2015-11-25膀胱陰道瘺課件

1膀胱陰道瘺病例分享蔣學(xué)風(fēng)組提綱病史簡介手術(shù)過程膀胱陰道瘺相關(guān)問題討論病史簡介一般情況：李錦秀，女，45歲，住院號：373381；主訴：患者因“腹式子宮全切術(shù)后漏尿4月余”于27/10入院；病史：患者2015-06-04因子宮肌瘤在外院行腹式子宮全切術(shù)，術(shù)后第4天拔除尿管后出現(xiàn)尿頻尿急伴少許漏尿，術(shù)后2月漏尿加重，表現(xiàn)為次數(shù)增多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行美蘭試驗提示膀胱陰道瘺，建議行腹式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，病史簡介患者拒絕，術(shù)后3月再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，咨詢我院醫(yī)生后告知留置尿管1月后再行手術(shù)治療，遂于27/10擬“膀胱陰道瘺”收入我院；癥狀：持續(xù)陰道流液；體征：生命體征平穩(wěn)，腹部可見大小約10cm的縱向手術(shù)疤痕，腹軟，無壓痛、反跳痛；病史簡介?？茩z查：外陰已產(chǎn)式，陰道暢，可見液體自陰道流出，宮頸缺如，未捫及子宮，雙附件區(qū)無壓痛；實驗室檢查：尿常規(guī)：細(xì)菌12534.7/ul、潛血150RBC/ul、尿白細(xì)胞500WBC/ul、PH8.5、尿蛋白0.3g/L；血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、生化、病毒全套、甲功未見異常病史簡介特殊檢查：心電圖、胸片未見明顯異常；美蘭試驗：夾閉尿管后將美蘭稀釋液250ml注入膀胱，可見美蘭液體自陰道殘端7點鐘方向漏出；KUB：腹部見少許的結(jié)腸氣糞影，雙腎影顯示尚清，泌尿系區(qū)未見明確陽性結(jié)石影，雙側(cè)腰大肌、腹脂線影顯示清晰；IVP：靜脈注射60%的泛影葡胺40ml后，于5min、10min、15min分別攝片，雙側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管顯影良好，腎小盞杯口存在，未見擴(kuò)張及充盈缺損影，解壓后膀胱充盈良好（內(nèi)見球囊），未見梗阻或充盈缺損征象。雙腎排泄功能良好。病史簡介病史簡介第一次膀胱鏡檢查：尿道通暢，膀胱內(nèi)較多絮狀物，后壁可見局限性凹陷區(qū)，未見明顯瘺口；雙側(cè)輸尿管形態(tài)正常，噴尿正常，膀胱前壁可見腫物，大小約1cm×1cm予鉗取活檢；病理結(jié)果回報：粘膜慢性炎，局部粘膜上皮輕度增生病史簡介病史簡介第一次膀胱鏡檢查圖片2015-11-04再次行膀胱鏡檢：尿道通暢，膀胱粘膜光滑，膀胱內(nèi)未見新生物，雙側(cè)輸尿管開口清晰可見，可見其噴尿動作，在膀胱三角區(qū)，輸尿管間脊上方約2cm處，正中偏右可見一異常開口，直徑約3毫米。

初步診斷：膀胱陰道瘺診療計劃：陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)病史簡介病史簡介第二次膀胱鏡檢查圖片提綱病史簡介手術(shù)過程膀胱陰道瘺相關(guān)問題討論手術(shù)手術(shù)日期：2015-11-06術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前10天口服補(bǔ)佳樂陰道粘膜準(zhǔn)備，術(shù)前3天清潔陰道和使用腸道抗生素手術(shù)方式：陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)麻醉方法：腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)過程：①體位：膀胱截石位②常規(guī)消毒、鋪巾手術(shù)過程找到漏口1324距中心0.5cm處圓形切開向心分離3-0可吸收線縱向間斷縫合離心分離后使用3-0可吸收線第二層加固縫合手術(shù)過程5876離心性分離橫向縫合關(guān)閉陰道粘膜第三層縫合與第二層縫合呈十字，不在同一平面虛線部分為深層實線部分為表層手術(shù)過程③暴露術(shù)野，探針試探瘺管通道及方向手術(shù)過程術(shù)中第一次美蘭試驗確定瘺口的位置④竇刀在距瘺口中心約0.5cm處圓形切開陰道粘膜，以“鐮刀”或梅式剪潛行沿筋膜層向心分離。3-0可吸收線縱向縫合關(guān)閉漏孔3針+2針

