質(zhì)量改進(jìn).六.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件,提出相應(yīng)整改措施及處理意見.護(hù)理不良事件報(bào)告七.科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息.經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件,按級(jí)別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì).護(hù)理不良事件報(bào)告口頭報(bào)告:發(fā)生不良事件時(shí),知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況.書面報(bào)告:當(dāng)事人書面填寫《xxx市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件》上報(bào)護(hù)理部.網(wǎng)絡(luò)報(bào)告:登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng),填寫完成《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格,以網(wǎng)絡(luò)形式報(bào)告.報(bào)告形式護(hù)理不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告與處理流程評(píng)估:發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等.逐級(jí)上報(bào):一、報(bào)告形式:口頭、書面、網(wǎng)絡(luò).二、報(bào)告內(nèi)容:時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報(bào)告人等.三、報(bào)告時(shí)間:發(fā)生不良事件后,立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任,同時(shí)向護(hù)理部及相關(guān)部門報(bào)告,于二四h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部.采取補(bǔ)救措施:一、積極采取有效措施,降低或控制損害程度,減少或消除不良后果.護(hù)理不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告與處理流程記錄:事實(shí)經(jīng)過、原因及后果等.

討論分析填寫不良事件報(bào)告:一、不良事件發(fā)生后七日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論,查明原因,提出處理意見及防范措施.二、填寫“枝江市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告”.持續(xù)改進(jìn):一、科室組織質(zhì)控人員每月檢查整改后的效果,及時(shí)調(diào)整完善各項(xiàng)制度.二、護(hù)理部每月對(duì)上報(bào)的不良事件組織分析討論,提出整改與防范措施,記錄存檔.不良事件案例分析WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.第四章節(jié)不良事件案例分析把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上,導(dǎo)致青霉素過敏性休克,緊急處理后無好轉(zhuǎn),搶救無效死亡.應(yīng)屬于Ⅰ級(jí)事件.把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上,導(dǎo)致青霉素過敏性休克,緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療.應(yīng)屬于Ⅱ級(jí)事件.因?yàn)榻渝e(cuò)瓶,誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用導(dǎo)致聽力喪失.應(yīng)屬于Ⅱ級(jí)事件.發(fā)生在我們身邊的事不良事件案例分析給藥內(nèi)容錯(cuò)誤:一.二二床患者醫(yī)囑NS一零零ml＋奧美拉唑四零mg靜脈滴注,醫(yī)生要求立即輸入,護(hù)士認(rèn)為三二床加好的也是此藥可以先挪用,結(jié)果輸液后發(fā)現(xiàn)三二床實(shí)際配置的是NS一零零ml＋奧拉西坦四零mg,患者未訴不適.應(yīng)屬于Ⅲ級(jí)事件發(fā)生在我們身邊的事術(shù)中,巡回發(fā)現(xiàn)治療臺(tái)上有一只空氯化鉀安瓶急問誰(shuí)用的這只藥?都說沒有用.這時(shí)巡回護(hù)士一看說:這好像是我剛才放下的,原來他把氯化鉀當(dāng)成氯化鈉用來配藥了,幸好還沒有推藥,大家都嚇出了身冷汗.后來這位護(hù)士說:我是從氯化鈉的盒子里拿的藥,我們是否都應(yīng)該把好每一關(guān)因?yàn)椤拔覀兪窃诤蜕蚪坏?”Ⅳ級(jí)事件警示:抽藥前、抽藥中、抽藥后都應(yīng)仔細(xì)核對(duì)發(fā)生在我們身邊的事不良事件案例分析發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事二零xx年一月二五日一一:零零左右四四床家屬來治療室說:“鹽水掛完了,并說鈴壞了”,實(shí)習(xí)生拿了四二床黃庭順的奧美拉唑,問是黃庭順嗎,家屬含糊答應(yīng)是,接液體時(shí)家屬問什么作用?回答:“護(hù)胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答:“今天臨時(shí)加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥,液體快輸完時(shí),家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上姓名不對(duì),來詢問,發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體.不良事件案例分析實(shí)習(xí)生一、查對(duì)不到位,要求問:“您叫什么名字?”二、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡三、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥,帶教老師未做到放手不放眼,違反了帶教原則,平時(shí)有無檢查學(xué)生三查七對(duì)是否真正落到實(shí)處,沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng),帶教是否言傳身教.原因分析不良事件案例分析發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事晚班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生,醫(yī)囑二一床患者低壓灌腸,老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作.結(jié)果實(shí)習(xí)生給一六床病人進(jìn)行了一次灌腸.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào).原因分析實(shí)習(xí)生:太依賴?yán)蠋?執(zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對(duì)不知道帶教老師:讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作,未做到放手不放眼；平時(shí)有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對(duì).不良事件案例分析工作中怎樣預(yù)防不良事件的發(fā)生?嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度及操作規(guī)程,提高護(hù)士的慎獨(dú)工作作風(fēng)加強(qiáng)各種藥品管理,定時(shí)檢查各種急救藥品、物品、急救設(shè)備定期檢查科室的用電、用氧情況,做好防火、防盜宣傳各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果不良事件案例分析嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度提高護(hù)士綜合素質(zhì)學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài),合理安排作息時(shí)間,減輕緊張和焦慮,提高承受各種壓力的能力不良事件案例分析患者年齡、既往史、社會(huì)背景、自理能力、意識(shí)狀態(tài)、視力、聽力、心理狀況,對(duì)高危人群增加巡視頻率重點(diǎn)觀察:危重、大手術(shù)、新入院、老年小兒、心理障礙（煩躁、不明原因入睡困難）、潛在醫(yī)療糾紛的患者高度關(guān)注:對(duì)高危患者的觀察嚴(yán)把語(yǔ)言關(guān)口避免禍從口出,惡語(yǔ)相向說話隨便無效交流承諾絕對(duì)不良事件案例分析重視病歷記載－避免“證據(jù)死結(jié)”醫(yī)護(hù)記錄不一致、時(shí)間記錄不準(zhǔn)確、造假、病歷修改不規(guī)范、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確不良事件案例分析不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立和管理是以共同學(xué)習(xí)避免錯(cuò)誤為出發(fā)點(diǎn).通過對(duì)不良事件的討論分析,找出系統(tǒng)中的問題,并加以改進(jìn),建立正面且不斷進(jìn)步的安全文化,確保病人安全.小結(jié)教育動(dòng)態(tài)兒安童全遇到陌生人問路/壞人慣用的伎倆/如何防范危險(xiǎn)PPTChildrensecurity遇到不認(rèn)識(shí)的人?Hello!小朋友,怎么辦?!當(dāng)不認(rèn)識(shí)的人跟你說話,不要相信.應(yīng)趕快離開.到第五大街怎么走?可以帶我們?nèi)?零一小朋友,好吃的棉花糖,給你.不要吃陌生人給的任何東西,更不要跟陌生人走.零二不認(rèn)識(shí)的人給你吃的或玩具!?救命啊!他不是我爸爸,我不認(rèn)識(shí)他!如果陌生人強(qiáng)行帶你走,要大聲呼救,引起周圍人的注意.零三如果陌生人強(qiáng)行帶你走!?識(shí)別壞人的誤區(qū)不要單從穿著,年紀(jì)等方面判斷一個(gè)人是好是壞.有時(shí)候,穿著整潔的人不一定是好人,年長(zhǎng)的老人也可能會(huì)犯罪.誤區(qū)一:長(zhǎng)得和善就是好人有調(diào)查顯示,女性犯罪的比例逐漸呈上升趨勢(shì).大家千萬不要憑印象中“阿姨比叔叔文明”而對(duì)陌生的成年女性放松警惕.不要隨便接受陌生女性的食物玩具等.誤區(qū)二:壞人都是男性只要是陌生人,無論對(duì)方長(zhǎng)成什么樣,都不要跟對(duì)方走記住壞人慣用的伎倆幾乎沒有壞人將“壞”字寫在自己臉上,從表面上看,我們很難分辨出誰(shuí)是好人,誰(shuí)是壞人.因此,要預(yù)防拐騙,綁架,大家就要熟悉壞人經(jīng)常使用的小伎倆.假裝求助偽裝身份威逼利誘零一零二零三有些壞人會(huì)利用兒童的同情心來進(jìn)行誘拐活動(dòng).如果陌生人說找不到路,請(qǐng)你幫他帶路,或者他丟了東西,請(qǐng)你幫他找東西,這個(gè)時(shí)候大家要小心,不要上當(dāng).假裝求助零一有些壞人會(huì)偽裝成父母的熟人,鄰居,警察,快遞員,物業(yè)管理者等多種身份,然后編故事說帶你去見父母,去陌生的地方,或者入室檢查等.這個(gè)時(shí)候大家不要跟陌生人走或給陌生人開門.偽裝身份零二有些壞人會(huì)用玩具,食物等誘騙兒童上當(dāng),