，再行第2次美蘭試驗。見無蘭液溢出。仍以“鐮刀”或梅式剪沿圓形切口外緣作離心潛行分離筋膜，用3-0可吸收線作縱向筋膜層包埋加固漏處的第二層縫合4針。手術(shù)過程手術(shù)過程手術(shù)過程第一層縫合后第二次美蘭試驗第二層縫合⑤第3次美蘭試驗，確認(rèn)再無蘭液滲漏，放出所加壓注入的約350ml美蘭液。最后將已潛行離心游離的外緣陰道壁仍以3-0可吸收線，作第三層橫向間斷縫合，關(guān)閉陰道壁，以使最后一層與前兩層的縫合呈十字交叉不在同一平面上，有利于減張，有利于愈合修復(fù)生長，有利于減少瘢痕堆積。陰道填塞安爾碘紗，置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。手術(shù)過程手術(shù)過程第二層縫合后第三次美蘭試驗術(shù)后處理抗感染：先鋒美他醇+康瑞明靜滴3天改口服抗生素保持尿管通暢，放置尿管10-14天陰道取紗3天堿化尿液：口服小蘇打0.3～0.5g，每日3次防止便秘：口服杜密克患者術(shù)后第1天訴尿液順尿管漏出且持續(xù)至術(shù)后第12天拔除尿管后訴少許漏尿伴尿頻，遂行尿流動力學(xué)檢查尿動力報告最大尿流率正常（26.8ml/s），殘余尿量稍多(60ml)膀胱容量減?。?00ml），膀胱感覺稍過敏感，順應(yīng)性正常，充盈期無逼尿肌過度活動，咳嗽反射、valsava動作無漏尿排尿期逼尿肌收縮力正常，膀胱出口可疑梗阻最大尿道閉合壓稍高，功能性尿道長度正常（2.3cm）提綱病史簡介手術(shù)過程膀胱陰道瘺相關(guān)問題討論尿瘺定義：又稱泌尿生殖瘺，指生殖道與泌尿道之間形成異常通道，尿液自陰道排出，不能控制。分類：可發(fā)生在生殖道與泌尿道之間的任何部位，根據(jù)解剖位置分為：①膀胱陰道瘺（VesicovaginalFistulae,VVF）

②尿道陰道瘺③膀胱尿道陰道瘺④膀胱宮頸瘺

⑤膀胱宮頸陰道瘺⑥輸尿管陰道瘺⑦膀胱子宮瘺膀胱陰道瘺流行病學(xué)經(jīng)腹子宮切除術(shù)中，醫(yī)源性的膀胱損傷發(fā)生率為0.5%—1%子宮切除術(shù)后瘺的發(fā)生率為0.1%—0.2%陰道斷端附近偶然發(fā)生但未能發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷是主要導(dǎo)致子宮切除術(shù)后發(fā)生瘺的原因膀胱陰道瘺病因：最主要的原因（＞75%）是由婦產(chǎn)科、泌尿外科或其他盆腔手術(shù)時損傷膀胱造成發(fā)展中國家發(fā)生膀胱陰道瘺的主要原因是產(chǎn)程延遲的梗阻性分娩，來自胎兒的壓力使陰道前壁、膀胱、膀胱頸和近端尿道受壓壞死其他原因膀胱陰道瘺膀胱陰道瘺臨床表現(xiàn)：持續(xù)的陰道漏尿（最常見）子宮切除術(shù)或其他手術(shù)操作后造成的膀胱陰道瘺可在拔出尿管當(dāng)時或1—3周后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尿液經(jīng)陰道流出輔助檢查：美蘭試驗膀胱鏡檢查影像學(xué)檢查膀胱陰道瘺診斷流程圖治療治療目標(biāo)：迅速中斷尿液外漏，回復(fù)正常且完整的泌尿生殖功能。研究表明，在無進(jìn)一步其他治療方法的情況下，留置尿管充分引流3周或更長時間后仍然不閉合的瘺道是不可能治愈的，特別是那些檢查提示上皮細(xì)胞完全覆蓋的瘺道。保守治療：適用于小的、有彎曲的瘺，通常瘺口小于2mm或3mm。治療手術(shù)治療手術(shù)時機(jī)：立即手術(shù)？延遲手術(shù)？手術(shù)路徑：經(jīng)腹？經(jīng)陰道？處理瘺