有些壞人則會(huì)利用兒童的恐懼心理,通過威嚇的方式來拐騙兒童,如果陌生人給你食物,玩具,或者嚇唬你說你弄壞了他的東西,要帶你走,

這個(gè)時(shí)候要提高警惕.并尋求其他人的幫助.威逼利誘零三選擇合適的求助對(duì)象警察老師保安工作人員在戶外或主要都

設(shè)有臨時(shí)的警務(wù)站,如遇到困境,可以找?guī)в芯瘎?wù)標(biāo)志標(biāo)識(shí)的警務(wù)站,警車,派出所尋求幫助.如果在校園內(nèi)或校園附近遇到危險(xiǎn),可以向?qū)W校老師或校內(nèi)安保人員求助一些公共場(chǎng)合常常有安保人員巡邏,大家在遇到緊急情況時(shí)可以向保安求助在商場(chǎng),超市,游樂場(chǎng)等地方遇到意外時(shí),大家可以去服務(wù)臺(tái),室,或周圍找工作人員求助其他找熟悉或固定性強(qiáng)的人如商鋪,飯店等地方的服務(wù)員老板.一二?三五?四如何防范危險(xiǎn)和家人做好約定無論去哪里,每次外出都要向家人打招呼,告訴家人自己要去哪里,和誰(shuí)在一起,去做什么,什么時(shí)候回家.外出時(shí)零一外出活動(dòng)期間,要掌握好回家的時(shí)間